Sequestrectomy

La séquestrectomie est un type de nécrectomie dont l'objectif principal est l'ablation d'un séquestre, un fragment de tissu nécrosé (par exemple, un segment osseux nécrosé dans l'ostéomyélite). La séquestrectomie est réalisée après la séparation complète du séquestre du tissu normal et la formation d'une capsule séquestre. [ 1 ]

Le plus souvent, la séquestrectomie n'est pas une intervention autonome, mais un élément d'une opération plus étendue visant à éliminer le processus pathologique primaire (par exemple, dans l'ostéomyélite chronique).

Indications pour la procédure

Dans la plupart des cas, la séquestrectomie est pratiquée en cas de lésions osseuses purulentes-nécrotiques chroniques, par exemple en cas d'ostéomyélite chronique, lorsque l'on observe la formation de fistules, de séquestrations, de fausses articulations et de cavités. La chirurgie est indiquée en cas de récidives fréquentes, d'atteinte maligne de la zone affectée ou d'apparition d'autres processus pathologiques liés à la présence d'un foyer infectieux chronique. [ 2 ]

La séquestrectomie peut être indiquée à n'importe quel stade de l'ostéomyélite (aiguë ou chronique) si une destruction osseuse irréversible se produit.

D'autres indications possibles pour la chirurgie de séquestrectomie comprennent:

• Processus ulcéreux qui se développent dans le contexte d’un stade négligé d’ostéomyélite;
• Formation de fistules, de pustules, à la suite de processus infectieux internes à évolution aiguë;
• Tumeurs malignes qui se propagent au tissu osseux et entraînent la destruction osseuse;
• Dysfonctionnement des organes internes, dû à une intoxication prolongée due à une ostéomyélite.

Préparation

La séquestrectomie, comme toute autre intervention, nécessite des mesures préparatoires particulières. Un diagnostic préliminaire est réalisé, qui peut inclure:

• Consultations avec un dentiste, un ORL, un chirurgien maxillo-facial ou thoracique, un vertébrologue, un orthopédiste (selon la localisation du foyer pathologique);
• Examen radiographique de la zone affectée en 2-3 projections, et s'il y a un manque d'informations - la connexion de la résonance magnétique ou de la tomodensitométrie;
• Fistulographie avec injection de produit de contraste dans la fistule.

Si une anesthésie générale doit être utilisée pendant la séquestrectomie, une administration supplémentaire:

• Une consultation avec un thérapeute, un anesthésiste;
• Électrocardiographie;
• Analyses cliniques générales de sang et d’urine;
• Chimie sanguine, coagulogramme;
• Tests pour identifier l'agent infectieux.

D’autres procédures de diagnostic peuvent également être utilisées en fonction des indications individuelles.

La préparation préopératoire à la séquestrectomie peut inclure des mesures thérapeutiques:

• Inhibition du processus inflammatoire dans la zone du foyer pathologique (lavage antiseptique, traitement des passages fistuleux et des cavités avec des enzymes protéolytiques);
• Assainissement de la peau dans la zone du champ chirurgical proposé;
• Renforcement de l'activité immunobiologique de l'organisme;
• Normaliser la fonction des systèmes vitaux.

La chirurgie radicale est la principale condition préalable au traitement des séquestrations. Elle peut inclure une séquestrectomie et une excision de la fistule, une trépanation osseuse avec ouverture de la boîte séquestrale ostéomyélitique, l'ablation des granulations mortes et des parois suppurées des tissus sains, ainsi qu'un assainissement répété de la cavité par des antiseptiques. [ 3 ]

Technique ng mga sequestrectomies

Parmi les interventions chirurgicales possibles pour l'ostéomyélite chronique, les plus courantes sont:

• Résection osseuse;
• Ostéoperforation;
• Séquestrectomie.

La séquestrectomie pour ostéomyélite est subdivisée, à son tour, en ces variantes:

• Séquestrectomie avec ostéoperforation;
• Séquestrectomie avec greffe de caillot sanguin (proximal ou distal);
• Séquestrectomie avec greffe osseuse.

La greffe de cavité osseuse est possible avec du tissu autogène, hétérogène, homogène ou du matériel alloplastique.

Un comblement osseux de cavité est réalisé:

• Avec des obturations implantables (éponge, matériaux poreux);
• Caillots sanguins avec antibiotiques (utilisation possible sur petites cavités);
• Lambeau musculaire, muscle déchiqueté, cartilage, os ou éclats d'os.

