Signes radiographiques d'une maladie rénale

La tactique de l'examen radiologique, c'est-à-dire le choix des méthodes radiologiques et leur séquence d'application, est élaborée en tenant compte de l'anamnèse et des données cliniques. Elle est dans une certaine mesure standardisée, car dans la plupart des cas, le médecin traite des syndromes cliniques typiques: douleurs rénales, macrohématurie, troubles de la miction, etc. Ce contexte justifie l'utilisation de schémas d'examen standardisés, présentés ci-dessous. Cependant, la responsabilité du médecin inclut une analyse approfondie des caractéristiques de l'évolution de la maladie chez un patient donné et l'adaptation nécessaire des schémas généraux.

Colique néphrétique

L'état du patient est grave. Il présente une crise de crampes douloureuses dans la région rénale, irradiant souvent vers la cavité abdominale inférieure et la région pelvienne. Ce syndrome douloureux s'accompagne souvent de nausées ou de vomissements, ainsi que d'une parésie intestinale. Des mictions fréquentes sont parfois observées. Le patient se voit prescrire des traitements thermiques et des analgésiques. Le médecin traitant, urologue ou chirurgien, détermine les indications et le moment de l'examen radiologique.

La colique néphrétique est causée par un étirement du bassinet du rein dû à une obstruction de l'écoulement urinaire, pouvant être due à un blocage ou à une compression des voies urinaires supérieures. Dans la grande majorité des cas, le blocage est dû à un calcul, mais il peut également être causé par un caillot sanguin ou du mucus. La compression de l'uretère peut être causée par une tumeur. Les méthodes de recherche utilisées dans ces cas sont présentées dans le schéma.

L'examen d'un patient souffrant de colique néphrétique doit commencer par une échographie. La colique se caractérise par une dilatation du bassinet du côté de la crise douloureuse. Un calcul est généralement localisé dans le bassinet ou l'uretère. Il est plus facile de détecter un calcul dans le bassinet. Les calculs de plus de 0,5 cm sont visualisés comme des formations échopositives aux contours nets. Une ombre acoustique est visible derrière le calcul. Les calculs de moins de 0,5 cm ne produisent pas une telle ombre et sont difficiles à distinguer du mucus ou des masses purulentes. Dans ce cas, des échographies répétées sont utiles. Le diagnostic d'un calcul urétéral est difficile. Généralement, cela n'est possible que s'il est localisé dans la partie pelvienne de l'uretère, à 4-5 cm de son embouchure.

Si les résultats de l'échographie sont incertains, une radiographie générale des reins et des voies urinaires est réalisée. La plupart des calculs rénaux sont constitués de sels inorganiques – oxalates ou phosphates – qui absorbent intensément les rayons X et produisent une ombre visible sur les images. L'analyse de la radiographie permet de déterminer le nombre de calculs, leur localisation, leur forme, leur taille et leur structure. Dans 2 à 3 % des cas, les calculs rénaux sont principalement constitués de substances protéiques – fibrine, amyloïde, cystine, xanthine, bactéries. Ils absorbent mal les radiations et ne sont pas visibles sur les radiographies.

La taille des calculs urinaires peut varier. Un gros calcul reprend parfois la forme des calices et du bassin et ressemble à du corail (pierre « corail »). Les petits calculs ont une forme ronde, polygonale, ovoïde ou irrégulière. Dans la vessie, le calcul prend progressivement une forme sphérique. Il est important de ne pas confondre les calculs urinaires avec des calculs et des pétrifications de nature différente: calculs biliaires, petits kystes calcifiés, ganglions lymphatiques abdominaux, etc. La détection de calculs veineux (phlébolites) dans le bassin est souvent sujette à caution. Il convient de noter qu'ils ont une forme sphérique régulière, une petite taille, un centre transparent et une structure concentrique nette, et qu'ils sont principalement situés dans les parties latérales inférieures du bassin.

L'étape suivante de l'examen d'un patient souffrant de colique néphrétique est l'urographie. Elle confirme la présence d'un calcul dans les voies urinaires et précise sa localisation. Parallèlement, l'urographie permet d'évaluer l'état anatomique des reins, le type de bassin, le degré d'expansion des calices, du bassin et de l'uretère.

En cas de calculs radiographiques négatifs, l'urographie révèle un défaut de remplissage des voies urinaires aux contours nets. Parfois, en cas d'insuffisance urinaire sévère, l'urographie révèle une hypertrophie rénale avec un effet néphrographique renforcé, sans contraste du bassinet et des calices rénaux – ce que l'on appelle un gros rein blanc. Une telle urographie montre que la fonction rénale est préservée. En cas de perte de fonction, l'ombre rénale n'augmente pas lors de l'urographie.

