Signes endoscopiques des tumeurs gastriques bénignes

Un polype est une tumeur bénigne du tissu épithélial se développant dans la lumière d'un organe. Le terme « polype » désigne à l'origine des formations sur la muqueuse des voies nasales. La première description macroscopique d'un polype gastrique a été faite par Omatus Lusinatus en 1557. Le diagnostic de polype gastrique a été posé pour la première fois par Obraztsov, sur la base d'un examen clinique, lors d'une étude du liquide de lavage gastrique. En 1912, Khosref, opérant cette patiente, a découvert un polype. Schindler a été le premier à découvrir un polype lors d'une gastroscopie en 1923. Actuellement, les polypes gastriques incluent des modifications régénératives, inflammatoires et tumorales de la muqueuse.

Fréquence de la maladie. Les polypes gastriques sont diagnostiqués:

• 0,5 % de toutes les sections,
• 0,6 % des patients ayant subi une radiographie gastrique,
• 2,0 à 2,2 % des patients adressés pour gastroscopie.

Localisation. Section antrale: 58,5 % de tous les polypes gastriques, corps de l’estomac: 23,2 %, cardia: 2,5 %. Au niveau de l’œsophage et du duodénum, de 0,01 à 0,18 % des cas.

Les polypes peuvent être uniques ou multiples. Si plusieurs polypes se forment dans un même segment de l'organe, on parle de polypes multiples; s'ils se forment dans deux segments ou plus, on parle de polypose. Environ 50 % des polypes gastriques sont asymptomatiques.

Causes de la formation de polypes.

1. Théorie inflammatoire (Slavyansky et ses étudiants). Un polype résulte d'une inflammation continue du tractus gastro-intestinal. Lors de l'inflammation, une exsudation et une prolifération se développent. Lorsque la prolifération de l'épithélium glandulaire l'emporte sur l'épithélium tégumentaire, un polype apparaît. Le stade suivant du développement du polype est le cancer (il n'existe actuellement aucune donnée à ce sujet).
2. Théorie de l'ectopie embryonnaire (Davydovsky, 1934). La formation d'un polype résulte d'une ectopie embryonnaire. Par exemple, les polypes chez les enfants et les embryons.
3. Théorie dysrégénérative (Lozovsky, 1947). L'inflammation joue un rôle dans la formation des polypes, mais elle ne détermine pas en soi la nécessité de leur formation. La muqueuse du tube digestif possède un potentiel de croissance très élevé, compensant les lésions tissulaires liées à l'inflammation. Cependant, en cas de traumatismes fréquents, la régénération (coordination entre le processus de prolifération et le processus de stabilisation) est perturbée et un polype se forme.

Classification des polypes

Classification anatomique des polypes.

• Par forme de jambe:
  • polypes pédonculés - ont une tige et une tête clairement définies et sont caractérisés par un type principal d'apport sanguin;
  • Polypes à base large: dépourvus de pédoncule, leur base est clairement délimitée, contrairement aux tumeurs sous-muqueuses et polypoïdes. Un apport sanguin dispersé est caractéristique.
• Par forme de polype:
  • sphérique,
  • cylindrique,
  • en forme de champignon,
  • conique,
  • plat.
• Les polypes coniques et plats n'ont généralement pas de tige et ont un apport sanguin dispersé.

Classification morphologique des polypes (OMS).

• Adénomes.
  • papillaire;
  • tubulaire.
• Polypes inflammatoires (granulomes éosinophiles).
• Polypes de Peutz-Jeghers.

Adénomes. Ce sont des excroissances de l'épithélium glandulaire et du stroma. Dans les adénomes papillaires, l'épithélium glandulaire se présente sous forme de filaments séparés, tandis que dans les adénomes tubulaires, il se présente sous forme de structures ramifiées pénétrant l'ensemble du polype. Leur surface est généralement lisse et leur consistance est molle. Leur couleur dépend des modifications de la muqueuse qui recouvre le polype (généralement inflammatoires): elle peut être rougeâtre, rouge vif, tachetée (érosions avec plaque de fibrine).

