Recommandations cliniques pour la maladie de reflux gastro-œsophagien: diagnostic, traitement et surveillance

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection caractérisée par la remontée du contenu de l'estomac dans l'œsophage, provoquant des symptômes désagréables ou des complications. En pratique clinique, les symptômes les plus fréquemment rapportés comprennent les brûlures d'estomac, les régurgitations acides ou amères, les douleurs ou brûlures rétro-sternales, un goût acide dans la bouche, les troubles du sommeil dus au reflux nocturne, ainsi que des complications telles que l'œsophagite peptique, la sténose œsophagienne et l'œsophage de Barrett. [1]

Les recommandations actuelles soulignent que le reflux gastro-œsophagien n'est pas toujours confirmé par les seuls symptômes. Les symptômes typiques permettent d'initier un traitement, mais en cas de manifestations atypiques, d'absence de réponse au traitement, de signes alarmants ou avant une intervention chirurgicale, une confirmation objective du reflux est nécessaire par endoscopie et explorations fonctionnelles de l'œsophage. [2]

Un principe fondamental des dernières recommandations est de ne pas traiter tous les patients de la même manière. Les brûlures d'estomac d'une personne peuvent disparaître rapidement après un court traitement par un inhibiteur de la pompe à protons, celles d'une autre peuvent souffrir d'une œsophagite érosive, celles d'une autre encore de brûlures d'estomac fonctionnelles sans reflux pathologique, et celles d'une quatrième de régurgitations sévères dues à une hernie hiatale. Par conséquent, le traitement doit être adapté au phénotype de la maladie, et non pas se fonder uniquement sur le terme « reflux ». [3]

Dans ses recommandations de 2022, l’American College of Gastroenterology préconise de commencer par un traitement d’essai de 8 semaines par un inhibiteur de la pompe à protons, à prendre une fois par jour avant les repas, chez les patients présentant des symptômes classiques de brûlures d’estomac et de régurgitations sans signes avant-coureurs. Si les symptômes répondent au traitement, on tente généralement ensuite de réduire la dose, de passer à la posologie minimale efficace ou d’arrêter le médicament chez les patients ne présentant pas de complications. [4]

Le consensus de Lyon 2.0 de 2023 a clarifié les critères diagnostiques actuels: une œsophagite érosive significative, un long segment d’œsophage de Barrett, une sténose peptique et un temps d’exposition à l’acide anormal lors de la surveillance du reflux sont considérés comme des signes fiables de reflux gastro-œsophagien. Ceci est important car certains patients présentent des symptômes similaires à ceux du reflux, mais sans véritable reflux acide pathologique. [5]

tâche clinique	Que recommandent les directives modernes?	Signification pratique
Brûlures d'estomac typiques sans signes avant-coureurs	essai d'inhibiteur de la pompe à protons	Début rapide du traitement sans recherche inutile
Dysphagie, perte de poids, saignements, anémie, vomissements	œsophagogastroduodénoscopie	Exclusion de tumeur, de sténose et d'œsophagite sévère
Aucune réponse au traitement	Vérifier l'exactitude des données recueillies et clarifier le diagnostic	N’augmentez pas la thérapie à l’aveugle.
Brûlures d'estomac fonctionnelles suspectées	Surveillance quotidienne du reflux	Distinguer le reflux de l'hypersensibilité œsophagienne
Planification de l'opération	Confirmation objective du reflux et évaluation de la motilité	Réduire le risque d'échec chirurgical
thérapie à long terme	Dose minimale efficace pour une indication prouvée	Équilibre entre avantages et sécurité

Source du tableau: Les points clés sont conformes aux directives de l'American College of Gastroenterology, à la mise à jour de l'American Gastroenterological Association et au consensus de Lyon 2.0. [6]

Quand un diagnostic peut être posé cliniquement et quand des recherches sont nécessaires

Si un patient présente des brûlures d’estomac et des régurgitations typiques sans signes avant-coureurs, les recommandations cliniques préconisent un traitement empirique par inhibiteur de la pompe à protons. Cela ne permet pas nécessairement d’établir le diagnostic: cette approche constitue un point de départ raisonnable, car les symptômes typiques sont souvent associés au reflux et répondent bien à la suppression de l’acidité gastrique. [7]

Les signes d’alerte modifient la stratégie thérapeutique. Une difficulté à avaler, une douleur à la déglutition, une perte de poids involontaire, des saignements gastro-intestinaux, une anémie ferriprive, des vomissements fréquents ou des complications suspectées nécessitent une œsophagogastroduodénoscopie plutôt qu’un traitement d’essai prolongé sans évaluation visuelle de la muqueuse. [8]