La rénographie est essentielle pour déterminer l'état fonctionnel des reins et, en particulier, évaluer leur capacité de réserve. Du côté du rein atteint, la courbe rénographique présente une ascension constante: une courbe obstructive. Plus la pente est raide, plus la fonction rénale est préservée. Afin de distinguer une uropathie obstructive d'une uropathie fonctionnelle (dilatation), le test décrit ci-dessus, associé à l'administration d'un diurétique, est utilisé en rénographie.

Lors de la planification d'une intervention chirurgicale (ablation d'une occlusion), il est conseillé de réaliser une angiographie rénale. Cette méthode permet d'étudier l'architecture des vaisseaux, ce qui est important pour la résection du rein ou la néphrotomie. Si l'artère rénale est rétrécie de plus de 50 % de son diamètre normal, la perte de la fonction rénale est généralement irréversible.

Les études de radiothérapie sont largement utilisées pour surveiller l'efficacité de diverses interventions sur les reins. Ces dernières années, une méthode permettant de broyer les calculs a été développée: la lithotritie extracorporelle par ondes de choc.

L'échographie et la radiographie permettent d'évaluer les résultats de l'intervention et d'identifier d'éventuelles complications, notamment les hématomes intrarénaux. Lors de l'ablation chirurgicale des calculs, la localisation échographique directement sur la table d'opération est utile.

L'obstruction ou la compression des voies urinaires supérieures entraîne une dilatation du bassinet du rein. Initialement, le bassinet s'agrandit (pyélectasie), puis les calices se dilatent (hydronéphrose). Une dilatation isolée d'un ou plusieurs calices est également possible. Si la cause du trouble de l'écoulement urinaire n'est pas éliminée, on observe une dilatation persistante et croissante de l'ensemble du bassinet, entraînant finalement une atrophie du parenchyme rénal. Cette affection est appelée transformation hydronéphrotique, ou hydronéphrose.

La transformation hydronéphrotique du rein est diagnostiquée par radiothérapie: échographie, urographie, scintigraphie. Les signes d'hydronéphrose sont une hypertrophie rénale, une dilatation du complexe calico-pelvien jusqu'à sa transformation en une grande cavité à surface interne lisse ou ondulée, une atrophie du parenchyme rénal, une diminution brutale ou une perte de la fonction rénale.

L'hydronéphrose est généralement causée par un calcul urétéral. Si le calcul n'est pas détecté, une angiographie est prescrite pour exclure d'autres causes, principalement une artère rénale accessoire comprimant l'uretère.

Traumatisme rénal et vésical et macrohématurie

Les lésions rénales s'accompagnent souvent de traumatismes des organes et des os adjacents. Il est donc conseillé de commencer l'examen de la victime par une fluoroscopie et une radiographie générales, qui permettront d'évaluer l'état des poumons, du diaphragme, de la colonne vertébrale, des côtes et des organes abdominaux. Les lésions rénales isolées comprennent une contusion avec formation d'un hématome sous-capsulaire, une atteinte de l'intégrité du système calici-pelvien, une rupture de la capsule rénale avec formation d'un hématome rétropéritonéal, ainsi qu'un écrasement ou une avulsion du rein.

Sur une radiographie de contrôle, un hématome sous-capsulaire du rein se manifeste par une augmentation de l'ombre de l'organe. L'échographie permet de détecter un hématome et d'évaluer sa localisation et sa taille. En cas de lésion rénale relativement mineure, l'examen principal, en plus des images de contrôle, est l'urographie intraveineuse. Elle permet tout d'abord de déterminer le degré de dysfonctionnement du rein endommagé. L'urographie permet de détecter une formation volumétrique (hématome) et la présence de fuites urinaires, signe d'une rupture du bassinet du rein.

Cependant, la méthode la plus instructive pour examiner les patients atteints de lésions rénales reste la tomodensitométrie. Elle permet d'évaluer l'état de tous les organes abdominaux et d'identifier un hématome périrénal, une rupture de la capsule rénale, une atteinte de l'intégrité du fascia et une accumulation de sang dans la cavité abdominale. Une rupture rénale avec écoulement de sang et d'urine dans le tissu périrénal entraîne la disparition de l'ombre rénale sur la radiographie standard et du contour du grand muscle lombaire du côté atteint. Les corps étrangers métalliques sont clairement visibles à la radiographie.

