Signes échographiques des lésions et maladies de l'épaule

Blessures de la coiffe des rotateurs.

Comme indiqué précédemment, l'échographie est une méthode très sensible pour évaluer l'état de la coiffe des rotateurs. Elle permet notamment de détecter les lésions traumatiques, caractérisées par des différences significatives de morphologie et de gravité. Les ruptures de la coiffe des rotateurs peuvent être complètes ou partielles, longitudinales ou transversales. Les ruptures aiguës ont une configuration transversale, tandis que les ruptures chroniques sont plus généralement longitudinales et de forme ovale ou triangulaire. Les ruptures chroniques de la coiffe des rotateurs sont généralement observées chez les personnes âgées présentant des processus dégénératifs-dystrophiques prononcés au niveau de l'articulation (voir syndrome de conflit sous-jacent ci-dessous). Ces ruptures peuvent même être asymptomatiques.

Les tendons des muscles sus-épineux et infra-épineux sont le plus souvent lésés, et plus rarement le muscle sous-scapulaire. En cas de rupture du muscle sous-scapulaire, on observe généralement une luxation du tendon du chef long du biceps.

Il existe de nombreuses classifications des ruptures de la coiffe des rotateurs. La principale classification consiste à les diviser, selon l'étendue des lésions, en ruptures partielles et complètes. Les ruptures complètes sont, quant à elles, divisées en plusieurs groupes. La première classification est basée sur la plus grande distance entre les extrémités déchirées des tendons. Pour les petites déchirures, le diastasis est inférieur à 1 cm, sa longueur moyenne est de 1 à 3 cm, pour les grandes, supérieure à 3 cm, et pour les massives, supérieure à 5 cm. La classification, basée sur le degré d'atteinte des tendons des muscles composant la coiffe des rotateurs, distingue également plusieurs groupes de lésions. Le premier groupe de déchirures comprend toutes les déchirures partielles (intra-troncales, intra-articulaires, extra-articulaires) ou complètes de moins de 1 cm. Le deuxième groupe comprend les ruptures complètes du muscle supra-épineux. Le troisième groupe comprend les ruptures complètes du tendon de plusieurs muscles. Le quatrième groupe comprend les ruptures massives liées à l'arthrose.

La classification renseigne également sur la durée de la blessure. On distingue les blessures aiguës (moins de 6 semaines), les blessures subaiguës (de 6 semaines à 6 mois), les blessures chroniques (de 6 mois à un an) et les blessures anciennes (plus d'un an).

Classification des déchirures de la coiffe des rotateurs

En fonction de la date à laquelle le dommage s'est produit		Longueur de la rupture (par diastasis maximal)		Localisation anatomique
Nature de l'écart	Temps écoulé depuisla rupture	Type de pause	Largeur de l'espace	Groupes	Longueur
Épicé	Moins de 6 semaines	Petit	Moins de 1 cm	1	Partielle ou complète de moins de 1 cm
Subaiguë	De 6 semaines à 6 mois	Moyenne	1 à 3 cm	2	Ruptures complètes du muscle supra-épineux
Chronique	De 6 mois à 1 an	Grand	3-5 cm	3	Ruptures complètes des tendons de plus d'un groupe musculaire
Obsolète	Plus d'un an	Massif	Plus de 5 cm	4	Ruptures massives avec arthrose

Déchirure complète de la coiffe des rotateurs.

En cas de rupture complète du muscle supra-épineux, les coupes longitudinales et transversales révèlent une atteinte de l'intégrité de ses contours. Au niveau du site de rupture du muscle supra-épineux, une fente hypo- ou anéchogène aux contours irréguliers et flous est visible. Suite à la lésion, l'articulation de l'épaule communique directement avec la bourse sous-acromiale-sous-deltoïdienne par l'espace tendineux qui en résulte. La communication de la couche corticale de l'humérus avec la bourse sous-acromiale-sous-deltoïdienne par l'espace tendineux est le principal signe d'une rupture complète.

Le scanner permet de visualiser une augmentation du volume de la bourse sous-acromiale-sous-deltoïdienne, ainsi que la tubérosité de l'humérus au niveau du site d'insertion du muscle deltoïde. Une atrophie du muscle deltoïde se développe progressivement, se traduisant par une diminution de son épaisseur, une hétérogénéité structurelle et des irrégularités de ses contours. Une hernie du muscle deltoïde peut se former, ressemblant à une tumeur de consistance élastique, dont le volume diminue sous l'effet de la tension musculaire.

