Les avantages et les inconvénients de l'hirudothérapie

L’hirudothérapie a une application spécifique mais éprouvée: la préservation des tissus en cas de congestion veineuse après une chirurgie reconstructive ou plastique, lorsque le flux sanguin est altéré. Les sangsues médicinales sont reconnues par les autorités réglementaires à cette fin et sont utilisées en pratique clinique. Pour les douleurs articulaires chroniques, cette méthode peut apporter un soulagement à court terme, mais son effet est limité dans le temps et inférieur aux traitements classiques. Les risques comprennent les saignements, l’anémie, les réactions allergiques et les infections, principalement à Aeromonas. La résistance aux antibiotiques étant croissante, des protocoles stricts de prévention et de surveillance sont nécessaires pour son utilisation clinique. [1]

Que sont les sangsues médicinales et comment agissent-elles?

Les sangsues médicinales (Hirudo medicinalis) et les espèces apparentées sont utilisées pour le drainage veineux local. Lors de la succion, la sangsue injecte dans les tissus un mélange de substances biologiquement actives, notamment des anticoagulants, des vasodilatateurs et des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire. Ceci crée un drainage veineux temporaire et permet aux tissus de survivre jusqu'à la formation de leur propre réseau capillaire. [2]

En chirurgie plastique et reconstructive, cette méthode est utilisée en cas de congestion veineuse des lambeaux cutanés après réimplantation et interventions microchirurgicales. L’application précoce de sangsues peut améliorer l’hémodynamique locale et augmenter le pourcentage de lambeaux sauvés sans réintervention immédiate. L’équipe chirurgicale fait ce choix après avoir écarté les causes mécaniques d’obstruction. [3]

L’effet analgésique observé dans les troubles musculosquelettiques est associé aux composants anti-inflammatoires de la salive et à une désensibilisation locale. Cependant, le mécanisme biologique ne se traduit pas nécessairement par un bénéfice clinique, ce qui doit être confirmé par des essais randomisés et des études observationnelles de durée suffisante. [4]

Les autorités réglementaires ont reconnu les sangsues médicinales comme une technologie médicale. Aux États-Unis, leur commercialisation en tant que dispositif médical pour le traitement de la congestion veineuse a été autorisée dès 2004, et en 2024, la réglementation des organismes biothérapeutiques vivants, dont les sangsues, a été transférée à la Biological Products Agency. Ceci témoigne de la place établie de cette méthode dans un créneau clinique précis. [5]

Dans quels cas les prestations sont confirmées et dans quels cas elles ne le sont pas

Le traitement le plus efficace de la congestion veineuse est celui des lambeaux et des réimplants. Des études et des séries de cas montrent qu'une hémorragie contrôlée, associée à un effet anticoagulant, permet de survivre à la période critique pendant la restauration de la microcirculation. Cette méthode ne remplace pas l'élimination des causes mécaniques et n'exclut pas une éventuelle réintervention, mais elle peut donner aux tissus le temps de cicatriser. [6]

Dans le cas de l'arthrose du genou, plusieurs études ont montré une réduction de la douleur dans les semaines suivant un seul traitement par sangsues. Cet effet est de courte durée et nécessite une évaluation de la sécurité et des alternatives. Les effets à long terme sur la structure articulaire n'ont pas été confirmés. [7]

Il n’existe aucun bénéfice prouvé concernant l’insuffisance veineuse chronique, les varices, la « purification du sang », la « détoxification » ou la prévention généralisée des maladies graves. Dans ce contexte, le risque de complications est supérieur au bénéfice potentiel, notamment en dehors d’un environnement médical et sans contrôle des risques d’infection. [8]

Tableau 1. Où la méthode est appropriée aujourd'hui

tâche clinique	Niveau de preuve et commentaires
Congestion veineuse du lambeau et réimplantation	Appuyé par des lignes directrices et des observations pratiques, reconnu par les organismes de réglementation pour un créneau précis
Arthrose de l'articulation du genou	Soulagement de la douleur à court terme selon les recherches, bénéfice à long terme non prouvé
Varices, « détoxification », « purification du sang »	Il n'existe aucune preuve fiable, son utilisation n'est pas recommandée.