Si l'état des calices et du bassin ne peut être déterminé par l'échographie et la tomographie, l'urographie est alors utilisée. Si les calices et le bassin sont intacts, leurs contours sont lisses. En cas de rupture de la paroi du bassin ou du calice, on observe des accumulations de produit de contraste à l'extérieur, dans l'épaisseur du tissu rénal, ainsi qu'une déformation du complexe caliceo-pelvien. De plus, une libération faible et tardive du produit de contraste est constatée. En cas de suspicion de lésion de la jonction urétéro-pelvienne, l'association d'une tomodensitométrie et d'une urographie est particulièrement utile. Elles permettent de distinguer une rupture complète de l'uretère d'une rupture complète, auquel cas il est possible de réaliser une endoprothèse urétérale et de se limiter ainsi à un traitement conservateur.

En cas de macrohématurie et de résultats douteux de l'urographie et du scanner, une angiographie est indiquée. Elle révèle des signes directs de lésion vasculaire et d'extravasation de produit de contraste lors de leur rupture. La zone lésée peut être précisée sur le néphrogramme.

En cas de traumatisme vésical, l'examen radiographique joue un rôle primordial. Les images générales du bassin sont particulièrement importantes en cas de rupture extrapéritonéale de la vessie, car elles sont généralement associées à des fractures des os du bassin. Cependant, la cystographie, avec contraste artificiel de la vessie, est primordiale. Le produit de contraste est introduit dans la vessie par un cathéter, à raison de 350 à 400 ml. En cas de rupture intrapéritonéale, le produit de contraste s'écoule dans les canaux latéraux de la cavité abdominale et change de position lorsque le patient change de position. En cas de rupture extrapéritonéale, le produit de contraste pénètre généralement dans le tissu périvésical, où il crée des accumulations informes devant et sur les côtés de la vessie. Les traumatismes pelviens et périnéaux peuvent s'accompagner d'une rupture de l'urètre.

L'urétrographie est un moyen direct de reconnaître rapidement et de manière fiable cette lésion et de déterminer l'emplacement de la rupture. Un produit de contraste, introduit par l'orifice externe de l'urètre, atteint le site de la rupture et forme alors une fuite dans les tissus para-urétraux.

Maladies inflammatoires des reins

La pyélonéphrite est un processus inflammatoire non spécifique avec atteinte prédominante du tissu interstitiel du rein et de son système calici-pelvien. Les radiographies et l'échographie montrent une légère augmentation du volume du rein atteint.

La tomodensitométrie permet de détecter un épaississement du fascia rénal et une accumulation d'exsudat dans l'espace périrénal. La scintigraphie dynamique révèle presque toujours une diminution du taux d'excrétion du radiopharmaceutique, c'est-à-dire une diminution de la pente du déclin du troisième segment de la courbe du rénogramme. Ultérieurement, un aplatissement du pic rénographique et un étirement des premier et deuxième segments sont observés.

L'urographie est pratiquée chez les patients atteints de pyélonéphrite. Le produit de contraste est généralement excrété lentement et faiblement par le rein atteint. Initialement, on observe une déformation à peine perceptible des calices. On observe ensuite leur expansion (hydronéphrose). Une dilatation du bassinet du rein est également observée. Une taille supérieure à 2-3 cm indique une pyélectasie. Cependant, contrairement à la pyélectasie et à l'hydronéphrose, lorsque l'uretère ou le bassinet sont obstrués par un calcul, les contours des calices et du bassinet deviennent irréguliers. Le processus peut évoluer vers la pyonéphrose. À première vue, l'image urographique ressemble à celle d'une déformation hydronéphrotique du rein, mais là encore, la caractéristique distinctive réside dans l'érosion des contours des cavités qui en résultent.

La pyélonéphrite peut se compliquer du développement d'un abcès, d'un anthrax ou d'une paranéphrite. L'échographie et l'angiographie permettent d'identifier directement l'abcès ou la cavité de l'anthrax. Les contours de la cavité sont initialement irréguliers, avec des fragments de tissu nécrotique dans la lumière et une zone de tissu compacté autour. En cas de paranéphrite, un infiltrat est observé dans l'espace périrénal. Il convient de noter que la paranéphrite postérieure supérieure est en réalité un abcès sous-diaphragmatique. La fluoroscopie et la radiographie pulmonaire peuvent donc montrer une déformation et une mobilité limitée du diaphragme du côté atteint, des contours flous, l'apparition de petites atélectasies et des foyers d'infiltration à la base du poumon, ainsi que du liquide dans la cavité pleurale. Sur une radiographie générale des organes abdominaux, le contour du grand muscle lombaire disparaît.