Déchirure partielle de la coiffe des rotateurs.

Lors de ces ruptures, seule une partie des fibres tendineuses de la coiffe des rotateurs est endommagée. Il existe plusieurs types de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs: intra-articulaires, extra-articulaires et intra-troncales. Leur représentation schématique est présentée sur les figures. En cas de rupture partielle du muscle supra-épineux, une petite zone hypo- ou anéchogène aux contours irréguliers et nets est définie au niveau de la coiffe. Les ruptures partielles intra-troncales sont les plus fréquentes.

Elles sont plus faciles à visualiser en projection orthogonale. Les ruptures extra-articulaires les plus rares sont celles dont la zone de rupture fait face au muscle deltoïde et communique avec la bourse sous-deltoïdienne-sous-acromiale.

Lors des ruptures intra-articulaires, la cavité de rupture est orientée vers la cavité articulaire et aucun épanchement n'est généralement observé. Un autre type de rupture est la rupture par avulsion, caractérisée par une rupture de la couche cartilagineuse ou corticale de l'humérus.

Dans ce cas, un fragment linéaire hyperéchogène entouré d'une zone hypoéchogène est visualisé. En cas de lésions répétées du muscle supra-épineux, un épanchement apparaît dans les bourses sous-deltoïdienne et sous-acromiale, au niveau de l'articulation acromio-claviculaire. Il est important de noter qu'une couche musculaire puissante peut masquer la présence d'un épanchement articulaire. La fluctuation du liquide est mieux déterminée le long du bord postérieur du muscle deltoïde ou du côté de la fosse axillaire.

Critères échographiques de rupture de la coiffe des rotateurs.

1. Absence de visualisation de la coiffe des rotateurs. On l'observe dans les déchirures importantes, lorsque la coiffe est arrachée du tubercule majeur et se rétracte sous l'apophyse acromiale. Dans ce cas, le muscle deltoïde est adjacent à la tête de l'humérus et il n'y a pas d'écho de la coiffe des rotateurs entre le muscle deltoïde et la tête.
2. Discontinuité des contours. Se produit lorsque le défaut au niveau du site de rupture de la coiffe des rotateurs est rempli de liquide. L'asymétrie est prononcée par rapport à une épaule saine.
3. Apparition de zones hyperéchogènes dans la projection de la coiffe des rotateurs. Ce signe est moins fiable que les précédents. Les zones hyperéchogènes surviennent généralement en cas de remplacement des zones de rupture par du tissu de granulation. Ce symptôme ne doit être considéré comme un signe de rupture de la coiffe des rotateurs qu'en cas d'asymétrie prononcée par rapport à l'épaule opposée.
4. La présence d'une petite bande hypoéchogène au niveau de la coiffe des rotateurs suggère une rupture du muscle supra-épineux. Ces modifications s'accompagnent souvent d'une bursite sous-acromiale et sous-deltoïdienne.

Syndrome d'impaction et lésions de la coiffe des rotateurs.

Il est important de rappeler que les ruptures de la coiffe des rotateurs chez les personnes âgées ne résultent pas de blessures, mais résultent souvent de modifications dégénératives de l'articulation et de ses éléments constitutifs. Ces modifications dégénératives peuvent entraîner une tendinite protrusive, pouvant aller jusqu'à une rupture dégénérative complète de la coiffe des rotateurs de l'épaule. Celle-ci peut s'accompagner d'une bursite, non seulement de la bourse sous-acromiale, mais aussi de la bourse sous-deltoïdienne. Ces lésions se localisent principalement à la base du tendon du muscle supra-épineux, du muscle infra-épineux et du tubercule majeur de l'humérus. Toutes ces modifications peuvent conduire au développement du syndrome d'impaction. Cette maladie se caractérise par des modifications dégénératives persistantes des tissus paracapsulaires de l'articulation de l'épaule et s'accompagne de diverses manifestations cliniques. Elle s'accompagne souvent d'un syndrome douloureux intense et de limitations plus ou moins importantes de l'amplitude de mouvement de l'articulation.