D’après des revues de chirurgie plastique et des essais cliniques sur l’arthrose. [9]

Risques et dommages: ce qu'il est important de savoir à l'avance

Les principaux risques sont les saignements au point de morsure, l'anémie liée aux injections multiples, les réactions allergiques, les cicatrices et les infections. Les complications infectieuses sont principalement associées aux bactéries Aeromonas, qui colonisent naturellement le tube digestif de la sangsue et peuvent provoquer une cellulite, un phlegmon, une bactériémie et une septicémie. Ces complications ont été décrites dans des cas isolés et dans des séries d'observations. [10]

Aeromonas développe une résistance croissante aux fluoroquinolones, longtemps considérées comme le traitement de référence pour la prophylaxie lors de l'utilisation clinique des sangsues. Des cas d'infections résistantes à la ciprofloxacine ont été rapportés, nécessitant des schémas thérapeutiques alternatifs. Cette situation modifie l'approche prophylactique et requiert une surveillance microbiologique locale. [11]

Même avec une technique idéale, des complications graves, notamment une admission en soins intensifs, sont possibles. Des publications récentes soulignent la nécessité de protocoles stricts, d'une formation du personnel et d'une préparation à un drainage chirurgical précoce en cas de signes de progression purulente. [12]

Tableau 2. Complications courantes et comment les prévenir

Complication	Qu'est-ce que c'est	Prévention et action
Saignement	Suintement prolongé de la plaie	Bandage compressif, surveillance du coagulogramme, limitation du nombre d'injections par séance
Anémie	Diminution du taux d'hémoglobine au cours d'une série d'interventions	Calcul des pertes sanguines totales, surveillance biologique, correction des carences
Infection à Aeromonas	Cellulite, abcès, bactériémie	Antiseptiques, prophylaxie antibiotique tenant compte de la résistance, diagnostic précoce
Réaction allergique	Démangeaisons, gonflement, urticaire	Évaluation des antécédents médicaux, aptitude au traitement de l'allergie, refus en cas de réaction allergique grave

Résumé des observations cliniques et des recommandations de sécurité. [13]

Contre-indications et restrictions

Les contre-indications absolues comprennent les troubles graves de la coagulation sanguine, les saignements actifs, l’anémie sévère, l’immunosuppression sévère, les antécédents de réactions allergiques graves aux sangsues et une infection locale active au niveau de la zone d’application. Ces conditions augmentent considérablement le risque de complications et contre-indiquent le recours à cette méthode. [14]

Les contre-indications relatives comprennent la grossesse et l’allaitement, un état général instable, une tendance aux cicatrices chéloïdes, une insuffisance artérielle sévère du tissu sous-jacent et l’utilisation d’anticoagulants ou de médicaments affectant l’agrégation plaquettaire. La décision ne peut être prise qu’en milieu hospitalier et après consultation. [15]

Les enfants et les personnes âgées nécessitent une attention accrue en raison de leur plus grande vulnérabilité aux hémorragies et aux infections, ainsi que des difficultés potentielles liées à la gestion des pansements et au respect des consignes. Dans ce cas, le niveau d’accès aux soins est déterminé par les services spécialisés. [16]

Tableau 3. Contre-indications à l'hirudothérapie

Taper	Exemples
Absolu	Troubles de la coagulation, saignements actifs, anémie sévère, immunosuppression, allergie aux sangsues, infection locale
Relatif	Grossesse, allaitement, état instable, cicatrices chéloïdes, insuffisance artérielle, prise d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires

D’après les recommandations cliniques et les études sur l’utilisation des sangsues. [17]

Comment se déroule l'application des sangsues?

Des précautions antiseptiques strictes sont observées en clinique. Le nombre de sangsues est déterminé en fonction de la zone et de la gravité de la congestion veineuse. Le plus souvent, 1 à 10 sangsues sont utilisées par séance, placées dans les zones les plus congestionnées des tissus. Un saignement contrôlé est maintenu pendant et après le retrait des sangsues, ce qui assure la décongestion du réseau veineux. [18]

L’hémoglobine, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l’état du lambeau local sont surveillés simultanément. Le besoin de transfusion sanguine est évalué selon des critères cliniques et biologiques. La durée du traitement est limitée à la période de microcirculation suffisante. [19]

Les protocoles hospitaliers standardisés comprennent l'obtention et le stockage des sangsues, la préparation du site, les méthodes d'extraction naturelle des sangsues sans les presser, leur élimination en tant que matières biologiques, et l'enregistrement des indications de prophylaxie antibactérienne et de sa durée. [20]

Tableau 4.