Parmi les maladies néphrologiques, la glomérulonéphrite est la plus importante; d'autres lésions diffuses du parenchyme rénal sont moins fréquentes: nécrose corticale, périartérite nodulaire, lupus érythémateux disséminé, etc. La principale méthode d'examen de ce type de lésions est l'échographie. Elle permet de détecter les modifications de la taille des reins (augmentation ou diminution), ainsi que la dilatation et la compaction de la couche corticale. En règle générale, la lésion est bilatérale, relativement symétrique, et aucun signe d'hydronéphrose, si caractéristique de la pyélonéphrite, n'est détecté. Les autres méthodes d'examen radiologique pour les lésions rénales de ce groupe sont d'une importance limitée, à l'exception de la rénographie. Dans ce cas, il est important de prêter attention aux points suivants: la glomérulonéphrite affectant principalement les glomérules, l'examen doit être réalisé avec ^{du 99m} Tc-DTPA, sécrété par les glomérules, tandis que dans la pyélonéphrite, la préférence est donnée à l'hippurane et au ^99m Tc-MAG-3, sécrétés principalement par l'épithélium tubulaire. Chez les patients atteints de glomérulonéphrite, la courbe du rénogramme s'aplatit progressivement à mesure que la gravité des lésions rénales augmente.

La pyélonéphrite chronique, la glomérulonéphrite, l'hypertension artérielle chronique et l'athérosclérose de l'artère rénale entraînent une néphrosclérose, c'est-à-dire le remplacement du parenchyme rénal par du tissu conjonctif. Le rein diminue de taille, se rétrécit, sa surface devient irrégulière et sa fonction diminue fortement. La réduction rénale est observée sur les radiographies, les urographies et les échographies. La tomodensitométrie montre que la réduction est principalement due au parenchyme. L'examen radiologique montre une diminution du débit plasmatique rénal. Une ligne aplatie, presque horizontale, est visible sur le rénogramme. L'angiographie montre une image de diminution du débit sanguin rénal avec une réduction des petits vaisseaux artériels rénaux (image de « l'arbre brûlé »).

Ainsi, l'examen radiologique des lésions rénales diffuses se résume à une combinaison d'examens radionucléides de la fonction rénale, d'échographie ou de scanner. L'urographie et l'angiographie sont réalisées comme examens complémentaires pour clarifier l'état du complexe calico-pelvien et des vaisseaux rénaux.

Les lésions inflammatoires spécifiques incluent la tuberculose rénale. En période d'envahissement récent du rein par des granulomes tuberculeux, les méthodes de radiothérapie n'apportent pas de réel bénéfice; seul un dysfonctionnement rénal peut être mis en évidence lors de la rénographie. Plus tard, des modifications fibreuses et des cavités apparaissent dans le parenchyme rénal. À l'échographie, la caverne ressemble à un kyste rénal, mais son contenu est hétérogène et le tissu environnant est compacté. Lorsque l'inflammation se propage au système calico-pelvien, les contours des calices deviennent irréguliers. Plus tard, une déformation cicatricielle des calices et du bassin se produit. Si les modifications ne sont pas nettes à l'urographie, une pyélographie rétrograde doit être réalisée. Le produit de contraste des calices pénètre dans les cavernes situées dans le tissu rénal. Les lésions des uretères entraînent une irrégularité de leurs contours et un raccourcissement. Si le processus s'est propagé à la vessie, son image change également: on observe son asymétrie, sa réduction et un reflux du produit de contraste dans l'uretère (reflux vésico-urétéral).

Le volume et la localisation des lésions tuberculeuses rénales peuvent être mieux déterminés par TDM. L'artériographie est très utile pour planifier une intervention chirurgicale. Au stade artériel, la déformation des petites artères, leurs ruptures et leurs contours irréguliers sont détectés. Le néphrogramme montre clairement les zones non fonctionnelles. Pour se faire une idée de la nature de la vascularisation rénale, la cartographie Doppler puissance est désormais de plus en plus utilisée à la place de l'angiographie, bien que le médecin obtienne des données similaires lors de la réalisation d'une TDM avec amplification.