Une fois capturés, les polypes se déplacent avec la muqueuse dont ils sont issus, formant un repli en forme de pseudopode. Une fois tirés et déplacés, les polypes ne changent pas de forme. Le saignement lors de la biopsie est inactif. Les adénomes peuvent être hyperplasiques en cas d'atypie (par exemple, de l'épithélium intestinal). Les polypes adénomateux sont classés comme des maladies précancéreuses.

Polypes inflammatoires (hyperplasiques). Ils représentent 70 à 90 % de tous les polypes gastriques. Ils se développent suite à une hyperplasie des structures fibreuses et lymphoïdes de la couche sous-muqueuse ou de la muqueuse. On observe une infiltration lymphoïde, histiocytaire et plasmocytaire avec un mélange d'éosinophiles. Ils sont le plus souvent localisés sur la muqueuse de l'antre ou du tiers inférieur du corps de l'estomac. Ils accompagnent souvent un ulcère duodénal (bulbe), dans lequel la fonction du pylore est altérée, ce qui entraîne un reflux biliaire. La bile provoque des modifications inflammatoires de la muqueuse gastrique et la formation d'érosions. Ils se présentent sous la forme de reliefs cylindriques arrondis sur la muqueuse, à base large et apex aplati, dans la zone d'aplatissement ou d'érosion, ou de tissu cicatriciel gris-blanc. Leur consistance est dense.

Polypes de Peutz-Jeghers. Polypes multiples, extérieurement peu différents des adénomes, mais de consistance dense. Ils possèdent un stroma musculaire lisse richement ramifié qui pénètre tout le polype. Le polype muqueux a une structure glandulaire normale. Ils sont le plus souvent situés à la limite de la section antrale avec le corps de l'estomac.

Tumeurs sous-muqueuses (non épithéliales) de l'estomac

Certaines formations tumorales peuvent ne pas être des polypes, mais des tumeurs sous-muqueuses et d'autres formations. Elles se développent à partir de tissus non épithéliaux (nerveux, musculaires, adipeux, conjonctifs), sont souvent mixtes et peuvent être bénignes ou malignes. Le diagnostic macroscopique des tumeurs sous-muqueuses est difficile en raison de la diversité des signes endoscopiques des néoplasies épithéliales, non épithéliales et inflammatoires. La fréquence d'établissement d'un diagnostic correct basé sur des données visuelles est de 48 à 55 %.

L'image endoscopique des tumeurs sous-muqueuses est déterminée par la nature de leur croissance, leur localisation dans la paroi de l'organe, leur taille, la présence de complications, la technique d'examen endoscopique, la quantité d'air injectée et le degré d'étirement des parois de l'estomac: plus l'air est injecté et plus les parois sont étirées, plus la tumeur est proéminente et distincte. La croissance tumorale peut être exo-, endophyte ou intramurale.

Dans les cas typiques, les tumeurs sous-muqueuses sont des néoplasmes de forme arrondie (d'aplatie à hémisphérique selon la profondeur) aux contours définis. Leur taille peut varier, de petite (1 à 2 cm) à importante (10 à 20 cm). Ces dernières occupent une plus grande partie de l'organe et leur révision complète est impossible.

La surface des tumeurs sous-muqueuses dépend de la nature de la muqueuse qui la recouvre. Elle peut être lisse ou plissée. À la palpation instrumentale, la muqueuse recouvrant les tumeurs volumineuses est généralement mobile; en présence de modifications inflammatoires, elle fusionne avec le tissu tumoral et reste immobile. La muqueuse des petites tumeurs sous-muqueuses est légèrement mobile.

La muqueuse au-dessus des tumeurs est généralement inchangée, mais des modifications inflammatoires (œdème, hyperémie) et destructrices (hémorragies, érosions, ulcérations) peuvent être observées. Des rétractions de la muqueuse sont souvent détectées en raison de son adhérence au tissu tumoral. La base des tumeurs sous-muqueuses est mal différenciée en raison de la présence de plis dans la muqueuse. L'injection d'air redresse les plis et la base de la tumeur est mieux définie. La palpation instrumentale permet de déterminer la consistance et la mobilité de la tumeur.