Les causes du développement du syndrome d'impaction sont: les lésions microtraumatiques de la capsule, les traumatismes de l'articulation de l'épaule compliqués par une rupture de la coiffe des rotateurs, ainsi que les maladies telles que la polyarthrite rhumatoïde et l'arthropathie diabétique.

Il existe 3 stades de la maladie, qui se succèdent généralement.

Stade 1 (gonflement et hémorragie). La douleur survient après un effort physique, la nuit étant typique. Elle survient le plus souvent à un jeune âge. À ce stade, on parle d'« arc » ou de « voûte plantaire douloureuse », lorsque la douleur apparaît à 60-120 degrés d'abduction active lors de l'abduction du bras douloureux. Cela indique une collision entre le tubercule majeur de l'humérus, le bord antéro-externe de l'acromion et le ligament coraco-acromial. Entre ces structures, au niveau de l'insertion de la coiffe des rotateurs, se produit une compression de celle-ci.

L'échographie révèle un épaississement irrégulier du tendon du supra-épineux, avec des zones de fibrose hyperéchogènes au niveau de la capsule articulaire. Dans la projection de l'apex du processus acromial de la scapula, au niveau de l'insertion du tendon du supra-épineux sur la grosse tubérosité de l'humérus, on observe un épaississement et une bursite sous-acromiale.

Stade 2 (fibrose et tendinite). Des phénomènes douloureux sont observés dans l'articulation de l'épaule, avec une absence totale de mouvements actifs. La maladie survient entre 25 et 40 ans. Des modifications dégénératives se produisent au niveau du complexe tendino-musculaire et ligamentaire de l'articulation de l'épaule. Par conséquent, la fonction stabilisatrice de l'appareil tendineux diminue.

L'échographie révèle une hétérogénéité structurelle du tendon du supra-épineux et l'apparition de multiples petites inclusions hyperéchogènes. Des contours épaissis et irréguliers du chef long du biceps brachial, avec des calcifications ponctuelles et un épanchement, sont visualisés dans la fosse intertuberculaire.

Stade 3 (déchirures de la coiffe des rotateurs). Les patients présentent une contracture douloureuse persistante accompagnée de mouvements passifs et d'une perte quasi totale de mobilité de l'articulation de l'épaule. Ce syndrome est observé chez les personnes de plus de 40 ans. Il en résulte une diminution significative du volume de la cavité articulaire de l'épaule, une rigidité et une douleur de la capsule articulaire. Une capsulite rétractile se développe dans les tissus périarticulaires et la membrane synoviale.

Ruptures du tendon du biceps.

Les ruptures du tendon du biceps surviennent lors du soulèvement d'objets lourds ou d'un redressement brusque du bras plié au niveau du coude. Le plus souvent, elles surviennent à partir de 40 ans. Les facteurs prédisposants sont des modifications dégénératives du tendon. Les principaux symptômes sont: une douleur aiguë, un craquement au moment de la blessure et une diminution de la force de flexion du bras. Une dépression se forme dans la partie supérieure de l'épaule. La partie déchirée se contracte distalement et se bombe sous la peau. Il est important de se rappeler que l'évaluation de l'état du tendon du chef long du biceps est essentielle, car elle permet de détecter une éventuelle rupture de la coiffe des rotateurs.

Ruptures partielles. En cas de rupture partielle du tendon du biceps, on observe un épanchement synovial, les fibres tendineuses sont traçables, mais une discontinuité et un effilochage sont observés au niveau du site de rupture. À la coupe transversale, le tendon hyperéchogène est entouré d'un bord hypoéchogène.

Ruptures complètes. En cas de rupture complète, le tendon du biceps n'est pas visualisé. L'échographie révèle une zone hypoéchogène de structure hétérogène aux contours irréguliers et flous au niveau du site de rupture. Une petite dépression (sillon) se forme suite à la dépression du tissu musculaire. L'examen longitudinal permet d'observer la partie déchirée du tendon et le muscle contracté. En mode de cartographie énergétique, une augmentation du flux sanguin est observée dans cette zone.

En pratique, en cas de traumatisme, on a généralement affaire à une pathologie combinée. Souvent, lors de ruptures combinées des tendons des muscles sus-épineux et sous-scapulaire, on observe une luxation et une subluxation du tendon du biceps. Dans ce cas, il est nécessaire de rechercher le point de déplacement, car le sillon intertuberculaire sera vide. Le plus souvent, le tendon du biceps est déplacé vers le muscle sous-scapulaire.