Hypertension artérielle néphrogénique

L'hypertension artérielle est une manifestation claire et facilement détectable de ce syndrome. Elle est persistante et ne répond pas au traitement tant que la cause n'est pas éliminée. Deux causes peuvent être à l'origine de ce syndrome. La première est une altération du flux sanguin artériel vers l'organe. Elle peut être causée par un rétrécissement de l'artère rénale dû à une dysplasie fibromusculaire, une athérosclérose, une thrombose, une plicature en cas de néphroptose ou un anévrisme. Cette forme d'hypertension néphrogénique est appelée vasorénale ou rénovasculaire. La seconde cause est une altération du flux sanguin intrarénal en cas de glomérulonéphrite ou de pyélonéphrite chronique. Cette forme de la maladie est dite parenchymateuse.

Un examen radiologique est nécessaire en cas d'hypertension artérielle élevée résistante aux traitements médicamenteux (pression diastolique supérieure à 110 mm Hg), de jeune âge et de résultats positifs aux tests pharmacologiques au captopril. Les modalités d'un examen radiologique sont présentées ci-dessous.

L'échographie duplex permet de déterminer la position et la taille des reins, d'étudier la pulsation de leurs artères et veines, et de détecter des lésions (kystes, tumeurs, cicatrices, etc.). La rénographie permet d'étudier le flux sanguin rénal et d'évaluer comparativement la fonction des glomérules et des tubules des reins droit et gauche. Il est également important de se rappeler de la possibilité d'une tumeur sécrétant de la rénine (phéochromocytome). Sa détection est réalisée par échographie, AGG et IRM.

L'artériographie rénale permet de mettre en évidence les lésions de l'artère rénale: rétrécissement, plicature, anévrisme. L'artériographie est indispensable lors de la planification d'une intervention chirurgicale, y compris radiologique. Elle est principalement réalisée par DSA. Grâce à l'accès veineux, cet examen peut être réalisé même en ambulatoire. Après les interventions thérapeutiques sur l'artère rénale (angioplastie transluminale), c'est la DSA qui est utilisée.

Ces dernières années, l'échographie du flux sanguin rénal par cartographie Doppler puissance s'est rapidement développée et est utilisée avec succès chez les patients souffrant d'hypertension vasorénale, ce qui permet dans certains cas d'éviter un examen invasif comme l'angiographie aux rayons X. L'angiographie par résonance magnétique (IRM) réalisée en plusieurs projections, notamment grâce à l'utilisation de matériaux paramagnétiques et à la reconstruction d'images tridimensionnelles, permet de déterminer avec précision le rétrécissement de l'artère rénale sur les 3 premiers centimètres à partir de son embouchure et d'évaluer le degré d'occlusion vasculaire. Cependant, il est difficile d'évaluer l'état des sections plus distales des artères à partir des résultats de l'ARM.

Tumeurs et kystes des reins, de la vessie et de la prostate

Une formation volumétrique au niveau du rein, de la vessie ou de la prostate est l'un des syndromes les plus fréquemment détectés en cas d'atteinte de ces organes. Les kystes et les tumeurs peuvent se développer de manière latente pendant une longue période, sans provoquer de symptômes cliniques prononcés. Les analyses de sang et d'urine en laboratoire revêtent une importance relative en raison de leur non-spécificité et de l'hétérogénéité des résultats. Il n'est pas surprenant que le rôle décisif dans l'identification et la détermination de la nature du processus volumétrique soit attribué aux méthodes radiologiques.

Les principales méthodes de diagnostic radiologique utilisées chez les patients suspectés de lésions occlusives sont l'échographie et la tomodensitométrie. La première est plus simple, moins coûteuse et plus accessible, tandis que la seconde est plus précise. Des données complémentaires peuvent être obtenues grâce à l'IRM, la cartographie Doppler et la scintigraphie. L'angiographie peut être utile lors de la planification d'interventions chirurgicales rénales. Elle est également utilisée comme première étape de l'examen intravasculaire lors d'une embolisation de l'artère rénale avant néphrectomie.

À l'échographie, un kyste solitaire apparaît comme une formation arrondie, écho-négative, dépourvue d'échostructures internes. Cette formation est nettement définie et présente des contours lisses. Il est rare, en cas d'hémorragie dans la cavité kystique, que des structures structurelles délicates y soient observées. Un kyste volumineux ou situé près du sinus rénal peut entraîner une déformation des calices ou du bassinet. Un kyste péripelvien ressemble parfois à un bassinet élargi, mais dans ce dernier cas, une rupture du contour est visible à la transition du bassinet à l'uretère. Un kyste de rétention et un échinocoque sont parfois indiscernables. Les échostructures internes et la calcification de la capsule fibreuse indiquent un kyste parasitaire. Le kyste se caractérise par une formation arrondie homogène et de relativement faible densité, aux contours lisses et nets. Il est possible d'établir la localisation du kyste dans le parenchyme, sous la capsule, près du bassinet. Un kyste parapelvien est situé dans le hile rénal et se développe généralement vers l'extérieur. Les kystes parasitaires ont une capsule visible. La tomodensitométrie, comme l'échographie, est utilisée pour ponctionner les kystes et les tumeurs rénales.

