La scoliose comme facteur de développement du mal de dos

Parmi les déformations structurelles de la colonne vertébrale, la plus fréquente est la scoliose idiopathique (c'est-à-dire une scoliose d'étiologie incertaine), dont la prévalence dans la population atteint 15,3 %. La présence fréquente de manifestations dysraphiques chez les patients atteints de scoliose idiopathique a permis à E.A. Abalmasova de distinguer la scoliose dysplasique dans ce groupe. Parallèlement, les manifestations cliniques, la nature de l'évolution et les principes pronostiques des déformations idiopathiques et dysplasiques sont souvent du même type.

Dans la littérature étrangère, le terme « scoliose dysplasique » est pratiquement absent. À l'étranger, le principe directeur de classification de la scoliose idiopathique repose actuellement sur la classification des déformations selon l'âge, proposée par JIP James (1954):

• Scoliose chez les jeunes enfants: se développe dans les 2 premières années de vie, est plus souvent observée chez les garçons, est plus souvent gauche, avec des arcs longs et doux, et régresse dans la plupart des cas.
• Scoliose juvénile: se développe entre la 3ème année de vie et le début de la puberté, est plus souvent observée chez les filles, est plus souvent droite et progressive.
• Scoliose de l'adolescent: le développement débute avec la puberté et se poursuit jusqu'à la fin de la croissance osseuse. Dans la grande majorité des cas (jusqu'à 85 %), elle est observée chez les filles, et sa progression est déterminée par la puissance de la croissance osseuse.
• Scoliose chez l'adulte: se développe après la fin de la croissance osseuse.

En étudiant l'évolution clinique de la scoliose idiopathique chez près de 25 000 adolescents, King J.H. Moe, D.S. Bradford et R.B. Winter (1983) ont identifié cinq variantes typiques de déformation. Cette classification est devenue par la suite la classification de King (du nom du premier auteur). Malheureusement, cette classification n'a été publiée dans la littérature russe qu'en 1998.

Classification de la scoliose idiopathique chez les adolescents selon King

Type de déformation	Caractéristique de la déformation
Piste	Scoliose en S: thoracique droite, Courbure lombaire gauche; Les deux arches sont structurelles, la lombaire est plus rigide; L'ampleur de la courbure lombaire dépasse La taille de l'arc thoracique; La déformation est généralement compensée.
Type II	Scoliose en S: courbure thoracique droite, courbure lombaire gauche; les deux courbures sont structurelles; l'ampleur de la courbure thoracique dépasse l'ampleur de la courbure lombaire; la courbure lombaire est plus mobile; la déformation est généralement compensée
Type III	Scoliose thoracique droite en forme de C (généralement T4 à T12-L1); La courbure lombaire est absente ou minime; La décompensation est mineure ou absente
Type IV	Courbure thoracolombaire droite longue en forme de C (vertèbre la plus basse - L3 ou L4); décompensation importante
Type V	Double arcade thoracique en forme de S: arcade supérieure gauche (T1-T5), inférieure droite; les deux arcades sont structurelles, l'arcade supérieure est plus rigide

Il est important de souligner que les déformations présentées dans cette classification sont classées dans la littérature étrangère comme des scolioses idiopathiques « typiques » de l'adolescent. Cette classification est également particulièrement utile car la déformation de type II selon King est actuellement utilisée comme modèle de base pour déterminer les stratégies d'application des structures de soutien de l'instrumentation CD.

L'utilisation du terme « scoliose typique de l'adolescent » a conduit à l'introduction du concept de déformations atypiques. Nous n'avons trouvé aucune description de scoliose atypique dans la littérature russe; nous y accordons donc une attention particulière:

• scoliose gauche de la région thoracique moyenne et inférieure,
• scoliose thoracique avec arcs courts à 3-4 segments,
• scoliose non accompagnée de torsion vertébrale.

La présence de signes d'atypicité, quelle que soit l'ampleur de la déformation, justifie un examen clinique et radiologique approfondi. Selon RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992), dans près de 40 % des cas de déformations atypiques, une pathologie assez rare du rachis ou de la moelle épinière est détectée: tumeurs, syringomyélie, neurofibromatose, syndrome d'Arnold-Chiari, divers types de fixation médullaire. Parallèlement, dans la scoliose idiopathique typique, divers types de myélopathies et de myélodysplasies n'ont été détectés par les auteurs que dans 3 à 5 % des cas. Ces données expliquent la nécessité d'une IRM précoce du rachis et de la moelle épinière en cas de scoliose atypique chez l'adolescent.

