Retard mental - Traitement

Traitement du retard mental

La psychopharmacothérapie du retard mental entre dans une nouvelle ère, caractérisée par l’amélioration des diagnostics, la compréhension de ses mécanismes pathogéniques et l’élargissement des possibilités thérapeutiques.

L'examen et le traitement des enfants et des adultes présentant un retard mental doivent être complets et prendre en compte les modes d'apprentissage, de travail et de développement des relations avec les autres. Les options thérapeutiques comprennent un large éventail d'interventions: individuelles, de groupe, familiales, comportementales, physiques, professionnelles et autres. L'une des composantes du traitement est la psychopharmacothérapie.

L'utilisation de psychotropes chez les personnes atteintes de retard mental requiert une attention particulière aux aspects juridiques et éthiques. Dans les années 1970, la communauté internationale a proclamé le droit des personnes atteintes de retard mental à recevoir des soins médicaux adéquats. Ces droits ont été énoncés dans la Déclaration des droits des personnes handicapées. Cette déclaration proclame « le droit à des soins médicaux adéquats » et « les mêmes droits civils que toute autre personne ». Selon la Déclaration, « les personnes handicapées devraient bénéficier d'une assistance juridique qualifiée si cela est nécessaire à leur protection ».

La proclamation du droit des personnes atteintes de retard mental à des soins médicaux adéquats impliquait un contrôle strict des éventuels excès dans l'application des mesures restrictives, notamment en lien avec l'usage de psychotropes pour réprimer toute activité indésirable. Les tribunaux sont généralement guidés par la disposition selon laquelle les mesures de contention physique ou chimique ne doivent être appliquées à une personne qu'en cas de « comportement violent, de blessure ou de tentative de suicide » ou de menace sérieuse de ce comportement. De plus, les tribunaux exigent généralement « une évaluation individuelle de la possibilité et de la nature d'un comportement violent, de l'effet probable des médicaments sur la personne et de la possibilité d'actions alternatives moins restrictives » afin de confirmer que « l'alternative la moins restrictive » a été mise en œuvre. Ainsi, lors de la décision d'utiliser des psychotropes chez des personnes atteintes de retard mental, les risques potentiels et les bénéfices escomptés d'une telle prescription doivent être soigneusement évalués. La protection des intérêts d'un patient mentalement retardé est réalisée par le recours à un « avis alternatif » (si les données anamnestiques indiquent l'absence de critique et les préférences du patient) ou par le biais de ce qu'on appelle « l'avis substitué » (s'il existe des informations sur les préférences de l'individu dans le présent ou le passé).

Au cours des deux dernières décennies, la doctrine de « l'alternative la moins restrictive » a gagné en pertinence, compte tenu des données issues d'études sur l'utilisation de psychotropes chez les patients présentant un retard mental. Il s'est avéré que des psychotropes sont prescrits à 30 à 50 % des patients placés en établissement psychiatrique, à 20 à 35 % des patients adultes et à 2 à 7 % des enfants présentant un retard mental suivis en ambulatoire. Il a été constaté que les psychotropes sont plus souvent prescrits aux patients âgés, aux personnes soumises à des mesures restrictives plus sévères, ainsi qu'aux patients présentant des problèmes sociaux, comportementaux et des troubles du sommeil. Le sexe, le niveau d'intelligence et la nature des troubles comportementaux n'ont pas d'influence sur la fréquence d'utilisation de psychotropes chez les personnes présentant un retard mental. Il convient de noter que, bien que 90 % des personnes atteintes de retard mental vivent hors d'établissements psychiatriques, les études systématiques portant sur ce groupe de patients sont extrêmement rares.