Une œsophagogastroduodénoscopie est également nécessaire en cas de suspicion de pathologie complexe, telle qu'une œsophagite érosive sévère, une sténose œsophagienne, un œsophage de Barrett, une lésion ulcéreuse ou une tumeur. Au cours de l'endoscopie, le médecin examine la muqueuse de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum et, si nécessaire, effectue une biopsie. [9]

Si l’endoscopie ne révèle pas de signes convaincants de reflux gastro-œsophagien mais que les symptômes persistent, l’étape suivante peut consister en une surveillance ambulatoire du reflux. Cela permet de déterminer si les symptômes sont réellement dus à un reflux acide ou légèrement acide, ou s’ils sont dus à des brûlures d’estomac fonctionnelles, à une hypersensibilité œsophagienne ou à une autre cause. [10]

Avant une chirurgie anti-reflux ou une intervention endoscopique anti-reflux, la confirmation objective du reflux est particulièrement importante. La chirurgie est plus efficace chez les patients présentant une charge de reflux pathologique avérée, mais chez les patients souffrant de brûlures d'estomac fonctionnelles sans reflux, le renforcement chirurgical de la barrière entre l'estomac et l'œsophage peut ne pas éliminer les symptômes. [11]

Situation	Action recommandée	Pourquoi est-ce important?
Brûlures d'estomac et régurgitations sans signes avant-coureurs	essai d'inhibiteur de la pompe à protons	Initiation rapide et rationnelle du traitement
Dysphagie	Évaluation endoscopique urgente	Exclusion des sténoses, des tumeurs et des inflammations sévères
Anémie ou saignements	œsophagogastroduodénoscopie	Trouver la cause de l'hémorragie
Aucune réponse au traitement	Contrôle à l'admission, endoscopie ou surveillance du reflux	Clarifier le diagnostic
Symptômes atypiques	Ne vous fiez pas uniquement à un traitement expérimental.	La toux, la laryngite et les douleurs thoraciques ont souvent d'autres causes.
Plan d'opération	surveillance du reflux et évaluation de la motilité	Confirmation des indications et réduction du risque de complications

Source du tableau: les indications de l’endoscopie et des diagnostics fonctionnels sont reflétées dans les recommandations de l’American College of Gastroenterology et de l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy. [12]

Recommandations non médicamenteuses

Les modifications du mode de vie ne remplacent pas le traitement médicamenteux des œsophagites sévères ou de leurs complications, mais elles peuvent contribuer à atténuer les symptômes et à réduire le besoin de médicaments chez certains patients. Les mesures les plus efficaces comprennent la perte de poids en cas de surpoids, le fait d'éviter les repas tardifs, de surélever la tête du lit en cas de symptômes nocturnes et d'éviter de manger plusieurs heures avant le coucher. [13]

La perte de poids est particulièrement importante car l'obésité abdominale augmente la pression intra-abdominale et accroît le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Chez les patients en surpoids, même une perte de poids modérée peut réduire la fréquence des brûlures d'estomac et des régurgitations, surtout si elle est associée à une activité physique régulière et à une réduction des excès alimentaires du soir. [14]

La recommandation d’« éliminer tous les aliments irritants » n’est plus un conseil universel. Une approche moderne est plus précise: on demande aux patients d’identifier leurs déclencheurs personnels, tels que les aliments gras, le chocolat, la menthe, le café, l’alcool, les aliments épicés, les boissons acides ou les portions importantes, mais sans interdire d’emblée tous les aliments si un aliment spécifique ne provoque pas de symptômes. [15]

Un dîner tardif est une cause fréquente de brûlures d'estomac nocturnes. Se coucher peu après avoir mangé facilite la remontée du contenu de l'estomac vers l'œsophage; il est donc conseillé d'éviter de manger 2 à 3 heures avant le coucher, de réduire la taille de son repas du soir et d'éviter les aliments gras le soir, car ils restent plus longtemps dans l'estomac. [16]

Pour les symptômes nocturnes, surélever la tête du lit, plutôt que d'utiliser un oreiller haut, est utile. Un oreiller haut fléchit le cou et le torse, mais ne réduit pas toujours le reflux; il est plus logique de surélever le haut du corps ou d'utiliser un oreiller triangulaire pour réduire le reflux en position couchée. [17]

