Reflux gastro-œsophagien (RGO) - Symptômes

Lorsqu'on examine le tableau clinique du RGO, il faut garder à l'esprit son extrême variabilité. D.O. Castell considère cette maladie, au sens figuré, comme une sorte d'« iceberg ». La majorité (70 à 80 %) des patients présentent des symptômes légers et sporadiques, pour lesquels ils ne consultent pas de médecin, s'automédicamentant avec des médicaments en vente libre (généralement des antiacides) et recourent largement aux conseils d'amis (« reflux téléphonique »). Il s'agit de la partie immergée de l'« iceberg ». La partie médiane, émergée, est constituée de patients atteints d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien (RGO) présentant des symptômes plus prononcés ou constants, mais sans complications, et nécessitant un traitement régulier: « reflux ambulatoire » (20 à 25 %). Le sommet de l'« iceberg » est constitué d'un petit groupe de patients (2 à 5 %) ayant développé des complications (ulcères gastroduodénaux, saignements, sténoses): « reflux hospitalier ».

L'intensité des manifestations cliniques du RGO dépend de la concentration d'acide chlorhydrique dans le reflux, de la fréquence et de la durée de son contact avec la muqueuse œsophagienne et de la présence d'une hypersensibilité œsophagienne.

Les symptômes qui surviennent avec le RGO peuvent être divisés en deux groupes: les symptômes œsophagiens et extra-œsophagiens.

Les symptômes œsophagiens comprennent:

• brûlures d'estomac;
• éructations;
• régurgitation;
• dysphagie;
• odynophagie (sensation de douleur lorsque la nourriture traverse l'œsophage, qui survient généralement en cas de lésions graves de la muqueuse œsophagienne);
• douleur dans l'épigastre et l'œsophage;
• hoquet;
• vomir;
• une sensation de grosseur derrière le sternum.

Les symptômes extra-œsophagiens se développent généralement à la suite d'une action extra-œsophagienne directe ou de l'initiation de réflexes œsophagobronchiques ou œsophagocardiques.

Ils comprennent:

• syndrome pulmonaire;
• syndrome oto-rhino-laryngologique;
• syndrome dentaire;
• syndrome anémique;
• syndrome cardiaque.

La diversité des symptômes et des syndromes conduit en pratique à de nombreuses erreurs diagnostiques, le RGO étant confondu avec une angine de poitrine, une pneumonie ou une anémie. Le tableau clinique de cette maladie chronique est polymorphe, avec de nombreux « masques ». Harrington qualifiait le tableau clinique d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme de « masque de la partie supérieure de l'abdomen ». Cette définition figurative peut également s'appliquer aux manifestations cliniques du RGO.

Parmi les principaux symptômes, la place centrale est occupée par les brûlures d'estomac - une sensation de brûlure rétrosternale, se propageant vers le haut à partir du processus xiphoïde.

Les brûlures d'estomac liées au RGO présentent certaines caractéristiques: elles peuvent être quasi constantes pendant la journée, mais le symptôme pathognomonique du RGO est leur forte dépendance à la position du corps, et elles surviennent soit en se penchant, soit la nuit en position allongée. Les brûlures d'estomac peuvent être provoquées par la consommation de certains aliments (produits de boulangerie chauds, plats sucrés, acides ou épicés), par une suralimentation, ou peuvent survenir après avoir fumé ou bu de l'alcool. Il est essentiel de distinguer les brûlures d'estomac d'une sensation de chaleur derrière le sternum en cas d'insuffisance coronaire. La disparition progressive des brûlures d'estomac et l'apparition d'une dysphagie, signe d'une sténose peptique consécutive à une œsophagite par reflux gastro-œsophagien ou à un cancer de l'œsophage, sont de mauvais pronostic. La sensation d'une quantité accrue de liquide dans la bouche, associée aux brûlures d'estomac, est due au réflexe œsophago-salivaire.

Les éructations et les régurgitations sont des éjections brutales et involontaires d'air ou d'un mélange d'air et de contenu gastrique depuis l'œsophage ou l'estomac vers la bouche. Les éructations peuvent être acides, dues à la remontée d'acide, et amères, dues à la régurgitation du contenu duodénal. Il s'agit d'un renvoi d'aliments et d'air. Ces symptômes ont un mécanisme de développement commun: une insuffisance du sphincter œsophagien inférieur.

La dysphagie est un trouble du transit œsophagien. Chez les patients atteints de RGO, la dysphagie est due à une dysmotilité œsophagienne et à une obstruction mécanique (avec sténose œsophagienne). En cas d'œsophagite, la dysphagie survient le plus souvent lors de l'ingestion d'aliments. Des douleurs épigastriques et œsophagiennes sont fréquentes chez les patients atteints de RGO. Elles peuvent être associées ou non à la prise alimentaire, surviennent le plus souvent pendant les repas. Elles sont généralement associées à la déglutition et peuvent parfois irradier jusqu'à l'apex du cœur. Le hoquet est souvent un symptôme prononcé de la maladie, causé par l'excitation du nerf phrénique, l'irritation et la contraction du diaphragme. Il peut parfois être très douloureux; on observe parfois des vomissements incontrôlables.

Les manifestations pulmonaires constituent le principal symptôme du reflux gastro-œsophagien. De nombreux patients, quel que soit leur âge, développent une pneumonie par aspiration et un asthme bronchique. Le reflux gastro-œsophagien pathologique déclenche des crises d'asthme, principalement nocturnes, provoquant un bronchospasme. Osier fut le premier, en 1892, à associer une crise d'étouffement à l'aspiration du contenu gastrique dans les voies respiratoires. Le terme « asthme par reflux » est aujourd'hui utilisé. Selon les données de la littérature, 80 % des patients souffrant d'asthme bronchique présentent des manifestations de RGO. Dans ce cas, un cercle vicieux se forme: le RGO, par l'action directe et l'initiation du réflexe œsophagobronchique, induit le développement d'un bronchospasme et d'une inflammation, tandis que les médicaments utilisés contre l'asthme bronchique induisent le développement du RGO.