Médicaments psychotropes et retard mental

Étant donné que les personnes atteintes de retard mental se voient souvent prescrire des psychotropes, et souvent une combinaison de plusieurs, pour contrôler leur comportement sur le long terme, il est essentiel de prendre en compte les effets à court et à long terme de ces médicaments afin de choisir les plus sûrs. Cela concerne tout d'abord les neuroleptiques, particulièrement utilisés chez cette catégorie de patients et souvent responsables d'effets secondaires graves, notamment une dyskinésie tardive irréversible. Bien que les neuroleptiques permettent de contrôler les comportements inappropriés en supprimant l'activité comportementale en général, ils peuvent également inhiber sélectivement les stéréotypes et les comportements auto-agressifs. Les antagonistes des opioïdes et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont également utilisés pour réduire les comportements auto-agressifs et les stéréotypes. Les médicaments normotimiques – sels de lithium, acide valproïque (dépakine), carbamazépine (finlepsine) – sont utiles pour corriger les troubles affectifs cycliques et les accès de colère. Les bêtabloquants, comme le propranolol (anapriline), peuvent être efficaces pour traiter l'agressivité et les comportements perturbateurs. Les psychostimulants - méthylphénidate (Ritalin), dextramphétamine (Dexedrine), pémoline (Cylert) - et les agonistes alpha2-adrénergiques, tels que la clonidine (Clonidine) et la guanfacine (Estulic), ont un effet positif dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité chez les personnes atteintes de retard mental.

Le traitement combiné par neuroleptiques, anticonvulsivants, antidépresseurs et normotimiques pose de nombreux problèmes liés aux interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Par conséquent, avant de prescrire une association de médicaments, le médecin doit se renseigner sur la possibilité d'interactions médicamenteuses dans des ouvrages de référence ou d'autres sources d'information. Il convient de souligner que les patients prennent souvent des médicaments inutiles pendant une longue période, dont l'arrêt n'a pas d'effet indésirable sur leur état, mais permet d'éviter les effets secondaires de ces médicaments.

Neuroleptiques. De nombreux psychotropes ont été utilisés pour supprimer les comportements destructeurs, mais aucun ne s'est avéré aussi efficace que les neuroleptiques. L'efficacité des neuroleptiques peut s'expliquer par le rôle de l'hyperactivité des systèmes dopaminergiques cérébraux dans la pathogenèse des comportements auto-agressifs. Des essais cliniques sur la chlorpromazine (chlorpromazine), la thioridazine (sonapax) et la rispéridone (rispolept) ont démontré la capacité de tous ces médicaments à inhiber les comportements destructeurs. Des essais ouverts sur la fluphénazine (moditen) et l'halopéridol ont également démontré leur efficacité pour corriger les comportements auto-agressifs (automutilation) et agressifs. Cependant, l'agressivité pourrait ne pas répondre au traitement neuroleptique dans la même mesure que les comportements auto-agressifs. Il est possible que des facteurs neurobiologiques internes soient plus importants dans les comportements auto-agressifs, tandis que l'agressivité dépend davantage de facteurs externes.