Les urographies révèlent principalement des symptômes indirects de kyste: déplacement, compression, déformation des cupules et du bassin, parfois amputation de la cupule. Un kyste peut provoquer une dépression semi-circulaire sur la paroi pelvienne, entraînant un allongement des cupules, qui semblent se courber autour de la tumeur. À la phase néphrographique, les tomographies linéaires peuvent révéler un kyste sous la forme d'un défaut arrondi contrastant avec le parenchyme. Les possibilités de la recherche de radionucléides dans le diagnostic de la maladie kystique sont limitées. Seuls les kystes assez volumineux, supérieurs à 2-3 cm, sont visualisés sur les scintigraphies rénales.

Les techniques d'examen initial des patients atteints de tumeurs rénales ne diffèrent pas de celles utilisées pour les kystes. Au premier stade, il est conseillé de réaliser une échographie. Sa résolution est assez élevée: un ganglion tumoral de 2 cm est détecté. Il se détache du contexte général par une formation ronde ou ovale, de forme irrégulière, dont la densité échogène n'est pas uniforme. Les contours du ganglion, selon son type de croissance, peuvent être nets ou irréguliers et flous. Les hémorragies et la nécrose provoquent des zones hypo- et anéchogènes à l'intérieur de la tumeur. Ceci est particulièrement caractéristique de la tumeur de Wilms (tumeur de nature embryonnaire chez l'enfant), caractérisée par une transformation kystique.

La suite de l'examen dépend des résultats de l'échographie. Si celle-ci ne fournit pas de données confirmant la présence d'une tumeur, un scanner est justifié. En effet, certaines petites tumeurs diffèrent peu en échogénicité du parenchyme environnant. Au scanner, une petite tumeur est visible sous forme de ganglion si sa taille est égale ou supérieure à 1,5 cm. En termes de densité, un tel ganglion est proche du parenchyme rénal; il est donc nécessaire d'analyser attentivement l'image du rein sur plusieurs coupes afin d'identifier l'hétérogénéité de son ombre dans chaque zone. Cette hétérogénéité est due à la présence de zones plus denses dans la tumeur, de foyers de nécrose et parfois de dépôts calcaires. La présence d'une tumeur est également indiquée par des signes tels qu'une déformation du contour du rein, une indentation sur le calice ou le bassinet. Dans les cas douteux, on a recours à la méthode de rehaussement, car le ganglion tumoral est alors plus clairement identifié.

Les tumeurs de grande taille sont clairement visibles en TDM, surtout lorsqu'elles sont réalisées avec la méthode améliorée. Les critères de malignité tumorale sont l'hétérogénéité de la formation pathologique, l'irrégularité de ses contours, la présence de foyers de calcification et le phénomène de rehaussement de l'ombre tumorale après administration intraveineuse d'un produit de contraste. Le sinus rénal est déformé ou indélimité: il est possible d'enregistrer la propagation de l'infiltration tumorale le long du pédicule vasculaire. L'IRM des tumeurs et des kystes rénaux produit des images similaires, mais sa résolution est légèrement supérieure, surtout avec l'utilisation d'un produit de contraste. La tomographie par résonance magnétique (IRM) montre plus clairement la transition de la tumeur vers les structures vasculaires, en particulier vers la veine cave inférieure.

Si une tumeur n'est pas détectée par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique, mais qu'il existe une légère déformation du bassinet du rein et que le patient présente une hématurie, il y a alors lieu d'utiliser une pyélographie rétrograde pour exclure une petite tumeur du bassinet du rein.

En cas de tumeurs de taille moyenne ou importante, il est judicieux de réaliser une urographie après l'échographie. Même sur une radiographie générale, on peut détecter une hypertrophie du rein et une déformation de son contour, ainsi que parfois de petits dépôts de calcium dans la tumeur. Sur l'urographie, la tumeur provoque divers symptômes: déformation et déplacement des calices et du bassin, et parfois amputation des calices, contours irréguliers du bassin ou défaut de remplissage, déviation de l'uretère. Sur une néphrotomographie, la masse tumorale produit une ombre intense aux contours irréguliers. Cette ombre peut être hétérogène en raison d'accumulations ponctuelles de produit de contraste.