Fractures de l'humérus.

Cliniquement, il est assez difficile de différencier les lésions aiguës de la coiffe des rotateurs des lésions de la coiffe des rotateurs lors de fractures de la tête humérale. L'échographie au niveau de la zone de fracture révèle une surface osseuse irrégulière et fragmentée. Les fractures de la tête humérale sont souvent associées à des lésions de la coiffe des rotateurs. L'angiographie échographique réalisée à un stade précoce dans la zone de consolidation de la fracture montre généralement une hypervascularisation marquée. Parfois, l'échographie permet de visualiser le trajet de la fistule, ainsi que les cavités après ostéosynthèse de l'humérus par plaque métallique.

Tendinite et ténosynovite du muscle biceps.

La ténosynovite du biceps est une pathologie assez fréquente dans le syndrome d'impaction. Cependant, elle peut également être associée à une tendinite de la coiffe des rotateurs. On observe un épanchement synovial du tendon du biceps, dont les fibres tendineuses sont entièrement tracées. Sur une coupe transversale, le tendon hyperéchogène est entouré d'un bord hypoéchogène. En cas de ténosynovite chronique, la membrane synoviale est épaissie. L'angiographie échographique montre généralement une augmentation du degré de vascularisation.

Tendinites et tendinopathies de la coiffe des rotateurs.

En raison de contusions fréquentes de l'articulation de l'épaule, d'infections et de troubles métaboliques des tendons de la coiffe des rotateurs, des changements pathologiques peuvent survenir, se manifestant par une tendinite, une calcification dystrophique et une dégénérescence mucoïde.

Tendinite. La tendinite est fréquente chez les patients jeunes, généralement de moins de 30 ans. L'échographie révèle l'apparition de zones hypoéchogènes de forme irrégulière et de contours irréguliers. Le tendon est épaissi, augmenté de volume et, en règle générale, localisé. Une augmentation de l'épaisseur du tendon de 2 mm du côté atteint par rapport au côté controlatéral peut indiquer une tendinite. L'angiographie échographique peut montrer une augmentation de la vascularisation, signe d'une hyperhémie des tissus mous.

Tendinite calcifiante. La tendinite calcifiante se manifeste par une douleur intense. L'échographie révèle de nombreuses petites calcifications dans les tendons.

Dégénérescence mucoïde. La dégénérescence mucoïde semble être à l'origine de l'aspect hypoéchogène des déchirures de la coiffe des rotateurs, qui surviennent avec la progression des processus dégénératifs du tendon.

Au début, la dégénérescence mucoïde apparaît à l'échographie sous forme de petites zones ponctuelles hypoéchogènes, qui deviennent ensuite diffuses.

Il semble assez difficile de différencier la présence de processus dégénératifs dans les tendons causés par la progression de changements inflammatoires, de changements liés à l'âge ou de maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde.

Bursite sous-acromiale-sous-deltoïdienne.

La bourse sous-acromiale est la plus volumineuse de l'articulation de l'épaule. Normalement indétectable, elle augmente de volume en cas de modifications pathologiques de l'articulation. Elle est située le long du contour de la coiffe des rotateurs, sous le muscle deltoïde.

Un épanchement dans les sacs articulaires de l'épaule peut survenir: en cas de rupture de la coiffe des rotateurs, de maladies inflammatoires de l'épaule, de synovite ou de lésions métastatiques. En cas de bursite traumatique ou hémorragique, le contenu présente une échostructure hétérogène.

En cas d'hypertrophie de la membrane synoviale tapissant la bourse, on peut constater diverses excroissances et une épaisseur inégale des parois de la bourse.

En phase aiguë, l'angiographie échographique révèle une vascularisation accrue. Par la suite, des calcifications peuvent se former à l'intérieur de la bourse.

Ruptures de l'articulation acromio-claviculaire.

