Pathogenèse de l'insuffisance rénale chronique

Il a été établi que chez la plupart des patients présentant un débit sanguin cérébral inférieur ou égal à 25 ml/min, une insuffisance rénale chronique terminale survient inévitablement, quelle que soit la nature de la maladie. Il existe une réponse adaptative de l'hémodynamique intrarénale à la perte de masse des néphrons fonctionnels: une diminution de la résistance des artérioles afférentes (plus prononcée) et efférentes des néphrons fonctionnels, entraînant une augmentation du débit plasmatique intraglomérulaire, c'est-à-dire une hyperperfusion des glomérules et une augmentation de la pression hydraulique dans leurs capillaires. Il en résulte une hyperfiltration, puis une glomérulosclérose. Le dysfonctionnement de l'épithélium tubulaire (principalement proximal) est étroitement associé au développement de la fibrose tubulo-interstitielle. L'épithélium tubulaire est capable de synthétiser une large gamme de cytokines et de facteurs de croissance. En réponse à une lésion ou à une surcharge, il stimule l'expression de molécules d'adhésion, la synthèse d'endothéline et d'autres cytokines qui favorisent l'inflammation tubulo-interstitielle et la sclérose. En cas d'hypertension artérielle concomitante, en cas d'altération de l'autorégulation de l'hémodynamique intrarénale, la pression artérielle systémique affecte les capillaires glomérulaires, aggravant l'hyperperfusion et augmentant la pression hydraulique intraglomérulaire. La tension de la paroi capillaire entraîne une altération de l'intégrité et de la perméabilité de la membrane basale, puis une extravasation de molécules protéiques dans le mésangium. Les lésions mécaniques s'accompagnent d'un dysfonctionnement des cellules glomérulaires avec libération de cytokines et de facteurs de croissance, dont l'action stimule la prolifération du mésangium, la synthèse et l'expansion de la matrice mésangiale et, à terme, conduit à la glomérulosclérose. Toute lésion de la paroi vasculaire stimule l'agrégation plaquettaire avec libération de thromboxane, un puissant vasoconstricteur jouant un rôle essentiel dans le développement de l'hypertension artérielle. L'augmentation de la réactivité et de l'agrégation plaquettaire est stimulée par l'hyperlipidémie, dont l'association avec l'hypertension artérielle s'accompagne de modifications encore plus prononcées des glomérules.

Le substrat morphologique de l'insuffisance rénale chronique est la glomérulosclérose, caractérisée, quelle que soit la pathologie rénale primaire, par une déplétion glomérulaire, une sclérose mésangiale et une expansion de la matrice extracellulaire, qui comprend la laminine, la fibronectine, le protéoglycane héparane sulfate, le collagène de type IV et le collagène interstitiel (normalement absent des glomérules). L'augmentation de la matrice extracellulaire remplaçant le tissu fonctionnellement actif est un processus complexe impliquant divers facteurs de croissance, cytokines et protéines de choc thermique.

Facteurs de progression de l'insuffisance rénale chronique: hypertension artérielle, diminution de plus de 50 % de la masse des néphrons fonctionnels, formation de fibrine dans le glomérule, hyperlipidémie, syndrome néphrotique persistant. L'insuffisance rénale chronique s'accompagne d'une altération de l'osmorégulation et de la volémie, de la composition ionique du sang et de l'équilibre acido-basique. Parallèlement, l'excrétion des produits finaux du métabolisme de l'azote, des substances étrangères, du métabolisme des protéines, des glucides et des lipides est perturbée, et la sécrétion de substances organiques et de substances biologiquement actives en excès augmente.

Une diminution de la filtration glomérulaire à 30-20 ml/min en cas d'insuffisance rénale chronique entraîne une altération de l'acidoammoniogenèse et un épuisement de la réserve alcaline. La diminution de la libération d'ions hydrogène sous forme d'ammonium, associée à une acidification urinaire préservée, entraîne une acidose et une altération de la réabsorption des bicarbonates dans l'appareil tubulaire rénal. Les modifications de l'équilibre acido-basique contribuent au développement d'ostéopathie, d'hyperkaliémie et d'anorexie. La détérioration de la fonction rénale s'accompagne d'hyperphosphatémie et d'hypocalcémie, d'une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline et d'une hypersécrétion de parathormone par les glandes parathyroïdes.

À mesure que la fonction rénale se détériore, la production de métabolites actifs de la vitamine D diminue. Par conséquent, l'absorption du calcium dans l'intestin et sa réabsorption dans les reins diminuent, ce qui entraîne le développement d'une hypocalcémie. Une corrélation directe a été observée entre le déclin de la fonction rénale et une diminution de la concentration sanguine de 1,25(OH) _2vitamine D3.

À forte concentration, le phosphate agit comme une toxine urémique, ce qui entraîne un pronostic défavorable. L'hyperphosphatémie contribue également au développement d'une hypocalcémie, d'une hyperparathyroïdie secondaire, d'une ostéoporose, d'une hypertension artérielle et d'une athérosclérose. L'hyperparathyroïdie, associée à une production altérée du métabolite actif de la vitamine D [1,25(OH) ₂ vitamine D3 _], contribue à une augmentation de l'activité des ostéoclastes dans les os, ce qui entraîne une lixiviation du calcium et le développement d'une ostéodystrophie rénale.

Les reins sont la source d'érythropoïétine endogène (environ 90 %). L'insuffisance rénale chronique entraîne donc un déficit pathogénique significatif en érythropoïétine rénale. Dans ce cas, la formation des érythroblastes et la synthèse de la globine sont perturbées, et une anémie se développe. Une relation directe a été établie entre les taux de créatinine et d'hémoglobine dans le sang. Chez l'adulte, l'anémie survient à des stades plus avancés de l'insuffisance rénale chronique que chez l'enfant. De plus, ces derniers présentent souvent un retard de croissance, et plus l'insuffisance rénale chronique survient tôt, plus elle est prononcée. Les anomalies du développement physique les plus importantes sont observées chez les enfants atteints d'une pathologie congénitale du système urinaire.

La pathogénèse des troubles de la croissance n'est pas entièrement élucidée. Leurs causes possibles dans l'insuffisance rénale chronique sont:

• endogène (maladie ou syndrome rénal);
• manque de protéines ou diminution de la valeur énergétique des aliments;
• déséquilibre hydro-électrolytique;
• acidose;
• ostéodystrophie rénale;
• anémie rénale;
• troubles hormonaux.

Il a été démontré que le retard de croissance chez l'enfant atteint d'insuffisance rénale chronique n'est pas associé à une diminution de la sécrétion d'hormone de croissance ni à un déficit en facteur de croissance analogue à l'insuline de type 1. On suppose qu'il est dû à une augmentation de la teneur en protéines qui se lient à ce dernier, due à une diminution de la filtration glomérulaire, ce qui entraîne à son tour une diminution de l'activité biologique du facteur de croissance analogue à l'insuline de type 1.

Un retard pubertaire et un hypogonadisme sont observés chez 50 % des enfants en âge pubertaire atteints d'insuffisance rénale chronique. L'urémie survenant avant et pendant la puberté entraîne des modifications plus marquées de la fonction testiculaire exocrine que l'insuffisance rénale chronique qui se développe après la maturation gonadique.

Une mauvaise alimentation des enfants conduit rapidement au développement d’une carence en protéines et en énergie, qui s’accompagne généralement de signes d’ostéodystrophie.

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