Mesure	À qui cela est-il particulièrement utile?	Commentaire
perte de poids	patients en surpoids	L'une des mesures non médicamenteuses les plus éprouvées
Ne mangez pas 2 à 3 heures avant le coucher.	Brûlures d'estomac et régurgitations nocturnes	Particulièrement important pour les dîners tardifs
Relever la tête du lit	Symptômes nocturnes	Mieux qu'un simple oreiller haut
Exclusion du déclencheur individuel	Symptômes après la consommation de certains aliments	Il n'est pas nécessaire d'interdire totalement tous les produits pour tous les patients.
portions plus petites	Symptômes après un excès alimentaire	Réduit la distension gastrique
Limiter sa consommation d'alcool	Symptômes après consommation d'alcool et reflux nocturne	Particulièrement important lorsqu'il est combiné avec des repas tardifs
Arrêter de fumer	prophylaxie vasculaire et digestive générale	Peut réduire le reflux et diminuer le risque global de maladie

Source du tableau: Les recommandations non médicamenteuses sont basées sur les directives de l'American College of Gastroenterology et l'approche personnalisée de l'American Gastroenterological Association.[18]

Traitement médicamenteux de première intention

Les inhibiteurs de la pompe à protons restent le traitement de référence du reflux gastro-œsophagien typique car ils suppriment l'acidité plus fortement que les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine et sont plus efficaces pour la cicatrisation de l'œsophagite érosive. Le médicament est généralement pris 30 à 60 minutes avant les repas, le plus souvent avant le petit-déjeuner, car cela correspond mieux à l'activité des pompes à protons dans l'estomac. [19]

En cas de symptômes classiques sans signes alarmants, le traitement initial standard consiste en la prise d'un inhibiteur de la pompe à protons une fois par jour pendant 8 semaines. Si les symptômes disparaissent complètement et qu'il n'y a pas d'œsophagite sévère à l'endoscopie ni d'œsophage de Barrett, il est recommandé d'essayer d'interrompre le traitement ou de passer au schéma posologique minimal efficace. [20]

Si les symptômes persistent, la première chose à faire n’est pas de passer automatiquement au médicament le plus fort, mais de vérifier que vous le prenez correctement. Une erreur fréquente consiste à prendre un inhibiteur de la pompe à protons après les repas ou avant le coucher pour soulager les brûlures d’estomac diurnes; dans ce cas, l’effet peut être plus faible que prévu et le médicament peut sembler inefficace. [21]

Les antiacides et les alginates peuvent être utilisés pour soulager rapidement les symptômes épisodiques, notamment après les repas. Ils ne remplacent pas les inhibiteurs de la pompe à protons dans l’œsophagite érosive, mais peuvent être utiles en complément en cas de brûlures d’estomac occasionnelles, de régurgitations postprandiales ou lors d’une réduction de la dose du traitement principal. [22]

Les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine peuvent être utiles pour les symptômes légers ou nocturnes, mais leur efficacité peut diminuer en cas d'utilisation régulière et prolongée. Par conséquent, ils sont plus souvent envisagés comme traitement d'appoint ou alternatif chez certains patients, plutôt que comme traitement de première intention de l'œsophagite érosive sévère. [23]

Groupe de traitement	Quand est-il appliqué?	Remarques importantes
Inhibiteurs de la pompe à protons	Traitement de première intention des symptômes typiques et de l'œsophagite érosive	Généralement pris 30 à 60 minutes avant les repas
Antiacides	Soulagement rapide et à court terme	L'œsophagite sévère ne guérit pas.
Alginates	Symptômes postprandiaux et régurgitations	Créer une barrière mécanique au-dessus du contenu de l'estomac
bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine	Symptômes légers ou nocturnes chez certains patients	En cas d'utilisation continue, l'effet peut diminuer.
Prokinétiques	Uniquement pour des indications particulières	Non prescrit à tous les patients souffrant de reflux.
Sucralfate	Rôle limité en dehors de la grossesse et de certaines situations.	Ce n'est pas un traitement standard pour la plupart des patients.

Source du tableau: les approches médicamenteuses sont conformes aux recommandations de l’American College of Gastroenterology, du NICE et de l’American Gastroenterological Association. [24]

Que faire si le traitement ne fonctionne pas?