Scène	Actions clés
Préparation	Vérification des indications, consentement, antiseptiques, prophylaxie antibactérienne selon les indications
Production	Placement des sangsues dans les zones de stagnation maximale, contrôle du temps
Observation	Pansements, surveillance hémodynamique, enregistrement des pertes sanguines, analyses de laboratoire
Conclusion	Enlèvement sécuritaire, élimination, évaluation des impacts et plan des prochaines étapes

Résumé des règlements hospitaliers et des directives pratiques. [21]

Prophylaxie antibiotique: son importance et les changements à venir

Les bactéries Aeromonas colonisent de façon persistante l’intestin des sangsues et constituent la principale cause d’infections en milieu clinique. Par conséquent, une antibioprophylaxie active contre Aeromonas est traditionnellement administrée à l’hôpital, en commençant avant la pose des sangsues et en se poursuivant pendant la période postopératoire précoce. [22]

Historiquement, les fluoroquinolones ont été utilisées; cependant, des cas de résistance et d’échec thérapeutique avec la ciprofloxacine ont été rapportés. Les revues et les cas cliniques actuels abordent les alternatives et les associations thérapeutiques, notamment le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les céphalosporines de troisième génération, en fonction des données de sensibilité locales. Le choix du médicament doit tenir compte de l’épidémiologie du service et des résultats des analyses microbiologiques des lots de sangsues. [23]

Les services de contrôle des infections publient des réglementations concernant l’acceptation, le lavage et le stockage des sangsues, tiennent des registres de lots et recommandent des modifications aux protocoles de prévention en fonction de la résistance observée. Cela réduit le risque d’épidémies et d’infections graves. [24]

Tableau 5. Prophylaxie antibactérienne lors de l'utilisation clinique des sangsues

Question	Réponse pratique
Pourquoi est-ce nécessaire?	Réduire le risque d'infections à Aeromonas affectant la survie du lambeau
Quand commencer	Avant d'appliquer des sangsues, poursuivre le traitement en début de période selon les indications ciblées.
Ce qu'il faut faire	En cas de sensibilité, le choix du traitement peut être basé sur la sensibilité locale; le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones sont envisagés.
Comment contrôler	Analyse microbiologique des lots de sangsues, audit du département, révision des protocoles en cas d'évolution de la résistance.

D’après des revues, des rapports de cas et la réglementation hospitalière. [25]

Séances à domicile et « cosmétiques »: pourquoi elles sont dangereuses

En dehors d'un milieu hospitalier, il est impossible de garantir le contrôle des lots de sangsues, la stérilité des pansements, la surveillance des pertes sanguines et la mise en place d'une prophylaxie en temps opportun. Par conséquent, le risque d'infection et d'hémorragie, pouvant entraîner des complications graves, est nettement plus élevé. De plus, l'absence d'évaluation objective des indications conduit à un usage détourné de la méthode. [26]

Des cas d’infections graves et de septicémie ont été rapportés après des séances de « chirurgie alternative » chez des personnes ne présentant aucune indication vitale. En l’absence de surveillance biologique et d’assistance anesthésique, les conséquences peuvent être irréversibles. La conclusion est simple: cette méthode n’est applicable que dans un établissement médical disposant d’une équipe formée. [27]

Tableau 6. Signes de pratiques dangereuses

Signe	Pourquoi cela représente-t-il un risque?
Il n'existe aucun rapport médical ni consentement écrit.	Les indications et les risques ne sont pas évalués.
La prévention des infections n'est pas mise en œuvre.	Forte probabilité d'infections à Aeromonas
On utilise des sangsues « domestiques ».	Microbiologie et conditions de détention inconnues
Il n'existe aucun plan de surveillance	Hémorragie non diagnostiquée, diagnostic tardif des complications

