Déchirures des ligaments, des muscles et des tendons: informations générales

Des ruptures ligamentaires, musculaires et tendineuses sont possibles. On distingue les ruptures minimes (grade I), modérées et sévères (grade II), ainsi que la rupture complète (grade III). Une lésion ligamentaire de grade III peut entraîner une instabilité articulaire et est différenciée du grade II par des tests de charge. Une rupture complète du tendon paralyse la fonction musculaire. Le traitement de toutes les ruptures comprend des antalgiques, une immobilisation et, dans certains cas de lésions ligamentaires et tendineuses de grade III, une intervention chirurgicale.

Les lésions ligamentaires sont fréquentes au niveau des articulations acromio-claviculaires, des articulations interphalangiennes proximales (IPP), du genou et de la cheville; les ruptures tendineuses sont fréquentes au niveau des extenseurs du genou et du tendon d'Achille. Certaines ruptures musculaires sont également fréquentes. Les ruptures ligamentaires, musculaires et tendineuses provoquent des douleurs, une sensibilité à la palpation et généralement un gonflement. Les ruptures de grade II sont particulièrement douloureuses à la contraction. Une rupture complète des ligaments entraîne souvent une instabilité articulaire. Si un tendon est complètement déchiré, le muscle est incapable de bouger un segment du membre car il n'est pas rattaché à l'os. Le défaut tendineux peut être palpable.

Le test d'effort au lit du patient consiste à effectuer une abduction passive de l'articulation dans le sens inverse de sa direction naturelle (contrainte) afin de détecter une instabilité; cela permet de différencier les ruptures de grade II et de grade III. Comme un spasme musculaire lors d'une blessure très douloureuse peut masquer une instabilité, il est nécessaire d'attendre que les muscles se relâchent au maximum et de répéter le test en augmentant légèrement la charge à chaque fois. Les résultats de l'examen sont comparés à ceux du membre opposé, sain. En cas de rupture de grade II, le test est douloureux et l'ouverture articulaire est limitée. En cas de rupture de grade III, la douleur lors du test est moindre, car les ligaments sont complètement déchirés et ne s'étirent pas, et l'ouverture articulaire est moins limitée. En cas de tension musculaire sévère, le test doit être réalisé après injection d'un anesthésique local, d'une analgésie systémique ou d'une sédation, ou plusieurs jours après la résolution du spasme.

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Traitement des ruptures ligamentaires, musculaires et tendineuses

Le traitement de toutes les ruptures comprend le repos, le froid, la compression et l'élévation du membre, ainsi que, si nécessaire, des antalgiques. Pour les ruptures de grade I, un traitement d'activation précoce est le plus efficace. Pour les ruptures modérées de grade II, une immobilisation avec une écharpe ou un bandage pendant plusieurs jours est souvent utilisée. Pour les lésions graves de grade II et certaines ruptures de grade III, l'immobilisation est maintenue pendant plusieurs semaines, parfois avec un plâtre. Pour la plupart des ruptures de grade III, un traitement chirurgical est indiqué.

Lésions de l'articulation acromio-claviculaire. Le mécanisme typique est une chute avec appui sur l'épaule ou le bras en abduction. En cas de rupture grave du ligament coraco-claviculaire, la clavicule est déplacée antérieurement par rapport au processus acromial. Le traitement repose sur l'immobilisation (par exemple, avec une écharpe) et une mobilisation précoce. Un traitement chirurgical est indiqué pour certaines ruptures graves.

Lésion du ligament collatéral ulnaire (doigt de Hunsman). Le mécanisme typique est l'abduction latérale du pouce. L'épreuve d'effort implique une abduction radiale du pouce, sous anesthésie locale. Le traitement consiste en l'immobilisation du pouce par une attelle. Si l'abduction maximale possible est supérieure à 20° par rapport au pouce du côté sain, un traitement chirurgical est indiqué.

Lésions ligamentaires de la cheville. Les ligaments les plus importants pour la stabilité articulaire sont le puissant ligament deltoïde (médial), les parties antérieure et postérieure du ligament talo-fibulaire et les ligaments calcanéo-fibulaires (latéraux). Cette lésion est très fréquente, survient généralement lorsque le pied est tourné vers l'intérieur (inversion) et s'accompagne d'une rupture des ligaments latéraux, commençant généralement par le ligament talo-fibulaire antérieur. Les lésions graves de grades II et III entraînent souvent un désalignement et une instabilité articulaires chroniques, prédisposant à de nouvelles déchirures. Les lésions ligamentaires de la cheville provoquent des douleurs et un gonflement, plus importants sur la face antérolatérale. Une déchirure de grade III provoque souvent un gonflement et une sensibilité plus diffus (cette zone prend parfois une forme ovoïde).

Une radiographie est réalisée pour écarter des fractures importantes dans les cas suivants:

• âge > 55 ans;
• incapacité à porter le poids sur la jambe immédiatement après la blessure et incapacité à faire 4 pas lors du premier examen;
• douleur dans l'os le long du bord postérieur et au sommet des deux chevilles.

Le test du tiroir antérieur de la cheville évalue la stabilité du ligament talo-fibulaire antérieur, ce qui permet de différencier les déchirures latérales de grade II et III. Le patient est assis ou allongé, les genoux légèrement fléchis. L'examinateur utilise une main pour empêcher la jambe de se déplacer vers l'avant, tandis que l'autre main saisit l'arrière du talon et le tire vers l'avant. Le traitement des lésions de grade I comprend le repos, la glace, la compression, l'élévation et la mise en charge précoce. Pour les lésions de grade II, ce traitement est complété par l'immobilisation de la cheville en position neutre avec une attelle postérieure, avec une activation après quelques jours pour les déchirures modérées et plus tardivement pour les déchirures sévères. Les lésions de grade III peuvent nécessiter un traitement chirurgical. Si le grade II ne peut être différencié du grade III (par exemple, en raison de spasmes musculaires ou de douleurs), une IRM peut être réalisée ou une immobilisation peut être tentée pendant quelques jours, suivie d'un nouvel examen.

Dans de rares cas, lorsque le pied est tordu, une rupture du ligament deltoïde est possible, souvent associée à une fracture de la tête du péroné.

Lésions du tendon d'Achille. Le mécanisme typique est la flexion dorsale du pied, surtout si le tendon d'Achille est tendu. La compression du mollet en décubitus ventral affaiblit la flexion plantaire passive du pied. Les ruptures partielles passent souvent inaperçues. Les ruptures complètes sont généralement traitées chirurgicalement. Le traitement des ruptures partielles et de certaines ruptures complètes implique l'immobilisation de la cheville avec une attelle postérieure en flexion plantaire pendant 4 semaines.