Si les symptômes persistent malgré la prise d'un inhibiteur de la pompe à protons, il est important de vérifier au préalable si le médicament est pris correctement. Le médecin examinera le moment et la régularité des prises, la posologie, le lien entre les symptômes et l'alimentation et le sommeil, la présence de régurgitations, de douleurs thoraciques, de dysphagie, de signes d'alerte et les médicaments susceptibles d'aggraver le reflux ou d'endommager l'œsophage. [25]

Si une réponse partielle est observée, le médecin peut augmenter temporairement la dose à deux prises par jour, généralement avant le petit-déjeuner et avant le dîner. Cependant, si les symptômes persistent malgré un traitement approprié, les recommandations actuelles déconseillent d'augmenter indéfiniment la suppression acide, mais préconisent plutôt de confirmer le diagnostic et de déterminer le mécanisme des symptômes. [26]

Si la maladie de reflux gastro-œsophagien n'a pas été objectivement prouvée au préalable, la surveillance du reflux est généralement effectuée sans inhibiteur de la pompe à protons. Cela permet de déterminer s'il existe une exposition acide œsophagienne pathologique dans des conditions naturelles, sans avoir recours à un médicament antiacide. [27]

Si l’affection a déjà été diagnostiquée, comme une œsophagite sévère ou un œsophage de Barrett, mais que les symptômes persistent malgré le traitement, une surveillance peut être mise en place pendant celui-ci. L’objectif est alors différent: déterminer si le reflux pathologique persiste malgré la médication, si les symptômes sont liés à un reflux non acide ou si leur cause n’est pas liée au reflux. [28]

En l’absence de réponse, un diagnostic important à envisager est celui de brûlures d’estomac fonctionnelles. Celles-ci se caractérisent par une sensation de brûlure semblable à celle du reflux gastro-œsophagien, mais sans signes objectifs de reflux pathologique. Dans ce cas, l’augmentation de la dose d’inhibiteur de la pompe à protons est généralement inefficace et le traitement peut comprendre l’explication du diagnostic, la prise en charge de l’anxiété, l’administration de neuromodulateurs de la douleur et des interventions comportementales. [29]

Problème	Cause possible	Étape recommandée
Les symptômes persistent	Prise du médicament à un moment incorrect	À prendre 30 à 60 minutes avant les repas
Réponse partielle	Suppression acide insuffisante	Envisagez de le prendre deux fois par jour pendant une période limitée.
Il n'existe pas de diagnostic objectif	Les symptômes ne sont peut-être pas dus à un reflux.	Surveillance du reflux sans traitement
Maladie avérée, mais les symptômes sont sous traitement.	Reflux acide, légèrement acide ou non acide	pH-impédancemétrie pendant le traitement
Le principal symptôme est la régurgitation.	Défaut de barrière mécanique ou hernie	Évaluer l'anatomie et les options chirurgicales
Tous les tests sont normaux	Brûlures d'estomac fonctionnelles ou hypersensibilité	N’augmentez pas aveuglément l’inhibition de l’acidité gastrique.

Source du tableau: La prise en charge des symptômes réfractaires est basée sur l'approche personnalisée de l'American Gastroenterological Association, les recommandations de l'American College of Gastroenterology et le consensus de Lyon 2.0. [30]

Endoscopie, pH-impédancemétrie et manométrie

L’œsophagogastroduodénoscopie est l’examen de choix pour visualiser les lésions de la muqueuse: œsophagite érosive, ulcères, sténoses, œsophage de Barrett et modifications tumorales. Cependant, une endoscopie normale n’exclut pas un reflux gastro-œsophagien, car certains patients présentent des symptômes associés à un reflux pathologique sans érosions visibles. [31]

Le consensus de Lyon 2.0 a précisé que l’œsophagite érosive de grade B, C ou D selon la classification de Los Angeles, un long segment d’œsophage de Barrett et une sténose peptique constituent des preuves convaincantes de reflux gastro-œsophagien. Cependant, des modifications muqueuses minimes ne sont pas toujours suffisamment fiables; en cas de doute, des tests fonctionnels sont donc nécessaires. [32]

La pH-métrie ambulatoire, ou pH-impédancemétrie, mesure la durée d'exposition de l'œsophage à l'acide et détermine si les symptômes coïncident avec les épisodes de reflux. La pH-impédancemétrie permet également de détecter les reflux faiblement acides et non acides, ce qui est particulièrement utile chez les patients qui continuent de se plaindre de symptômes malgré la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons. [33]

La manométrie œsophagienne seule ne permet pas de diagnostiquer la maladie de reflux gastro-œsophagien, mais elle aide à évaluer la motilité œsophagienne. Ceci est particulièrement important avant une chirurgie anti-reflux, car des troubles importants de la motilité peuvent modifier le choix de l'intervention et réduire le risque de dysphagie postopératoire. [34]

La Société américaine d’endoscopie gastro-intestinale, dans ses recommandations de 2025, souligne la nécessité d’une évaluation endoscopique minutieuse et d’une documentation photographique des signes objectifs de reflux gastro-œsophagien, notamment des repères de la jonction œsogastrique et de l’état de la barrière anti-reflux. Ceci rend les résultats de l’endoscopie plus utiles pour la prise en charge ultérieure. [35]