Chez les patients atteints d'ostéomyélite chronique post-traumatique compliquée de pseudarthrose, la séquestrectomie est complétée par une résection de la fausse articulation avec repositionnement osseux supplémentaire. [ 4 ]

La chirurgie est généralement pratiquée dans le cadre d'un traitement prolongé, visant à éliminer l'inflammation purulente et à restaurer la fonction motrice altérée. La séquestrectomie est réalisée selon les principes suivants:

• Pour assurer la sortie du contenu purulent;
• Excision tissulaire, qui permet l’élimination qualitative du séquestre sans l’endommager;
• Excision des voies fistuleuses;
• Préservation du tissu osseux normal nouvellement formé pour assurer les processus de régénération osseuse.

La séquestrectomie est réalisée sous anesthésie générale ou locale. L'incision peut être pratiquée soit par le canal de la fistule, soit à un autre endroit approprié, au niveau des tissus sains. Pour préciser la localisation du séquestre et des foyers purulents-inflammatoires, on utilise les informations obtenues par radiographie et fistulographie.

Le chirurgien dissèque la peau, le tissu adipeux sous-cutané, les fascias et les muscles, puis expose la zone périostée et excise les foyers superficiels. En cas de foyers profonds, le médecin procède à une dissection et à un pelage du périoste.

Après avoir retiré tous les tissus nécrosés, le chirurgien suture la plaie et installe un cathéter pour le lavage et le drainage avec des antiseptiques et des antibactériens. La plaie est bandée et, si nécessaire, immobilisée avec un pansement en plâtre ou en plastique. Après un certain temps, si nécessaire, une greffe osseuse peut être réalisée.

La séquestrectomie pour ostéomyélite de la mâchoire est souvent réalisée en association avec une intervention radicale sur le sinus maxillaire. Lorsque le corps et la branche mandibulaire sont touchés, une séquestrectomie extra-orale est réalisée:

• Nous allons commencer par l’anesthésie par conduction;
• Les marges mandibulaires sont coupées de l’extérieur (une incision à environ 2 cm en dessous de la marge mandibulaire et une autre incision parallèle à celle-ci);
• À l’aide d’une cuillère spéciale, retirer le tissu osseux affecté;
• En cas de séquestrations importantes, elles sont séparées et éliminées progressivement, section par section;
• La cavité formée est fermée avec un biomatériau qui active la formation de nouveau tissu osseux;
• Suturer le tissu en couches;
• Traité avec des antiseptiques.

Dans certains cas, un cathéter est placé avant la suture pour laver et drainer la plaie. Si une immobilisation de la mâchoire est nécessaire, un bandage est appliqué.

Une séquestrectomie mandibulaire peut également être réalisée avec un accès intra-oral:

• Après l'anesthésie, le chirurgien décolle un lambeau muqueux-adcostal trapézoïdal de la mâchoire dans la bouche du patient;
• Le séquestre est gratté à l'aide d'une cuillère spéciale;
• Enlever les granulations;
• La cavité formée est remplie d’un biomatériau qui active la formation du tissu osseux et possède des propriétés antiseptiques et antibactériennes;
• Le tissu est suturé.

La séquestrectomie pancréatique est réalisée par laparotomie médiane supérieure, plus rarement par incision oblique gauche ou transversale. Lors de l'ouverture de la cavité abdominale et de l'épiploon, dans la zone de projection du pancréas, les zones de nécrose sont détectées, facilement séparées des tissus adjacents altérés par l'inflammation à l'aide d'un tampon-sonde stérile ou du doigt. Le risque de saignement est minime, sauf lorsque le séquestre est connecté aux vaisseaux de la rate. [ 5 ]

Aux stades avancés du processus pathologique, une capsule fibreuse dense peut être détectée: sa paroi antérieure est disséquée et des séquestrants de différentes tailles sont extraits. La cavité capsulaire est lavée avec une solution antiseptique et toutes les poches et compartiments disponibles sont drainés à l'aide d'une sonde thermoplastique et d'un système de drainage et de porolone. Pendant les 24 heures suivant la séquestrectomie, une aspiration active est réalisée, suivie d'une dialyse. Le point de drainage optimal se situe dans la région lombaire.

La séquestrectomie vertébrale consiste à retirer exclusivement le séquestre (hernie discale), ce qui est moins traumatisant; cependant, une récidive à ce niveau peut survenir chez 50 % des patients. L'intervention se déroule généralement en plusieurs étapes:

• Le séquestre lui-même est d’abord supprimé;
• Ensuite, les restes du disque intervertébral détruit sont retirés;
• Ils font de la reconstruction (chirurgie plastique).