Il est très difficile de déterminer la structure morphologique (lipome, myome) et la bénignité d'une tumeur à partir de données visuelles. Des tumeurs macroscopiquement bénignes (avec une muqueuse inchangée et une base marquée) peuvent se révéler malignes et, inversement, bénignes. Cependant, certains signes permettent, lors d'un examen endoscopique, d'affirmer avec une certaine probabilité la bénignité de la tumeur:

1. Signe de la tente: la muqueuse recouvrant la tumeur peut être soulevée avec une pince à biopsie comme une tente.
2. Signe de Schindler: convergence des plis muqueux vers la tumeur sous forme de pistes.
3. Signe de l'oreiller: la surface de la tumeur peut être déprimée lorsqu'on appuie dessus avec une pince à biopsie (par exemple, avec un lipome).

Fibrome. Originaire de la couche sous-muqueuse de l'estomac. Consistance très dense. À la palpation, il glisse sous le palpateur (absence de fusion avec la muqueuse). Symptôme de la tente positive. La biopsie ne permet pas d'évaluer la nature de la tumeur sous-muqueuse.

Lipome. Il provient des couches sous-muqueuses ou sous-séreuses. Les difficultés de diagnostic différentiel surviennent principalement pour les lipomes situés dans la couche sous-muqueuse. Souple à la palpation, il ne glisse pas au contact d'un instrument. Une pression sur la tumeur avec un palpeur provoque la formation d'une empreinte. La biopsie révèle une muqueuse inchangée.

Léiomyome. Le plus souvent de forme conique. La muqueuse qui le recouvre est souvent d'un rouge intense (la tumeur est visible à travers). Sa consistance est molle. À sa surface, on peut parfois observer des stries radiales en forme de fines bandes rougeâtres – des vaisseaux (la tumeur est bien irriguée). Souvent, la tumeur se développe dans la muqueuse; une biopsie permet alors d'établir sa structure morphologique. Le saignement est actif lors de la biopsie.

Xanthome. La tumeur est constituée de lipophages. Elle est jaunâtre. Sa forme est variable, le plus souvent irrégulièrement ronde ou ovale. Elle dépasse légèrement de la surface de la muqueuse. Sa taille varie d'une petite pointe d'épingle à 0,6 à 1,0 cm. Elle saigne abondamment lors de la biopsie.

Une biopsie confirme toujours la structure morphologique. Les xanthomes de la muqueuse duodénale nécessitent une attention particulière, car ils peuvent être confondus avec un carcinoïde, qui devient beaucoup plus souvent malin.

Pancréas ectopique. Il est toujours situé dans la partie antrale, sur la paroi postérieure ou la plus grande courbure, plus près du pylore. Son aspect ressemble à celui d'un polype inflammatoire, contrairement à l'absence d'érosions ni de tissus fibreux altérés dans la zone de l'apex aplati. Une caractéristique distinctive est une ouverture au centre de l'apex, correspondant à un canal rudimentaire. Lorsque l'apex de la tumeur est capturé avec une pince à biopsie, il se déplace librement en forme de trompe; une fois relâché, il est à nouveau attiré vers l'apex de la tumeur, sans préserver la forme de la trompe.

Carcinoïde. Il s'agit d'une tumeur intermédiaire entre les tumeurs bénignes et malignes. Elle provient du tissu de la membrane basale de la muqueuse. Elle est colorée à l'argent – une tumeur argentophile du tube digestif. De forme ronde ou conique, elle possède une base large et est délimitée des tissus environnants. Sa couleur est généralement tachetée, due à l'alternance de tons blanchâtres et rougeâtres. Elle a tendance à s'éroder et à métastaser précocement. Sa nature exacte est établie par biopsie.

Hyperplasie lymphofolliculaire. Hyperplasie de l'appareil lymphoïde de la muqueuse ou de la couche sous-muqueuse. Formations arrondies sur une base large. Leur taille peut varier de 0,3 à 0,4 cm. Consistance dense. La muqueuse à l'intérieur des granulomes est infiltrée. La biopsie révèle une infiltration lymphoïde et histiocytaire avec un mélange de glandes de type intestinal. La couleur est gris-blanchâtre ou gris-jaunâtre.

Métastases de mélanome sur la muqueuse gastrique. De forme cylindrique arrondie, elles ressemblent à un polype inflammatoire, tandis que, dans la zone de l'apex aplati, la muqueuse est bleu-fumée ou brune. À la biopsie, le saignement est normal ou réduit. Une fragmentation est constatée. La consistance est dense. La nature exacte est établie sur la base d'une biopsie.

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