Le principal danger lié à l'utilisation des neuroleptiques réside dans la fréquence relativement élevée des effets secondaires extrapyramidaux. Selon diverses études, environ un à deux tiers des patients présentant un retard mental présentent des signes de dyskinésie tardive – une dyskinésie orofaciale chronique, parfois irréversible, généralement associée à une utilisation prolongée de neuroleptiques. Parallèlement, il a été démontré que chez une proportion significative (dans certaines études, chez un tiers) des patients présentant un retard mental, des mouvements violents évoquant une dyskinésie tardive surviennent en l'absence de traitement neuroleptique. Cela indique que cette catégorie de patients est caractérisée par une forte prédisposition au développement d'une dyskinésie tardive. La probabilité de développer une dyskinésie tardive dépend de la durée du traitement, de la dose de neuroleptique et de l'âge du patient. Ce problème est d'autant plus important qu'environ 33 % des enfants et des adultes présentant un retard mental prennent des neuroleptiques. Le syndrome parkinsonien et d'autres effets secondaires extrapyramidaux précoces (tremblements, dystonie aiguë, akathisie) sont détectés chez environ un tiers des patients sous neuroleptiques. L'akathisie se caractérise par une gêne interne, contraignant le patient à être constamment en mouvement. Elle survient chez environ 15 % des patients sous neuroleptiques. L'utilisation de neuroleptiques comporte un risque de syndrome malin des neuroleptiques (SMN), rare mais potentiellement mortel. Les facteurs de risque de SMN sont le sexe masculin et l'utilisation de neuroleptiques puissants. Selon une étude récente, le taux de mortalité chez les personnes atteintes de retard mental développant un SMN est de 21 %. Lorsque des neuroleptiques sont prescrits aux patients présentant un retard mental, une évaluation dynamique des troubles extrapyramidaux potentiels est obligatoire avant et pendant le traitement à l'aide d'échelles spécifiques: Échelle des mouvements involontaires anormaux (AIMS), Échelle condensée du système d'identification des dyskinésies (DISCUS) et Échelle d'acathisie (AS). Les neuroleptiques atypiques tels que la clozapine et l'olanzapine sont moins susceptibles de provoquer des effets secondaires extrapyramidaux, mais leur efficacité chez les personnes atteintes de retard mental doit être confirmée par des essais cliniques contrôlés. Il convient également de rappeler que, bien que la clozapine soit un neuroleptique efficace, elle peut provoquer une agranulocytose et des crises d'épilepsie. L'olanzapine, le sertindole, la quétiapine et la ziprasidone sont de nouveaux neuroleptiques atypiques qui seront sans aucun doute utilisés à l'avenir pour traiter les patients atteints de retard mental, car ils sont plus sûrs que les neuroleptiques traditionnels.

Parallèlement, une alternative aux neuroleptiques est récemment apparue: les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les agents normothymiques. Cependant, leur utilisation nécessite une identification plus précise de la structure des troubles mentaux. Ces médicaments peuvent réduire le recours aux neuroleptiques dans le traitement des actes d'automutilation et d'agression.

Agents normothymiques. Les agents normothymiques comprennent le lithium, la carbamazépine (finlepsine) et l'acide valproïque (dépakine). L'agressivité sévère et les comportements autodestructeurs sont traités avec succès par le lithium, même en l'absence de troubles affectifs. L'utilisation du lithium a entraîné une diminution des comportements agressifs et autodestructeurs, tant d'après les impressions cliniques que selon les résultats des échelles d'évaluation, dans la quasi-totalité des essais cliniques. D'autres agents normothymiques (carbamazépine, acide valproïque) peuvent également supprimer les comportements autodestructeurs et l'agressivité chez les personnes présentant un retard mental, mais leur efficacité doit être vérifiée par des essais cliniques.

Bêtabloquants. Le propranolol (anapriline), un inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques, peut réduire les comportements agressifs associés à une augmentation du tonus adrénergique. En inhibant l'activation des récepteurs adrénergiques par la noradrénaline, le propranolol réduit les effets chronotropes, inotropes et vasodilatateurs de ce neurotransmetteur. L'inhibition des manifestations physiologiques du stress peut elle-même réduire l'agressivité. Le taux sanguin de propranolol étant plus élevé que d'habitude chez les patients atteints du syndrome de Down, sa biodisponibilité pourrait être augmentée pour certaines raisons. Bien que la capacité du propranolol à supprimer efficacement les accès de colère impulsifs chez certains patients présentant un retard mental ait été rapportée, cet effet doit être confirmé par des essais contrôlés.