Les lésions de l'articulation acromio-claviculaire peuvent simuler des déchirures de la coiffe des rotateurs, car le tendon du supra-épineux passe directement sous cette articulation. Les patients ressentent une douleur aiguë en levant le bras latéralement. On distingue les ruptures complètes et incomplètes de l'articulation acromio-claviculaire. La rupture d'un ligament acromio-claviculaire entraîne une luxation incomplète de l'extrémité acromiale de la clavicule, tandis que la rupture du ligament coraco-claviculaire entraîne également une luxation complète. En cas de rupture complète, la clavicule fait saillie vers le haut et son extrémité externe est nettement palpable sous la peau. La clavicule reste immobile lorsque l'épaule bouge. En cas de luxation incomplète, la clavicule reste connectée à l'acromion et son extrémité externe est insensible. En appuyant sur la clavicule, la luxation disparaît assez facilement, mais dès que la pression cesse, elle réapparaît. Il s'agit du symptôme dit « clé », qui sert de signe fiable d'une rupture du ligament acromio-claviculaire.

À l'échographie, les ruptures de l'articulation acromio-claviculaire se manifestent par une augmentation de la distance entre la clavicule et l'acromion de la scapula, par rapport au côté controlatéral. Si la clavicule et l'acromion sont normalement au même niveau, en cas de rupture, la clavicule se déplace vers le haut, modifiant les limites des niveaux. Au niveau de la rupture, une zone hypoéchogène est visualisée: un hématome et les extrémités déchirées du ligament épaissi sont visibles. La rupture des fibres de la bourse sous-acromiale sous-jacente s'accompagne de l'apparition d'un « geyser ».

L'arthrose est une autre pathologie fréquente de cette articulation. Dans ce cas, la capsule articulaire est étirée par une synovite, ce qui entraîne l'apparition de fragments et de « souris articulaires ». Une ostéolyse peut être observée à l'extrémité distale de la clavicule. Ces modifications sont plus fréquentes chez les sportifs de contact et les haltérophiles. Très souvent, les spécialistes effectuant des échographies ne détectent pas les modifications pathologiques de cette articulation, car toute l'attention est focalisée sur l'articulation de l'épaule.

Lésions labrales antérieures.

Lors de lésions traumatiques de l'épaule, accompagnées d'une rupture de la capsule articulaire de l'articulation scapulo-humérale, on observe un syndrome de Bankart, caractérisé par une rupture du bourrelet glénoïdien antérieur. La présence d'un épanchement dans l'articulation scapulo-humérale et l'étirement de la capsule permettent de détecter une rupture du tissu cartilagineux à l'échographie, à l'aide d'un capteur convexe. Une rupture de Bankart observée à l'échographie s'accompagne d'une atteinte des contours du bourrelet glénoïdien antérieur et de l'apparition de liquide dans la cavité articulaire, provoquant un épaississement et un bombement de la capsule.

Lésions labrales postérieures.

Si la lésion affecte le bourrelet postérieur de l'articulation gléno-humérale, la présence d'une rupture du tissu cartilagineux et de fragments osseux déchirés de la tête humérale sera qualifiée de syndrome de Hill-Sachs. Par analogie avec les ruptures du bourrelet antérieur, l'échographie révèle également une atteinte de l'intégrité des contours du bourrelet postérieur, l'apparition de liquide, un bombement et un épaississement de la capsule.

Polyarthrite rhumatoïde.

Les modifications dégénératives et les ruptures tendineuses dans les maladies rhumatismales inflammatoires ne se distinguent pas échographiquement des modifications d'autres origines.

La polyarthrite rhumatoïde affecte principalement la cavité articulaire et la bourse, ainsi que la surface articulaire de l'os, sous forme d'érosions. Ces érosions se manifestent par de petites lésions osseuses, de forme irrégulière et aux bords tranchants. La bourse sous-deltoïdienne est généralement remplie de liquide. Très souvent, une atrophie musculaire est observée dans cette maladie. Les septa intermusculaires deviennent isoéchogènes et il est difficile de différencier les groupes musculaires.

Dans la phase aiguë de la maladie, une hypervascularisation des tissus mous est clairement visible, ce qui n'est généralement pas observé dans la phase de rémission.

Grâce à l'angiographie par ultrasons, il est possible d'effectuer une surveillance dynamique du traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Nous pouvons donc conclure que l’examen échographique est une méthode importante pour visualiser les changements dans l’articulation de l’épaule.

Les capacités modernes de l'échographie permettent de l'utiliser aussi bien pour le diagnostic primaire des modifications pathologiques de l'articulation que pour le suivi du traitement. La simplicité et la fiabilité des méthodes échographiques lui confèrent une priorité indéniable sur les autres méthodes instrumentales.