Méthode	Qu'est-ce que cela montre?	Lorsque cela est particulièrement nécessaire
œsophagogastroduodénoscopie	Œsophagite, sténose, œsophage de Barrett, modifications tumorales	Symptômes alarmants, complications, absence de réponse
Biopsie	Modifications microscopiques de la muqueuse	Suspicion d'œsophage de Barrett, d'œsophagite à éosinophiles ou d'une autre maladie
Surveillance quotidienne du pH	Exposition de l'œsophage à l'acide	Confirmation du diagnostic par endoscopie normale
pH-impédancemétrie quotidienne	Reflux acide, légèrement acide et non acide	Symptômes pendant la thérapie
Manométrie œsophagienne	Motilité œsophagienne	Avant l'intervention chirurgicale et en cas de suspicion de trouble moteur
Radiographie au baryum	Anatomie, hernie volumineuse, sténoses	Ce n'est pas le test principal pour diagnostiquer le reflux.

Source du tableau: Le rôle diagnostique de l’endoscopie, de la surveillance du reflux et de la manométrie est décrit dans les recommandations de l’American College of Gastroenterology, le consensus de Lyon 2.0 et les recommandations de l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy. [36]

Traitement à long terme et arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons

Un traitement prolongé par inhibiteurs de la pompe à protons n'est pas justifié chez tous les patients. Il est généralement nécessaire en cas d'œsophagite érosive sévère, d'œsophage de Barrett, de sténose peptique, de risque élevé de complications récurrentes ou de symptômes qui réapparaissent après l'arrêt du traitement et altèrent significativement la qualité de vie. [37]

Dans sa mise à jour concernant l’arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons, l’American Gastroenterological Association recommande de réévaluer régulièrement les indications d’une utilisation à long terme. Si le patient ne présente pas d’indication chronique convaincante, le médecin peut suggérer une réduction de la dose, le passage à une administration à la demande ou l’arrêt du traitement sous surveillance. [38]

Il est important de ne pas interrompre un traitement par inhibiteur de la pompe à protons par simple crainte d’effets indésirables potentiels. Les recommandations d’arrêt soulignent que la décision doit reposer sur l’absence d’indication, et non sur de simples risques théoriques; chez les patients présentant des complications avérées, les bénéfices d’un traitement à long terme peuvent être supérieurs aux risques potentiels. [39]

Après l’arrêt du médicament, une augmentation transitoire de la sécrétion acide peut survenir, avec une intensification des brûlures d’estomac pendant plusieurs jours ou semaines. Par conséquent, certains patients trouvent plus pratique de réduire progressivement la dose, d’utiliser des antiacides, des alginates ou des antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine pendant de courtes périodes, et de suivre scrupuleusement les mesures non médicamenteuses. [40]

Si les symptômes réapparaissent rapidement et de façon persistante, cela ne signifie pas que le patient est « dépendant » du médicament. Cela peut indiquer que le reflux gastro-œsophagien nécessite un traitement d’entretien; dans ce cas, le médecin doit choisir la dose minimale efficace et s’assurer que le diagnostic et les indications d’un traitement au long cours sont corrects. [41]

Situation	Tactique	Commentaire
Œsophagite érosive sévère	Un traitement d'entretien à long terme est souvent nécessaire.	Risque élevé de rechute
Œsophage de Barrett	Une thérapie à long terme est souvent justifiée.	Le risque de complications est pris en compte.
Les symptômes ont disparu après 8 semaines.	Essayez le sevrage ou une dose minimale	S'il n'y a pas de complications
Les symptômes sont rares	Admission sur demande	Ne convient pas à tout le monde
Il n'existe aucune indication pour un traitement à long terme	Envisager l'annulation	Un plan de surveillance est souhaitable
Rechute après l'arrêt du traitement	Retour au régime minimum effectif	Il est important de confirmer le diagnostic en cas de doute.