Antagonistes des récepteurs opioïdes. La naltrexone et la naloxone sont des antagonistes des récepteurs opioïdes qui bloquent les effets des opioïdes endogènes et sont utilisés dans le traitement de l'auto-agression. Contrairement à la naltrexone, la naloxone est disponible sous forme parentérale et présente une demi-vie d'élimination plus courte. Bien que les premières études ouvertes sur les antagonistes des récepteurs opioïdes aient démontré une réduction de l'auto-agression, les essais contrôlés ultérieurs ont montré que leur efficacité n'était pas supérieure à celle d'un placebo. Le risque de dysphorie et les résultats négatifs des études contrôlées ne permettent pas de considérer cette classe de médicaments comme le traitement de choix de l'auto-agression. Cependant, l'expérience clinique montre que ces agents peuvent être utiles dans certains cas.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La similitude des comportements auto-agressifs avec les stéréotypies pourrait expliquer la réponse positive de certains patients aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, tels que la clomipramine (Anafranil), la fluoxétine (Prozac), la fluvoxamine (Fevarin), la sertraline (Zoloft), la paroxétine (Paxil) et le citalopram (Cipramil). L'automutilation, l'agressivité, les stéréotypies et les rituels comportementaux peuvent diminuer sous l'influence de la fluoxétine, surtout s'ils se développent dans un contexte de comportements compulsifs comorbides. Des résultats similaires (diminution des comportements auto-agressifs, rituels et persévérations) ont été obtenus avec la clomipramine. Des essais en double aveugle détermineront si ces agents sont utiles chez tous les patients présentant des comportements auto-agressifs ou s'ils ne sont efficaces qu'en présence de comportements compulsifs/persévérants comorbides. Ces agents étant capables de provoquer une excitation, leur utilisation pourrait être limitée au traitement de ce syndrome.

Retard mental et troubles affectifs

Les progrès récents dans le diagnostic de la dépression et de la dysthymie chez les personnes atteintes de retard mental permettent de traiter ces affections avec des agents plus spécifiques. Cependant, la réponse aux antidépresseurs chez ces personnes est variable. Dysphorie, hyperactivité et modifications du comportement sont fréquentes avec les antidépresseurs. Une étude rétrospective de la réponse aux antidépresseurs tricycliques chez des adultes atteints de retard mental a révélé que seulement 30 % des patients présentaient un effet positif significatif, les symptômes tels que l'agitation, l'agressivité, l'automutilation, l'hyperactivité et l'irascibilité demeurant largement inchangés.

La réponse aux médicaments normothymiques dans les troubles affectifs cycliques chez les patients présentant un retard mental était plus prévisible. Bien que le lithium soit connu pour perturber le transport du sodium dans les cellules nerveuses et musculaires et affecter le métabolisme des catécholamines, son mécanisme d'action sur les fonctions affectives reste flou. Lors d'un traitement par lithium, le taux de cet ion dans le sang doit être surveillé régulièrement, un bilan sanguin et une étude de la fonction thyroïdienne doivent être réalisés. Une étude contrôlée par placebo et plusieurs études ouvertes sur l'efficacité du lithium dans le trouble bipolaire chez des personnes présentant un retard mental ont donné des résultats encourageants. Les effets secondaires des préparations à base de lithium comprennent des troubles gastro-intestinaux, de l'eczéma et des tremblements.

L'acide valproïque (Dépakine) et le divalproex sodique (Dépakote) ont des effets anticonvulsivants et normothymiques, ce qui pourrait être dû à l'effet du médicament sur les concentrations cérébrales de GABA. Bien que des cas de toxicité hépatique liés à l'acide valproïque aient été rapportés, ils sont généralement survenus dans la petite enfance, au cours des six premiers mois de traitement. Cependant, la fonction hépatique doit être surveillée avant et régulièrement pendant le traitement. L'effet positif de l'acide valproïque sur les troubles affectifs, l'agressivité et l'automutilation chez les personnes atteintes de retard mental a été démontré dans 80 % des cas. La carbamazépine (Finlepsine), un autre anticonvulsivant utilisé comme agent normothymique, pourrait également être utile dans le traitement des troubles affectifs chez les personnes atteintes de retard mental. Étant donné qu'une anémie aplasique et une agranulocytose peuvent se développer lors de la prise de carbamazépine, des analyses sanguines cliniques doivent être effectuées avant la prescription du médicament et pendant le traitement. Les patients doivent être avertis des premiers signes de toxicité et de complications hématologiques tels que fièvre, maux de gorge, éruption cutanée, aphtes, saignements, hémorragies pétéchiales ou purpura. Malgré son activité antiépileptique, la carbamazépine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant des crises polymorphes, y compris des absences atypiques, car le médicament peut provoquer des crises tonico-cloniques généralisées chez ces patients. La réponse à la carbamazépine chez les personnes atteintes de retard mental et de troubles affectifs n'est pas aussi prévisible que celle au lithium et à l'acide valproïque.

