Sarcoïdose pulmonaire - Causes et pathogénie

Causes de la sarcoïdose pulmonaire

Les causes de la sarcoïdose sont inconnues. Pendant longtemps, on a cru que la sarcoïdose était une forme spécifique de tuberculose et, par conséquent, causée par Mycobacterium tuberculosis. Cependant, ce point de vue est aujourd'hui impopulaire et n'est défendu que par des chercheurs isolés. Trois facteurs importants contredisent le caractère tuberculeux de la sarcoïdose: des réactions tuberculiniques négatives chez la plupart des patients atteints de sarcoïdose, l'absence d'effet du traitement antituberculeux et la grande efficacité des glucocorticoïdes.

Cependant, il est possible que dans certains cas, la sarcoïdose soit causée par des mycobactéries inhabituelles et altérées, comme en témoignent la similitude entre le sarcoïde et le granulome tuberculeux, ainsi que la détection de très petites formes de mycobactéries chez de nombreux patients atteints de sarcoïdose.

Actuellement, le rôle des facteurs étiologiques possibles suivants de la sarcoïdose est envisagé: yersiniose, infections virales et bactériennes, champignons, invasion parasitaire, pollen de pin, béryllium, zirconium et certains médicaments (sulfonamides, cytostatiques).

L'hypothèse la plus fréquente concerne la genèse polyétiologique de la maladie. Une prédisposition congénitale à la sarcoïdose n'est pas exclue (des formes familiales de sarcoïdose ont été décrites, ainsi qu'une détection plus fréquente des antigènes HLA-A1, B8 et B13 chez les patients atteints de sarcoïdose par rapport à la population générale).

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Pathogénèse de la sarcoïdose pulmonaire

Actuellement, la sarcoïdose est considérée comme une maladie immunitaire primaire qui survient en réponse à un facteur étiologique inconnu et se caractérise par le développement d’une alvéolite, la formation de granulomes qui peuvent se fibroser ou se résorber.

Dans une certaine mesure, la pathogenèse de la sarcoïdose est similaire à la pathogenèse de l’alvéolite fibrosante idiopathique.

Sous l'influence du facteur étiologique, la maladie se développe au stade initial: accumulation de macrophages alvéolaires et de cellules immunocompétentes dans les alvéoles et le tissu interstitiel des poumons. Les macrophages alvéolaires jouent un rôle essentiel. Leur activité fonctionnelle augmente fortement. Ils surproduisent un certain nombre de substances biologiquement actives:

• interleukine-1 (stimule les lymphocytes T et les attire vers le site de l'inflammation, c'est-à-dire le tissu interstitiel des poumons et des alvéoles);
• activateur du plasminogène;
• fibronectine (favorise l’augmentation du nombre de fibroblastes et améliore leur activité biologique);
• médiateurs qui stimulent l’activité des monocytes, des lymphoblastes, des fibroblastes, des lymphocytes B (pour plus de détails, voir « Alvéolite fibrosante idiopathique »).

Suite à l'activation des macrophages alvéolaires, les lymphocytes, les fibroblastes et les monocytes s'accumulent, et les lymphocytes T sont fortement activés. Les lymphocytes T activés sécrètent de l'interleukine-2, sous l'influence de laquelle les lymphocytes T effecteurs sont activés et produisent un certain nombre de lymphokines. Parallèlement, les lymphocytes T, comme les macrophages alvéolaires, produisent un certain nombre de substances qui stimulent la prolifération des fibroblastes et, par conséquent, le développement de la fibrose.

Suite au développement des relations cellulaires susmentionnées, le premier stade morphologique de la maladie se développe: l’infiltration lymphoïde-macrophagique de l’organe affecté (dans le tissu pulmonaire, on parle d’alvéolite). Ensuite, sous l’influence de médiateurs produits par les lymphocytes T activés et les macrophages, des granulomes épithélioïdes apparaissent. Ils peuvent se former dans divers organes: ganglions lymphatiques, foie, rate, glandes salivaires, yeux, cœur, peau, muscles, os, intestins, système nerveux central et périphérique, poumons. Les granulomes sont le plus souvent localisés dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques et les poumons.

Les granulomes ont la structure suivante. La partie centrale du granulome est constituée de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multinucléées de Pirogov-Langenghans. Elles peuvent se former à partir de monocytes et de macrophages sous l'influence de lymphocytes activés. Lymphocytes, macrophages, plasmocytes et fibroblastes sont situés à la périphérie du granulome.

Les granulomes de la sarcoïdose sont similaires aux granulomes tuberculeux, mais contrairement à ces derniers, ils ne sont pas caractérisés par une nécrose caséeuse; cependant, dans certains granulomes sarcoïdes, des signes de nécrose fibrinoïde peuvent être observés.

Les granulomes produisent un certain nombre de substances biologiquement actives. En 1975, Liebermann a établi que les granulomes atteints de sarcoïdose produisent de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). Cette enzyme est produite par l'endothélium des vaisseaux pulmonaires, ainsi que par les macrophages alvéolaires et les cellules épithélioïdes du granulome sarcoïde. Il a été établi qu'un taux élevé d'ECA est corrélé à une forte activité du processus pathologique dans la sarcoïdose. Il est possible que la production d'ECA par les cellules du granulome joue un rôle dans la formation de la fibrose. Un taux élevé d'ECA entraîne une augmentation de la formation d'angiotensine II, qui stimule les processus de formation de la fibrose. Il a été établi que les granulomes sarcoïdes produisent également du lysozyme, corrélé à l'activité du processus pathologique et à la production d'ECA.

Dans la sarcoïdose, un trouble du métabolisme du calcium a également été constaté, se manifestant par une hypercalcémie, une calciurie, des dépôts de calcium et la formation de calcifications dans les reins, les ganglions lymphatiques, les tissus des membres inférieurs et d'autres organes. On suppose que l'augmentation de la production de vitamine D, à laquelle participent les macrophages alvéolaires et les cellules du granulome, joue un rôle important dans le développement de l'hypercalcémie. Dans les granulomes, l'activité de la phosphatase alcaline est également augmentée, ce qui précède généralement le stade de fibrose du granulome.

Les granulomes de la sarcoïdose sont localisés principalement dans les parties sous-pleurales, périvasculaires, péribronchiques des poumons, dans le tissu interstitiel.

Les granulomes peuvent être complètement résorbés ou fibrosés, ce qui conduit au développement d'une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse (stade III de la sarcoïdose pulmonaire) avec formation d'un « poumon en nid d'abeille ». Le développement d'une fibrose pulmonaire interstitielle est observé chez 5 à 10 % des patients, mais Basset (1986) a constaté le développement d'une fibrose dans 20 à 28 % des cas.

Les granulomes se développant dans la sarcoïdose doivent être différenciés des granulomes dans l'alvéolite allergique exogène.

L'absence de transformation du stade granulomateux en fibrose peut s'expliquer par la production accrue par les macrophages alvéolaires et les lymphocytes de facteurs qui inhibent la croissance des fibroblastes et la formation de fibrose.