L'option idéale consiste à réaliser une prothèse ultérieure pour remplacer le disque détruit par un nouvel implant fabriqué à partir de matériaux modernes. Cependant, dans certains cas, il est nécessaire de réaliser une spondylose (fusion des vertèbres adjacentes en un segment monolithique).

La séquestrectomie pulmonaire consiste le plus souvent à retirer le lobe (généralement le lobe inférieur) contenant le site de séquestration anormal. Une ventilation endotrachéale standard ou monopulmonaire est réalisée, selon l'âge et le poids du patient. Le patient est placé sur le dos, le côté surélevé du côté de l'intervention. L'étendue de l'intervention dépend de la variation anatomique du défaut. [ 6 ]

Séquestrectomie chez l'enfant

L'ostéomyélite chronique destructrice de l'enfant nécessite un traitement complexe. Des mesures conservatrices sont prescrites (désensibilisation, thérapie tonique, antibiothérapie, immunothérapie, vitamines et kinésithérapie). Une intervention chirurgicale (séquestrectomie) est nécessaire dans les cas suivants:

• Présence de séquestrations importantes, librement localisées, sans tendance à l’auto-résorption;
• Détection de rudiments non viables de dents permanentes;
• Risque accru de développer une amylose des organes internes.

Chez l'enfant, la séquestrectomie est pratiquée au plus tôt 8 à 12 semaines après le début du processus pathologique. Important: chez les patients atteints de poliomyélite chronique, les éléments suivants doivent être retirés:

• Toutes les dents « à l’origine du problème »;
• Dents permanentes multi-radicaux faisant partie du séquestre;
• Dents multiradicaux localisées dans la zone affectée.

Les dents permanentes mono-radiculaires avec pulpe viable sont parfois conservées: dans certains cas, elles nécessitent une trépanation et un plombage.

La nécessité d'une séquestrectomie chez l'enfant dépend en grande partie de la durée du processus pathologique. Au stade initial, le problème peut être résolu par une antibiothérapie rapide, des traitements anti-inflammatoires et physiothérapeutiques, ainsi que par l'extraction des dents affectées. Aux premiers stades, la vaccination, la physiothérapie et l'enzymothérapie sont efficaces.

Un processus de longue durée nécessite une intervention chirurgicale, qui comprend l’élimination des excroissances osseuses excédentaires, des rudiments dentaires affectés, le modelage osseux, etc.

Les déformations esthétiques et les troubles fonctionnels (par exemple, problèmes d'ouverture buccale) constituent des indications chirurgicales supplémentaires. En cas de troubles esthétiques, un modelage osseux est réalisé après l'âge de 13-14 ans ou après la fin de la croissance osseuse.

Contre-indications à la procédure

Les principales contre-indications à la séquestrectomie sont considérées comme étant:

• États décompensés, pathologies graves qui empêchent une intervention en toute sécurité (notamment infarctus du myocarde, trouble aigu de la circulation cérébrale, etc.);
• Maladies chroniques pouvant réapparaître pendant une intervention chirurgicale ou entraîner des complications;
• États d'immunodéficience au stade actif, chute brutale de l'immunité.

Les contre-indications relatives à la séquestrectomie peuvent inclure:

• Asthme bronchique, fonction respiratoire insuffisante;
• Troubles du rythme cardiaque, hypertension, varices;
• Hépatite aiguë, cirrhose du foie;
• Anémie prononcée, troubles de la coagulation sanguine, leucémie;
• Diabète;
• Degré élevé d'obésité.

Conséquences après la procédure

Les conséquences possibles sont principalement liées au processus ostéomyélitique chronique dans le corps:

• Cicatrices, contractures musculaires;
• Courbure, raccourcissement des membres;
• Propagation des lésions ostéomyélitiques aux sections épiphysaires métaphysaires des os tubulaires longs, jusqu'aux articulations les plus proches avec développement d'un processus inflammatoire réactif et destruction des segments osseux articulaires;
• Ankylose, destruction de la surface articulaire;
• Développement de processus purulents-nécrotiques, fractures osseuses pathologiques.

L'ostéomyélite fait partie d'un groupe de maladies qui sont dangereuses non seulement en période de rechute: elles peuvent entraîner le développement d'effets indésirables même après le traitement.