Retard mental et troubles anxieux

La buspirone (Buspar) est un anxiolytique dont les propriétés pharmacologiques diffèrent de celles des benzodiazépines, des barbituriques et d'autres sédatifs et hypnotiques. Des études précliniques montrent que la buspirone présente une forte affinité pour les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1D et une affinité modérée pour les récepteurs dopaminergiques D2 dans le cerveau. Ce dernier effet pourrait expliquer l'apparition du syndrome des jambes sans repos, qui survient parfois peu après le début du traitement. D'autres effets secondaires incluent des étourdissements, des nausées, des maux de tête, de l'irritabilité et de l'agitation. L'efficacité de la buspirone dans le traitement de l'anxiété chez les personnes présentant un retard mental n'a pas fait l'objet d'essais contrôlés. Cependant, son efficacité dans les comportements auto-agressifs a été démontrée.

Retard mental et stéréotypes

La fluoxétine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine efficace dans la dépression et les troubles obsessionnels compulsifs. Les métabolites de la fluoxétine inhibant l'activité du CYP2D6, son association avec des médicaments métabolisés par cette enzyme (par exemple, les antidépresseurs tricycliques) peut entraîner des effets secondaires. Des études ont montré que la concentration sanguine d'imipramine et de désipramine à l'état d'équilibre après l'ajout de fluoxétine est multipliée par 2 à 10. De plus, la fluoxétine ayant une longue période de demi-élimination, cet effet peut survenir dans les 3 semaines suivant son arrêt. Les effets secondaires suivants sont possibles lors de la prise de fluoxétine: anxiété (10 à 15 %), insomnie (10 à 15 %), modifications de l'appétit et du poids (9 %), induction de manie ou d'hypomanie (1 %), crises d'épilepsie (0,2 %). De plus, une asthénie, une anxiété, une hypersudation, des troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, des nausées, des diarrhées et des étourdissements sont possibles.

D'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) – sertraline, fluvoxamine, paroxétine et la clomipramine, un inhibiteur non sélectif – peuvent être utiles dans le traitement des stéréotypies, notamment en cas de composante compulsive. La clomipramine est un antidépresseur tricyclique de la famille des dibenzazépines, doté d'une activité anti-obsessionnelle spécifique. Son efficacité a été démontrée dans le traitement des accès de colère et des comportements rituels compulsifs chez les adultes autistes. Bien que d'autres ISRS puissent également avoir un effet positif sur les stéréotypies chez les patients présentant un retard mental, des études contrôlées sont nécessaires pour confirmer leur efficacité.

Retard mental et trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Bien que l’on sache depuis un certain temps que près de 20 % des enfants atteints de retard mental souffrent d’un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, ce n’est qu’au cours des deux dernières décennies que des tentatives ont été faites pour le traiter.

Psychostimulants. Le méthylphénidate (Ritaline) est un stimulant léger du système nerveux central. Il réduit sélectivement les manifestations d'hyperactivité et de déficit de l'attention chez les personnes présentant un retard mental. Le méthylphénidate est un médicament à courte durée d'action. Son pic d'activité chez l'enfant survient après 1,3 à 8,2 heures (en moyenne après 4,7 heures) avec un médicament à libération prolongée ou après 0,3 à 4,4 heures (en moyenne après 1,9 heure) avec un médicament standard. Les psychostimulants ont un effet positif sur les patients présentant un retard mental léger à modéré. Parallèlement, leur efficacité est plus élevée chez les patients présentant une impulsivité, un déficit de l'attention, des troubles du comportement, une altération de la coordination motrice et des complications périnatales. En raison de son effet stimulant, ce médicament est contre-indiqué en cas d'anxiété sévère, de stress mental et d'agitation. De plus, il est relativement contre-indiqué chez les patients atteints de glaucome, de tics et ayant des antécédents familiaux de syndrome de Gilles de la Tourette. Le méthylphénidate peut ralentir le métabolisme des anticoagulants coumariniques, des anticonvulsivants (tels que le phénobarbital, la phénytoïne ou la primidone), ainsi que de la phénylbutazone et des antidépresseurs tricycliques. Par conséquent, la dose de ces médicaments doit être réduite s'ils sont prescrits en association avec le méthylphénidate. Les effets indésirables les plus fréquents du méthylphénidate sont l'anxiété et l'insomnie, tous deux dose-dépendants. D'autres effets indésirables incluent des réactions allergiques, une anorexie, des nausées, des étourdissements, des palpitations, des céphalées, des dyskinésies, une tachycardie, une angine de poitrine, des arythmies cardiaques, des douleurs abdominales et une perte de poids en cas d'utilisation prolongée.