Source du tableau: L’approche du traitement à long terme et de l’arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons est basée sur les recommandations de l’American College of Gastroenterology et de l’American Gastroenterological Association. [42]

Complications et œsophage de Barrett

La maladie de reflux gastro-œsophagien compliquée comprend l'œsophagite érosive sévère, les ulcères, les saignements, la sténose œsophagienne, l'œsophage de Barrett et, plus rarement, l'adénocarcinome de l'œsophage. La présence de complications modifie la prise en charge: le patient nécessite généralement une évaluation endoscopique, un traitement à plus long terme et une surveillance en fonction des modifications observées. [43]

L’œsophage de Barrett est une affection caractérisée par le remplacement de la muqueuse normale de la partie inférieure de l’œsophage par une métaplasie intestinale spécialisée. Il est considéré comme une complication du reflux gastro-œsophagien chronique et un facteur de risque d’adénocarcinome de l’œsophage, bien que le risque absolu de cancer chez de nombreux patients demeure faible et dépende de la longueur du segment atteint, de la présence d’une dysplasie et d’autres facteurs. [44]

Dans sa mise à jour de 2022, l’American College of Gastroenterology recommande d’envisager un dépistage de l’œsophage de Barrett chez les patients présentant des symptômes de reflux chronique et plusieurs facteurs de risque. Ces facteurs comprennent le sexe masculin, un âge supérieur à 50 ans, l’appartenance à la race blanche, l’obésité, le tabagisme et des antécédents familiaux d’œsophage de Barrett ou d’adénocarcinome de l’œsophage.[45]

En cas de diagnostic d’œsophage de Barrett, la stratégie thérapeutique dépend de la présence d’une dysplasie. En l’absence de dysplasie, une surveillance endoscopique est généralement réalisée à intervalles réguliers. En revanche, si une dysplasie de bas ou de haut grade est confirmée, des méthodes endoscopiques d’éradication de la muqueuse altérée peuvent être envisagées dans un centre spécialisé. [46]

Il est important que les patients comprennent que la présence de brûlures d'estomac ne signifie pas nécessairement qu'ils souffrent d'un œsophage de Barrett, et que l'absence de brûlures d'estomac ne permet pas toujours de l'exclure. Par conséquent, la décision de réaliser un dépistage ne repose pas sur la gravité des symptômes, mais plutôt sur une combinaison de reflux chronique, de facteurs de risque et de l'évaluation clinique du médecin. [47]

Complication	Comment cela se manifeste-t-il?	Ce qui est généralement requis
œsophagite érosive	Brûlures d'estomac, douleurs, parfois saignements	Inhibiteur de la pompe à protons et évaluation de la gravité
Sténose œsophagienne	Difficultés à avaler	Endoscopie, traitement de l'inflammation, parfois dilatation
ulcère de l'œsophage	Douleur, saignements, anémie	Diagnostic et traitement endoscopiques
Œsophage de Barrett	Souvent asymptomatique ou associé à un reflux chronique	Biopsie et observation
Dysplasie de l'œsophage de Barrett	Changement précancéreux	Confirmation par un pathologiste expert et traitement endoscopique
Adénocarcinome de l'œsophage	Dysphagie, perte de poids, anémie, symptômes tardifs	Diagnostics spécialisés urgents

Source du tableau: Les complications et l'approche de l'œsophage de Barrett sont décrites dans les directives de l'American College of Gastroenterology sur la maladie de reflux gastro-œsophagien et l'œsophage de Barrett.[48]

Traitement chirurgical et endoscopique

La chirurgie anti-reflux peut être envisagée chez les patients présentant un reflux gastro-œsophagien avéré, notamment en cas de régurgitations importantes, d'une hernie hiatale volumineuse, de nécessité d'un traitement au long cours ou de refus de prendre des médicaments dont le reflux est objectivement confirmé. L'élément clé est de démontrer que les symptômes sont réellement liés au reflux. [49]

La méthode chirurgicale la plus connue est la fundoplicature, qui consiste à former un manchon autour de la partie inférieure de l'œsophage à partir de la partie supérieure de l'estomac, renforçant ainsi la barrière anti-reflux. Cette intervention peut être efficace, mais elle nécessite une sélection rigoureuse des patients, car elle peut entraîner une dysphagie, des ballonnements, des éructations et une récidive des symptômes. [50]

Une endoscopie, une surveillance du reflux et une manométrie œsophagienne sont généralement nécessaires avant l'intervention chirurgicale. Ces examens permettent de confirmer le diagnostic, d'évaluer la hernie, d'éliminer d'autres affections et de déterminer si l'œsophage pourra permettre un transit alimentaire normal après le renforcement de la barrière anti-reflux. [51]

Les techniques endoscopiques anti-reflux occupent une place plus limitée. Les recommandations 2025 de l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy abordent les stratégies endoscopiques, notamment la fundoplicature transorale sans incision, les techniques de radiofréquence et la combinaison de la fundoplicature endoscopique avec la réparation d’une hernie chez certains patients. [52]