Complications possibles après la procédure de séquestrectomie:

• Suppuration postopératoire de la plaie;
• Saignement;
• Divergence de suture.

Les processus purulents-inflammatoires dans la zone de la chirurgie de séquestrectomie peuvent être associés à une élimination incomplète des tissus nécrosés, à une violation des règles d'asepsie lors de la suture, à une mauvaise gestion de la période postopératoire (dommages accidentels aux sutures, stress physique, soins inappropriés des plaies, etc.), à la présence d'autres problèmes dans le corps (obésité, diabète sucré).

Si la mâchoire n'est pas séquestrée à temps, l'infection peut se propager au visage et au cou. Dans ce cas, une méningite, des lésions orbitaires et une généralisation de l'infection avec septicémie peuvent se développer.

Soins après la procédure

L'objectif principal des mesures de rééducation après une séquestrectomie est d'accélérer la guérison et de prévenir l'apparition de complications (notamment contractures, processus inflammatoires et atrophie musculaire). La rééducation doit se dérouler sous la supervision du médecin traitant.

Immédiatement après l'intervention, la période de récupération précoce commence. Elle dure généralement trois jours (jusqu'au retrait du drainage postopératoire).

Les médicaments suivants peuvent être utilisés pendant cette période:

• Analgésiques;
• Agents antibactériens;
• Médicaments toniques généraux.

Si nécessaire, des sous-vêtements de compression, des bandages élastiques, des attelles ou des orthèses peuvent être recommandés. Durant la première période, il est important de contrôler l'activité motrice et, s'il s'agit d'un membre, de le maintenir en position surélevée. Les contraintes exercées sur les os et les articulations touchés doivent être réduites au minimum.

En début de convalescence, des séries d'exercices simples sont obligatoirement prescrites, que le patient effectue en décubitus dorsal ou semi-assis. Les exercices sont choisis par le médecin. En cas de douleur intense, de rougeur ou de gonflement pendant l'effort, il est nécessaire d'interrompre la LFK et de consulter un médecin.

La phase initiale de cicatrisation prend parfois 5 à 7 jours. 2 à 3 jours après la séquestrectomie, vous commencez à rajouter des charges sous la supervision d'un spécialiste. Si nécessaire, des séances de drainage spécial sont prescrites.

Important: Après une séquestrectomie, la plaie doit être soigneusement entretenue, maintenue sèche et stérile. Si le patient pratique des interventions à l'eau, il doit utiliser un équipement de protection pour empêcher l'humidité de pénétrer dans la plaie.

Les sutures sont généralement retirées entre le 7e et le 8e jour après la séquestrectomie. Les plâtres sont retirés le quatrième jour.

Une attention particulière est également portée à l'alimentation. Il est recommandé d'enrichir son alimentation en protéines, en acides gras oméga-3 et en soufre. Le menu doit inclure des fruits de mer (poisson, algues), du miel, des œufs, des produits laitiers et du lait fermenté, des fruits secs, du froid et des gelées. Une telle alimentation améliorera l'état musculaire et accélérera la récupération générale.

Témoignages

La séquestrectomie est une option thérapeutique assez radicale. Elle est efficace lorsqu'il est nécessaire d'éliminer des cavités ostéomyélitiques, des séquestrations et des granulations. Les avis sur l'opération sont généralement positifs, surtout si elle a été réalisée pour des récidives fréquentes de la maladie, des douleurs intenses, une intoxication ou un dysfonctionnement des articulations touchées.

Pour améliorer le pronostic après la sortie de l’hôpital, des règles simples doivent être suivies:

• Évitez les procédures d’eau contrastées et les changements brusques de température;
• Maintenir la peau sèche dans la zone de la plaie postopératoire;
• En cas de gonflement, de bosses au niveau de la suture, d'écoulement, de fièvre, il est important de consulter immédiatement un médecin.

Dans certains cas, la séquestrectomie radicale est impossible (par exemple, en raison de la localisation du processus pathologique), de sorte que les microfoyers infectieux restants peuvent provoquer une réapparition de la séquestration. Dans ce cas, une antibiothérapie intensive est mise en place et, si nécessaire, une seconde intervention est pratiquée.

Littérature utilisée

Timofeev AA Manuel de chirurgie maxillo-faciale et de dentisterie chirurgicale, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FONDAMENTAUX DE LA CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE. Maladies purulentes-inflammatoires. Vol. 2, 2011