Résultats tirés de cas cliniques et de réglementations en matière de sécurité. [28]

Comparaison avec les alternatives

En cas de congestion veineuse, les causes mécaniques sont d'abord éliminées, puis la possibilité de réexaminer les anastomoses vasculaires est évaluée. L'utilisation de sangsues médicinales est envisagée en complément lorsque la correction chirurgicale est impossible ou insuffisante pour assurer le drainage. La décision est prise par une équipe multidisciplinaire. [29]

Pour les syndromes douloureux articulaires, les stratégies de modification du mode de vie, la physiothérapie, les anti-inflammatoires lorsqu'ils sont indiqués et les méthodes d'injection, lorsqu'elles sont sélectionnées selon des critères précis, ont démontré des bénéfices fiables à long terme. L'hirudothérapie dans ce domaine reste une option pour un soulagement à court terme, après consentement éclairé et évaluation des risques. [30]

Tableau 7. Dans quels cas la méthode apporte une valeur ajoutée par rapport aux alternatives

Situation	Le rôle des sangsues	Alternatives et priorités
Congestion veineuse du lambeau	« Sortie veineuse » temporaire pour la préservation des tissus	Révision chirurgicale, stratégies anticoagulantes et mesures locales
douleur liée à l'arthrose du genou	Soulagement de la douleur à court terme	Schémas thérapeutiques standard aux avantages à long terme prouvés

Synthèse des revues cliniques et des lignes directrices de pratique. [31]

Statut juridique et réglementation

Aux États-Unis, les sangsues médicinales ont été autorisées à la vente en tant que dispositif médical pour le traitement de la congestion veineuse en 2004. En 2024, la réglementation des organismes biothérapeutiques vivants, dont les sangsues, a été transférée à l’Agence des produits biologiques, précisant les responsabilités et les exigences de qualité. Chaque pays possède sa propre réglementation, mais la tendance générale est à une utilisation exclusive en établissement médical, conformément aux protocoles approuvés. [32]

Tableau 8. Étapes réglementaires

Année	Événement
2004	L'utilisation des sangsues médicinales a été approuvée pour la commercialisation aux États-Unis dans le traitement de la congestion veineuse.
2024	Transfert de la réglementation des sangsues médicinales à l'Agence des produits biologiques aux États-Unis
Pratique actuelle	Utilisation en milieu hospitalier conformément aux protocoles locaux, sous surveillance microbiologique

D’après les autorités réglementaires et les analyses historiques. [33]

Questions à poser à votre médecin avant l'intervention

Il est important de préciser les indications pour votre situation particulière, le plan de surveillance, le schéma de prophylaxie antibactérienne en tenant compte de la résistance locale, les alternatives possibles et les critères d'arrêt. Il est important de discuter à l'avance des risques hémorragiques et du plan de surveillance de l'hémoglobine. Ces considérations améliorent la sécurité et la prévisibilité du résultat. [34]

Tableau 9. Liste de contrôle du patient

Question	Pourquoi poser la question?
Quel est le but de l'utilisation dans mon cas?	Comprendre les avantages et les alternatives attendus
Quelles mesures de prévention des infections sont mises en œuvre?	Réduire le risque d'infections à Aeromonas
Comment les pertes sanguines et le taux d'hémoglobine seront-ils surveillés?	Prévenir l'anémie et ses complications
Quand ce cours sera-t-il interrompu?	Évitez les procédures et les risques inutiles.

Élaboré sur la base des règlements hospitaliers et des publications de sécurité. [35]

Résultats

L’hirudothérapie est une technique très spécialisée dont les bénéfices sont avérés pour la congestion veineuse post-opératoire et dont les effets à court terme sur la douleur au genou sont limités. Au-delà de ces objectifs, son efficacité reste mal documentée. Les risques, principalement d’infection et d’hémorragie, nécessitent une hospitalisation et le respect de protocoles stricts, ainsi qu’une réévaluation de la prophylaxie antibactérienne, compte tenu de la résistance croissante d’Aeromonas. La décision d’y recourir est toujours individualisée et doit être prise en concertation avec l’équipe médicale concernée. [36]