Le traitement chirurgical ou endoscopique ne doit pas être utilisé comme moyen de « vérifier le diagnostic ». Si le reflux n’est pas prouvé et que les symptômes sont causés par des brûlures d’estomac fonctionnelles, une hypersensibilité œsophagienne, une œsophagite à éosinophiles, une dysmotilité ou une cause cardiopulmonaire, l’intervention peut ne pas aider et peut même aggraver la qualité de vie. [53]

Méthode	À qui cela pourrait-il convenir?	Qu'est-ce qui est important avant de choisir?
fundoplicature laparoscopique	Reflux gastro-œsophagien, régurgitations et hernie avérés	Endoscopie, surveillance du reflux, manométrie
Renforcement magnétique du sphincter inférieur de l'œsophage	Patients sélectionnés présentant un reflux avéré	Évaluation de l'anatomie et des compétences motrices
fundoplicature transorale sans incision	Patients sélectionnés sans hernie importante	Des indications strictes sont nécessaires
Correction d'une hernie œsophagienne du diaphragme	Hernie importante et reflux avéré	Évaluation de la taille et des symptômes de la hernie
Méthodes endoscopiques par radiofréquence	Indications limitées	L'effet et la disponibilité dépendent de la sélection
Refus d'intervenir	Pas de reflux objectif	Il faut rechercher une autre cause à ces symptômes.

Source du tableau: Les approches chirurgicales et endoscopiques nécessitent une maladie de reflux gastro-œsophagien avérée et une sélection appropriée des patients. [54]

Foire aux questions

Le reflux gastro-œsophagien peut-il être diagnostiqué uniquement sur la base des brûlures d'estomac? En cas de brûlures d'estomac et de régurgitations typiques sans signes avant-coureurs, un médecin peut prescrire un traitement d'essai par inhibiteur de la pompe à protons, mais cela ne constitue pas toujours une preuve définitive du diagnostic. Si les symptômes sont atypiques, si le traitement est inefficace ou si une intervention chirurgicale est envisagée, des examens complémentaires sont nécessaires. [55]

Quand une œsophagogastroduodénoscopie est-elle absolument nécessaire? Elle est nécessaire en cas de difficulté à avaler, de douleur à la déglutition, de perte de poids, de saignement, d’anémie, de vomissements fréquents, de suspicion de sténose, d’œsophage de Barrett, de tumeur ou d’échec du traitement approprié. [56]

Quel est le moment optimal pour prendre un inhibiteur de la pompe à protons? Il se prend généralement 30 à 60 minutes avant les repas, le plus souvent avant le petit-déjeuner; en cas de prise deux fois par jour, il se prend avant le petit-déjeuner et avant le dîner. Un mauvais timing est une cause fréquente d’échec apparent du traitement. [57]

Quelle est la durée d’un traitement d’essai standard? En cas de symptômes classiques sans signes d’alerte, un traitement d’essai standard par inhibiteur de la pompe à protons dure généralement 8 semaines. Après une réponse au traitement chez les patients sans complications, l’arrêt du traitement ou la réduction de la dose efficace minimale est envisagée. [58]

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont-ils nécessaires à vie pour tous? Non. Un traitement au long cours est requis pour des indications avérées, telles que l’œsophagite érosive sévère, l’œsophage de Barrett, une sténose ou la récidive persistante des symptômes après l’arrêt du traitement. En l’absence d’indication, le traitement doit être réévalué périodiquement. [59]

Que faire si le médicament est inefficace? Il faut d’abord vérifier que vous le prenez correctement, puis confirmer le diagnostic. En l’absence de maladie objectivement prouvée, une surveillance du reflux sans traitement peut être nécessaire. Si la maladie est déjà diagnostiquée, une surveillance pH-impédance peut être nécessaire pendant le traitement. [60]

Pourquoi peut-on observer des brûlures d’estomac sans reflux gastro-œsophagien? Chez certains patients, les symptômes s’expliquent par des brûlures d’estomac fonctionnelles ou une hypersensibilité œsophagienne, où des stimuli normaux, voire physiologiques, sont perçus comme une douleur ou une brûlure. Dans ces cas, les tentatives répétées de suppression de l’acidité gastrique sont généralement inefficaces. [61]

Quels sont les aliments à proscrire en cas de reflux gastro-œsophagien? Il n’existe pas d’interdiction universelle. Il est préférable d’identifier les facteurs déclenchants individuels: aliments gras, chocolat, menthe, café, alcool, aliments épicés, boissons acides ou portions importantes, si ce sont ces aliments qui provoquent des symptômes chez une personne en particulier. [62]