Même en présence des symptômes ci-dessus, il est recommandé de poursuivre l'examen par TDM puis par ADS. Ces méthodes permettent non seulement de confirmer le diagnostic, mais aussi de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes, de détecter de petites tumeurs dans le cortex, d'évaluer l'état du rein et de la veine cave inférieure (notamment la présence d'un thrombus tumoral), d'identifier une croissance tumorale dans les tissus adjacents et des métastases dans le rein, le foie et les ganglions lymphatiques opposés. Toutes ces données sont essentielles au choix du traitement.

Les méthodes utilisant des radionucléides peuvent jouer un rôle important dans le diagnostic tumoral. Sur un scintigramme, la zone tumorale est définie comme une zone d'accumulation réduite du radiopharmaceutique.

Les tumeurs de la vessie (papillomes et cancers) sont détectées par cystoscopie avec biopsie. Cependant, deux circonstances déterminent la nécessité et l'intérêt d'un examen radiologique. La transformation maligne du papillome survient principalement en profondeur, et il n'est pas toujours possible de la confirmer par biopsie. De plus, la cystoscopie ne révèle pas de croissance tumorale dans les tissus adjacents ni de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.

Il est conseillé de débuter l'examen radiologique d'une tumeur de la vessie par une échographie ou un scanner. À l'échographie, la tumeur est clairement visible dans une vessie pleine. Sa nature, bénigne ou maligne, ne peut être déterminée que si une invasion tumorale de la paroi vésicale et du tissu périvésical est détectée. Les premiers stades de croissance tumorale sont détectés de manière convaincante par échographie endovésicale.

La tumeur est tout aussi clairement différenciée sur les tomodensitogrammes et les scanners, ces derniers étant particulièrement utiles pour détecter une tumeur du plancher vésical et du toit de la vessie. L'avantage de l'IRM réside dans sa capacité non seulement à visualiser les ganglions lymphatiques affectés par les métastases, mais aussi à les distinguer des vaisseaux sanguins du bassin, ce qui n'est pas toujours possible avec la TDM. Sur les cystogrammes, la tumeur est visible en double contraste de la vessie. Il est facile de déterminer la position, la taille, la forme et l'état de la surface tumorale. En cas de croissance infiltrante, une déformation de la paroi vésicale dans la zone tumorale est constatée.

La principale méthode d'examen radiologique de la prostate est l'échographie transrectale. La cartographie Doppler couleur permet d'obtenir des informations précieuses sur la nature de la tumeur. La TDM et l'IRM sont des méthodes d'éclaircissement importantes qui permettent d'évaluer l'étendue du processus tumoral.

L'échographie transrectale met clairement en évidence les kystes congénitaux et acquis de la prostate. L'hyperplasie nodulaire entraîne une hypertrophie et une déformation de la prostate, ainsi que l'apparition de ganglions adénomateux et d'inclusions kystiques. Une tumeur cancéreuse provoque dans la plupart des cas une hypertrophie diffuse et une modification de la structure de la prostate, avec la formation de zones hypo- et hyperéchogènes, ainsi que des modifications de la taille, de la forme et de la structure des vésicules séminales. La détection de toute diminution de l'échogénicité de la prostate est considérée comme une indication de ponction diagnostique sous contrôle échographique.

Les tumeurs malignes du rein et de la prostate sont connues pour leur tendance à métastaser vers les os du squelette. Les premières se caractérisent par des métastases ostéolytiques, tandis que le cancer de la prostate se caractérise par des métastases ostéoplasiques, principalement au niveau des côtes, de la colonne vertébrale et des os du bassin. À cet égard, pour toute lésion maligne de l'appareil urinaire et de la prostate, une scintigraphie osseuse est indiquée, parfois complétée par une radiographie de la zone osseuse suspecte.

Malformations des reins et des voies urinaires

Les anomalies du développement rénal ne se manifestent pas toujours par des symptômes cliniques spécifiques, mais il convient de les rappeler, car elles sont fréquentes et, de plus, souvent compliquées par une infection ou la formation de calculs. Les anomalies caractérisées par la palpation de formations tumorales dans l'abdomen sont particulièrement dangereuses. Il est évident qu'un médecin peut suspecter une tumeur alors qu'il n'y en a pas.