Selon BD Starostin (1998), environ 75 % des patients atteints de bronchite chronique présentent une toux sèche gênante et prolongée associée au RGO.

Le syndrome de Mendelson est largement connu - pneumonies répétées résultant de l'aspiration du contenu gastrique, qui peuvent être compliquées par une atélectasie, un abcès pulmonaire. 80 % des patients atteints de pneumofibrose idiopathique présentent des symptômes de RGO.

En cas de reflux important, le reflux peut s'écouler dans le larynx, et un « masque oto-rhino-laryngologique » du RGO se développe, se manifestant par une toux rauque et aboyante, des maux de gorge et un enrouement matinal (laryngite postérieure). Selon des auteurs étrangers, les patients atteints de RGO présentent un risque extrêmement élevé de développer une dégénérescence cancéreuse du larynx et des cordes vocales. La formation d'ulcères, de granulomes des cordes vocales et de sténoses des sections distales de la glotte a été décrite. Une laryngite est fréquente, se manifestant par un enrouement chronique (78 % des patients présentant un enrouement chronique présentent des symptômes de RGO), souvent compliqué par un croup laryngé. Le RGO pathologique peut également être à l'origine de rhinites chroniques, d'otites récurrentes et d'otalgies.

Il existe une opinion parmi les experts médico-légaux selon laquelle le reflux gastro-œsophagien pourrait être l'un des mécanismes conduisant à la mort humaine, lorsque, à la suite de la pénétration du contenu gastrique acide dans le pharynx et le larynx, un spasme laryngé et un arrêt respiratoire réflexe se développent.

Le RGO peut provoquer une douleur derrière le sternum, le long de l'œsophage, créant un « masque coronaire » de RGO, également appelé « douleur thoracique non cardiaque ». Cette douleur, souvent similaire à celle de l'angine de poitrine, est causée par un spasme de l'œsophage et soulagée par les nitrates. Contrairement à l'angine de poitrine, elle n'est pas associée au stress, à la marche ou aux émotions. Dans la moitié des cas, les patients âgés peuvent présenter une maladie coronarienne associée, et chez certains patients, une coronarographie est même nécessaire pour différencier la douleur. L'initiation du réflexe œsophagocardique peut entraîner des arythmies.

Le syndrome dentaire se manifeste par des lésions dentaires dues à la destruction de l'émail par un contenu gastrique agressif. Selon RJ Loffeld, 32,5 % des 293 patients atteints de RGO confirmé présentaient des lésions des incisives supérieures et/ou inférieures. Les patients atteints de RGO sont souvent diagnostiqués avec des caries, suivies de l'apparition d'une halitose et d'érosions dentaires. Dans de rares cas, une stomatite aphteuse se développe.

Le syndrome anémique est dû à des saignements chroniques dus à des érosions ou à des ulcères de l'œsophage, parfois dus à des saignements diapédiques dans l'œsophagite catarrhale. Il s'agit le plus souvent d'une anémie ferriprive hypochrome.

Outre les formes symptomatiques, il existe des formes peu symptomatiques, asymptomatiques (latentes) et atypiques de RGO.

Complications du reflux gastro-œsophagien

Les complications les plus courantes du reflux gastro-œsophagien sont:

• sténoses œsophagiennes - 7-23 %;
• lésions ulcéreuses de l'œsophage - 5 %;
• saignements dus à des érosions et des ulcères de l'œsophage - 2 %;
• formation de l'œsophage de Barrett - 8-20%.

Le syndrome de Barrett est le plus dangereux: remplacement complet (métaplasie) de l'épithélium pavimenteux multicouche de l'œsophage par un épithélium gastrique cylindrique. En général, l'œsophage de Barrett se forme chez 0,4 à 2 % de la population. Selon divers auteurs, le syndrome de Barrett survient chez 8 à 20 % des patients atteints d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien, tandis que le risque de développer un cancer de l'œsophage est multiplié par 30 à 40.

La difficulté diagnostique de cette complication réside dans l'absence de manifestations cliniques pathognomoniques. L'examen endoscopique (« langues de feu » – muqueuse rouge veloutée) est essentiel pour identifier l'œsophage de Barrett. Pour confirmer le diagnostic, un examen histologique des biopsies de la muqueuse œsophagienne est réalisé. L'œsophage de Barrett peut être confirmé si au moins une des biopsies révèle un épithélium cylindrique, avec la présence de cellules caliciformes dans l'épithélium métaplasique. L'examen immunohistochimique peut révéler un marqueur spécifique de l'épithélium de Barrett: la sucrasuisomaltase. L'échoendoscopie permet d'identifier un cancer de l'œsophage précoce.

Le cancer de l'œsophage présente le plus souvent une structure épidermoïde avec ou sans kératinisation. Selon la nature de la croissance, on distingue les formes exophytiques, endophytiques et mixtes. Les métastases cancéreuses se produisent principalement par voie lymphatique. Les métastases hématogènes au foie, à la plèvre et aux poumons sont beaucoup plus rares. En cas de cancer de l'œsophage, on utilise la télégammathérapie, la chirurgie et un traitement combiné (radiothérapie et chirurgie). Le choix de la méthode dépend de la localisation de la méthode, de sa sensibilité aux radiations et de la prévalence du processus.

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