Quand la chirurgie est-elle envisagée? La chirurgie est envisagée dans les cas de reflux gastro-œsophagien avéré, en particulier en cas de régurgitations sévères, de hernie hiatale, de besoin d’un traitement à long terme ou si le patient souhaite éviter un traitement médicamenteux à vie en cas de reflux objectivement confirmé. [63]

Quels sont les risques liés à l'œsophage de Barrett? L'œsophage de Barrett augmente le risque d'adénocarcinome de l'œsophage, mais ce risque dépend de la longueur du segment atteint et de la présence d'une dysplasie. Par conséquent, lorsqu'il est détecté, il n'y a pas lieu de s'inquiéter outre mesure. Il convient plutôt de réaliser une biopsie, d'évaluer la présence d'une dysplasie et de procéder à une surveillance endoscopique, voire à un traitement selon les indications. [64]

Points clés des experts

Philip O. Katz, MD, MACG, auteur principal des recommandations 2022 de l'American College of Gastroenterology sur la maladie de reflux gastro-œsophagien, souligne une approche pratique: les symptômes typiques sans signes d'alarme permettent un essai thérapeutique, mais en présence de signes d'alarme, de résistance ou avant toute intervention, une évaluation objective est nécessaire. [65]

Rena Yadlapati, MD, MSHS, auteure principale de la mise à jour 2022 des recommandations de l’American Gastroenterological Association, préconise un modèle personnalisé de prise en charge du reflux gastro-œsophagien. Son idée principale: le traitement doit tenir compte du phénotype de la maladie, de la probabilité d’un reflux réel, du mécanisme des symptômes et des résultats des examens objectifs. [66]

C. Prakash Gyawali, MD, professeur de gastro-entérologie et l'un des principaux auteurs du Consensus de Lyon 2.0, a souligné l'importance d'un soutien fondé sur des preuves pour la « maladie de reflux gastro-œsophagien exploitable », c'est-à-dire un reflux pour lequel les résultats des tests justifient réellement de modifier, d'intensifier ou de personnaliser le traitement. [67]

Nicholas J. Shaheen, MD, MPH, auteur principal de la mise à jour 2022 des recommandations de l'American College of Gastroenterology sur l'œsophage de Barrett, insiste sur une approche du dépistage et de la surveillance fondée sur les risques. Cela signifie que le dépistage endoscopique n'est pas nécessaire pour tous les patients souffrant de brûlures d'estomac, mais plutôt pour ceux qui présentent un reflux chronique et des facteurs de risque supplémentaires. [68]

Mouen A. Khashab et Manikandan Desai et al., dans les recommandations 2025 de l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ont renforcé le rôle d'une évaluation endoscopique de qualité dans la maladie de reflux: l'endoscopiste doit décrire soigneusement les signes objectifs, les repères de la jonction œsogastrique et l'état de la barrière anti-reflux. [69]

Laura E. Targownik, MD, auteure principale de la mise à jour de l'American Gastroenterological Association sur l'arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons, souligne l'importance d'un réexamen régulier des indications d'un traitement au long cours. En pratique: l'arrêt du médicament doit être envisagé en l'absence d'indication, sauf chez les patients qui en ont besoin pour prévenir la récidive de complications. [70]

Résultat

Les recommandations cliniques pour la maladie de reflux gastro-œsophagien reposent sur trois principes: premièrement, évaluer la typicité des symptômes et des signes d’alerte; deuxièmement, prescrire un traitement ou un examen approprié; et troisièmement, si le traitement est inefficace, confirmer le mécanisme des symptômes par des tests objectifs. Cette approche protège les patients contre un reflux insuffisamment traité et contre une utilisation inutile et prolongée de médicaments sans diagnostic confirmé. [71]

Les inhibiteurs de la pompe à protons restent le traitement de première intention de l'œsophagite typique et de l'œsophagite érosive, mais leur prise doit être correcte, les indications d'un traitement au long cours doivent être réévaluées et le traitement minimal efficace doit être utilisé en l'absence de complications. En cas d'œsophagite sévère, d'œsophage de Barrett, de sténose ou de symptômes récurrents, un traitement d'entretien peut être justifié. [72]

Si les symptômes persistent, la tactique moderne n’est pas d’augmenter indéfiniment la suppression acide, mais de clarifier le diagnostic: l’endoscopie, la pH-métrie, la pH-impédancemétrie et la manométrie aident à distinguer le véritable reflux du reflux fonctionnel, de l’hypersensibilité de l’œsophage, des troubles moteurs et d’autres maladies. [73]