Détermination de la probabilité de progression des déformations scoliotiques. L'un des points clés du choix du traitement de la scoliose est la prédiction de la progression probable de la déformation. Cet indicateur dépend de nombreux facteurs, notamment la taille de l'arc scoliotique, l'âge de l'enfant au moment de la détection initiale de la déformation, le degré de maturité du squelette, etc.

Probabilité de progression de la scoliose chez les adolescents (données récapitulatives).

Auteur	Année	Nombre d'observations	Taille de l'arc scoliotique	Probabilité de progression
Brooks	1975	134	Non spécifié	5,2%
Rogala	1978	603	Non spécifié	6,8%
Clarisse	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%

Il est à noter que les déformations qui ont atteint 45-50° progressent plus intensément pendant la période de croissance, mais peuvent également augmenter chez les patients qui ont terminé leur croissance.

Les caractéristiques radiologiques de la scoliose idiopathique progressive et non progressive ont été étudiées par MN Mehta (1972) et sont, par conséquent, appelées les premier et deuxième signes de MN Mehta:

Le premier signe de MN Mehta reflète la probabilité de progression de la déformation scoliotique en fonction de la valeur de l'angle costo-vertébral, si la différence des valeurs des angles costo-vertébraux a et b, mesurées au niveau de la vertèbre apicale sur le côté convexe et concave de l'arc scoliotique, ne dépasse pas 20°, la probabilité de progression de la déformation est de 15-20%; si cette différence dépasse 20°, une progression de la déformation est notée dans 80% des cas;

Le deuxième signe de MN Mehta détermine la probabilité de progression de la déformation scoliotique en fonction du rapport de projection de la tête de la côte et du corps de la vertèbre apicale sur le côté convexe de l'arc. L'auteur distingue deux phases du signe:

• phase 1 - les têtes des côtes sont projetées latéralement par rapport au corps de la vertèbre apicale: la probabilité de progression est faible;
• Phase 2 - la tête de la côte du côté convexe de la déformation scoliotique se superpose au corps de la vertèbre apicale: la probabilité de progression est élevée.

Le deuxième signe de MHMehta caractérise en fait la gravité des changements de torsion dans les vertèbres apicales.

Des études ultérieures, y compris la nôtre, ont établi que la présence de degrés II-IV de torsion, mesurés à l'aide de la méthode du pédicule, a un pronostic défavorable en ce qui concerne la progression des courbes scoliotiques chez les adolescents qui n'ont pas encore terminé leur croissance.

Certains signes pronostiques connus de la progression de la scoliose présentent actuellement un intérêt historique, car ils n'ont pas trouvé d'application pratique généralisée ou ne sont pas suffisamment fiables pour prédire l'évolution de la déformation. L'un d'eux est la définition de la zone de stabilité de Harrington, située entre deux perpendiculaires rétablies par les racines des arcs vertébraux L5 jusqu'à la ligne reliant les ailes des os iliaques. Si la majeure partie de la vertèbre apicale de l'arc lombaire se situe à l'intérieur de cette zone, la déformation est considérée comme stable; si elle est en dehors, elle est progressive. Le concept de « zone de stabilité » a également été utilisé par l'auteur pour déterminer la longueur de la zone de spondylodèse postérieure et les arcs vertébraux de soutien qui, lors de la mise en place d'un distracteur, doivent se trouver à l'intérieur de la zone de stabilité.

D'un intérêt historique est également le signe de progression de la scoliose décrit par II Kon, mais qui n'a pas reçu de confirmation statistique.

En conclusion de la section consacrée à la prédiction des déformations scoliotiques, il convient de noter que la confirmation radiographique de la croissance de l'arc scoliotique constitue une preuve absolument objective de la progression de la déformation rachidienne. Lorsque cela est possible, nous considérons qu'il est nécessaire de prédire l'évolution possible de la déformation avec une certaine fiabilité dès l'examen initial et d'en informer le patient et ses parents. La fréquence (multiplicité) des examens et des radiographies de contrôle est particulièrement importante dans l'observation dynamique d'un patient présentant une déformation scoliotique.

En cas de déformations vertébrales pronostiques favorables, le patient doit être examiné par un orthopédiste ou un vertébrologue tous les 6 mois, et une radiographie doit être réalisée une fois par an. Si le risque de progression de la scoliose est suffisamment élevé, ou si les parents ou le patient lui-même constatent subjectivement une aggravation de la déformation, un examen spécialisé et une radiographie doivent être réalisés tous les 4 à 6 mois.

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