Les examens radiologiques jouent un rôle majeur dans l'identification et la détermination de la nature des anomalies rénales et urinaires. Nous indiquerons les anomalies du développement les plus fréquentes et les méthodes de détection. L'aplasie rénale est très rare, mais la responsabilité du médecin dans sa détection est extrêmement importante. Dans tous les examens radiologiques, l'image rénale est absente dans ce cas, mais la preuve directe d'une absence congénitale du rein est uniquement l'absence complète de l'artère rénale du côté de l'anomalie (et non son amputation à un niveau ou un autre).

Un peu plus souvent, des anomalies de taille sont détectées: reins gros et petits. Dans le premier cas, on observe un rein avec un double bassinet et deux groupes de calices. On observe également deux uretères, mais ils peuvent fusionner à une distance de 3 à 5 cm du rein. Parfois, deux uretères, partant d'un rein, pénètrent dans la vessie par des embouchures séparées. Une variante du doublement urétéral est sa division dans la partie distale. Il est plus difficile de reconnaître un petit rein. La détection d'un petit rein ne constitue pas encore un signe d'anomalie congénitale, c'est-à-dire d'hypoplasie, car le rein peut diminuer de taille suite à une néphrosclérose. Cependant, ces deux affections peuvent être différenciées. En cas d'hypoplasie, le rein conserve sa forme normale et ses contours lisses, et un complexe calico-pelvien de forme habituelle y est dessiné. La fonction du rein hypoplasique est réduite, mais préservée. Le deuxième rein est généralement de grande taille et fonctionne normalement.

Il existe de nombreuses variantes de dystopie rénale, c'est-à-dire des anomalies de position. Le rein peut être situé au niveau des vertèbres lombaires (dystopie lombaire), au niveau du sacrum et de l'ilion (dystopie iliaque), dans le petit bassin (dystopie pelvienne) et du côté opposé (dystopie croisée). Dans la dystopie croisée, différentes variantes de fusion rénale sont observées. Deux d'entre elles, les reins en forme de L et de S, sont représentées sur la même figure. Un rein dystopique présente un uretère court, ce qui le distingue d'un rein prolabé. De plus, il est généralement en rotation autour de l'axe vertical, son bassinet étant latéral et ses calices médiaux. Les reins dystopiques peuvent être fusionnés par leurs pôles supérieur ou, plus fréquemment, inférieur. On parle alors de rein en fer à cheval.

La polykystose rénale est également considérée comme une anomalie. Il s'agit d'une affection unique caractérisée par le développement de multiples kystes de tailles variables, non associés aux calices et au bassinet, dans les deux reins. De larges ombres rénales aux contours légèrement ondulés sont visibles sur les radiographies standard, mais l'échographie et la tomodensitométrie (TDM) offrent une image particulièrement nette. L'analyse des échographies et des tomographies permet non seulement de détecter une hypertrophie rénale, mais aussi d'obtenir une image complète du nombre, de la taille et de la localisation des kystes. À l'échographie, ils se distinguent par des formations arrondies, écho-négatives, situées dans le parenchyme et déplaçant les calices et le bassinet. À la tomographie, les kystes sont tout aussi clairement visibles sous forme de formations de faible densité, clairement délimitées, parfois avec cloisons et calcifications. Sur les scintigraphies, en cas de polykystose, on observe de gros reins présentant de multiples anomalies (foyers « froids »).

Le tableau urographique n'est pas mauvais. Les calices et les pelvis sont allongés, leurs cols sont allongés et leur fornical est en forme de flacon. Des dépressions plates et semi-circulaires peuvent apparaître sur les parois des calices et des pelvis. Les signes radiologiques de la maladie polykystique sont encore plus évidents sur les angiographies: on observe des zones arrondies avasculaires.

Un grand nombre d'anomalies vasculaires rénales s'expliquent par la complexité du développement embryonnaire des reins. Deux vaisseaux artériels équivalents ou plusieurs artères peuvent s'approcher du rein. L'artère accessoire, qui exerce une pression sur le bassinet urétéral, est d'une importance pratique, entraînant des difficultés d'écoulement urinaire et une dilatation secondaire du bassinet et des calices, pouvant aller jusqu'à la formation d'une hydronéphrose. Les urographies montrent une plicature et un rétrécissement de l'uretère à son intersection avec le vaisseau accessoire, mais l'angiographie rénale permet d'obtenir des preuves irréfutables.

Les méthodes de radiothérapie sont largement utilisées dans la sélection d’un rein donneur et dans l’évaluation de l’état du rein transplanté.