Le sulfate de dextramphétamine (d-amphétamine, dexédrine) est un isomère dextrogyre du sulfate de d,1-amphétamine. L'action périphérique des amphétamines se caractérise par une augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique, un faible effet bronchodilatateur et une stimulation du centre respiratoire. Par voie orale, la concentration sanguine de dextramphétamine atteint son pic après 2 heures. La demi-élimination est d'environ 10 heures. Les médicaments augmentant l'acidité réduisent l'absorption de la dextramphétamine, tandis que ceux réduisant l'acidité l'augmentent. Des essais cliniques ont montré que la dextramphétamine réduit les manifestations du TDAH chez les enfants présentant un retard mental.

Agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques. La clonidine (clonidine) et la guanfacine (estulic) sont des agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques utilisés avec succès pour traiter l'hyperactivité. La clonidine, un dérivé de l'imidazoline, stimule les récepteurs alpha-adrénergiques du tronc cérébral, réduisant l'activité du système sympathique, la résistance périphérique, la résistance vasculaire rénale, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. La clonidine agit rapidement: après administration orale, la pression artérielle diminue en 30 à 60 minutes. La concentration sanguine du médicament atteint son maximum en 2 à 4 heures. En cas d'utilisation prolongée, une tolérance au médicament se développe. L'arrêt brutal de la clonidine peut entraîner irritabilité, agitation, maux de tête et tremblements, accompagnés d'une augmentation rapide de la pression artérielle et du taux de catécholamines dans le sang. La clonidine pouvant provoquer une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire, la prudence est de mise lors de la prescription de ce médicament aux patients prenant des digitaliques, des antagonistes calciques ou des bêtabloquants qui inhibent la fonction du nœud sinusal ou la conduction auriculo-ventriculaire. Les effets secondaires les plus fréquents de la clonidine sont: sécheresse buccale (40 %), somnolence (33 %), vertiges (16 %), constipation (10 %), faiblesse (10 %), sédation (10 %).

La guanfacine (Estulic) est un autre agoniste alpha2-adrénergique qui réduit également la résistance vasculaire périphérique et ralentit le rythme cardiaque. La guanfacine réduit efficacement les manifestations du TDAH chez l'enfant et peut améliorer spécifiquement le fonctionnement des régions préfrontales du cerveau. Comme la clonidine, la guanfacine renforce l'effet sédatif des phénothiazines, des barbituriques et des benzodiazépines. Dans la plupart des cas, les effets secondaires de la guanfacine sont légers. Ils incluent sécheresse buccale, somnolence, asthénie, vertiges, constipation et impuissance. Lors du choix d'un médicament pour le traitement du TDAH chez les enfants présentant un retard mental, la présence de tics est moins fréquente; chez cette catégorie de patients, ils sont plus difficiles à reconnaître ultérieurement que chez les enfants au développement normal. Cependant, si un patient présentant une déficience intellectuelle présente des tics ou des antécédents familiaux de syndrome de Gilles de la Tourette, les agonistes alpha2-adrénergiques doivent être envisagés comme médicaments de choix pour le traitement du TDAH.