Ostéodysplasie fibreuse

Dysplasie osseuse, maladie de Lichtenstein-Braitzev, ostéodysplasie fibreuse: autant de termes qui désignent une même pathologie congénitale non héréditaire, caractérisée par le remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux. Les patients présentent des courbures osseuses, principalement durant l'enfance et l'adolescence. Presque tous les os du squelette peuvent être endommagés, mais les plus fréquemment touchés sont les os du crâne, les côtes et les os longs tubulaires (parties métaphysaires et diaphysaires, sans atteinte de l'épiphyse). Des lésions multiples sont souvent associées au syndrome de McCune-Albright. Les symptômes cliniques varient selon les os touchés et leur étendue. Le traitement est principalement chirurgical.

Épidémiologie

Les cas d'ostéodysplasie fibreuse représentent environ 5 % de l'ensemble des pathologies osseuses bénignes. Cependant, il n'existe pas de données précises sur son incidence réelle, car la maladie est souvent asymptomatique (dans environ 40 % des cas, les patients ne présentent aucune plainte). Parallèlement, une ostéodysplasie fibreuse localisée est rapportée dans environ 78 % des cas.

L'ostéodysplasie fibreuse évolue lentement et progressivement, se manifestant principalement lors des périodes de croissance osseuse accélérée. C'est pourquoi la pathologie est le plus souvent détectée chez les adolescents de 13 à 15 ans (30 % des patients examinés). Cependant, il arrive que le problème soit détecté pour la première fois à un âge avancé. Si la maladie touche simultanément plusieurs os (ce qui se produit dans environ 23 % des cas), l'anomalie peut être détectée beaucoup plus tôt, chez les patients d'âge préscolaire et scolaire.

Près de la moitié des patients, en plus d’une ostéodysplasie fibreuse, souffrent également d’autres maladies du système musculo-squelettique.

Tous les patients ne présentent pas de symptômes évidents de la maladie. Le risque de pathologie augmente pendant la puberté, chez la femme pendant la grossesse, ainsi qu'en cas d'exposition à des facteurs externes et internes nocifs.

Les représentants des sexes féminin et masculin sont touchés de manière égale (selon d’autres données, les filles sont touchées un peu plus souvent, dans un rapport de 1:1,4).

Les lésions les plus fréquemment observées touchent le fémur (47 %), le tibia (37 %), l'épaule (12 %) et l'avant-bras (2 %). L'ostéodysplasie fibreuse peut survenir avec la même fréquence à gauche comme à droite. La pathologie de type polyostotique s'étend souvent aux os du crâne, du bassin et des côtes (25 % des cas).

Causes ostéodysplasie fibreuse

L'ostéodysplasie fibreuse est une pathologie systémique des os du squelette, congénitale mais non héréditaire. Les processus dysplasiques ressemblent à la formation de tumeurs, sans être réellement tumoraux. La pathologie résulte d'une perturbation du développement du progéniteur osseux, le mésenchyme squelettique.

La première description de l'ostéodysplasie fibreuse a été faite au début du XXe siècle par le médecin russe Braitsov. Par la suite, les informations sur la maladie ont été complétées par l'endocrinologue américain Albright, l'orthopédiste Albrecht et d'autres spécialistes (notamment Lichtenstein et Jaffe).

En médecine, on distingue les types de pathologies suivants:

• monostotique (lorsqu'un os du squelette est affecté);
• polyostotique (lorsque deux ou plusieurs os du squelette sont affectés).

Le premier type pathologique peut apparaître à presque n’importe quel âge et ne s’accompagne généralement pas d’hyperpigmentation ni de perturbation du système endocrinien.

Le deuxième type pathologique se rencontre chez les patients pédiatriques et se présente généralement sous la forme du syndrome d’Albright.

Le plus souvent, les spécialistes utilisent la classification clinique et pathologique suivante de l'ostéodysplasie fibreuse:

• Lésion intraosseuse, avec formation de foyers fibreux uniques ou multiples à l'intérieur de l'os. Plus rarement, l'os entier est atteint, avec préservation structurelle de la corticale et absence de courbure.
• Ostéodysplasie totale, avec atteinte de tous les segments, y compris la couche corticale et la zone de la cavité médullaire. La lésion s'accompagne d'une courbure osseuse et de fractures pathologiques. Les os tubulaires longs sont principalement touchés.
• La lésion tumorale se caractérise par une extension focale de la fibrose. Ces excroissances se distinguent souvent par leur taille importante.
• Le syndrome d'Albright se caractérise par de multiples pathologies osseuses sur fond de troubles endocriniens, d'apparition précoce de la puberté, de proportions corporelles anormales, d'hyperpigmentation cutanée et de courbures osseuses prononcées.
• Les lésions fibrocartilagineuses s'accompagnent d'une transformation du tissu cartilagineux, souvent compliquée par le développement d'un chondrosarcome.
• La lésion calcifiante est caractéristique de l'ostéodysplasie fibreuse du tibia.

Facteurs de risque

L'ostéodysplasie fibreuse n'étant pas une maladie héréditaire, les troubles intra-utérins dans la formation des tissus à partir desquels se développe ultérieurement le système squelettique sont considérés comme des facteurs causaux.

Il est possible que les causes soient diverses pathologies de la grossesse, notamment une carence en vitamines, des troubles endocriniens, ainsi que des facteurs environnementaux tels que les radiations et les effets infectieux.

En général, les facteurs de risque sont décrits comme suit:

• toxicose chez une femme dans la première moitié de la grossesse;
• infections virales et microbiennes chez les femmes jusqu'à 15 semaines de grossesse;
• conditions environnementales défavorables;
• carence en vitamines (vitamines B et E), ainsi qu'un manque de fer, de calcium, d'iode.

Pathogénèse

Le développement de l'ostéodysplasie fibreuse est dû à une modification de la séquence d'ADN des cellules somatiques du gène GNAS1, situé sur le chromosome 20q13.2-13.3. Ce gène est responsable du codage de la sous-unité α de la protéine activatrice G. Suite à des mutations, l'acide aminé arginine R201 est remplacé par l'acide aminé cystéine R201C ou l'histidine R201H. Sous l'influence de ce type anormal de protéine, l'AMP cyclique G1 (adénosine monophosphate) est activé et les cellules ostéoblastiques accélèrent la production d'ADN, ce qui est anormal. Il en résulte la formation d'une matrice osseuse fibreuse désorganisée et d'un tissu osseux primitif, dépourvu de la capacité de maturation en structure lamellaire. Les modifications pathologiques affectent également les processus de minéralisation. [ 1 ]

Les cellules souches squelettiques porteuses de cette mutation ont une capacité réduite à se différencier en ostéoblastes matures et conservent à la place un phénotype de type fibroblaste.[ 2 ],[ 3 ] Les cellules mutantes prolifèrent et remplacent l'os et la moelle osseuse normaux, généralement par du tissu fibro-osseux déminéralisé et structurellement immature.[ 4 ],[ 5 ]

Les principales caractéristiques pathogéniques du développement de l'ostéodysplasie fibreuse incluent également la formation et la croissance de kystes dues à un trouble local du flux veineux dans la métaphyse osseuse. Ce processus pathologique entraîne une augmentation de la pression intraosseuse, une modification de la composition cellulaire du sang et la libération d'enzymes lysosomiques qui affectent le tissu osseux et provoquent sa lyse. Parallèlement, la coagulation est perturbée et une fibrinolyse locale est observée. L'accumulation de produits de décomposition de la matrice osseuse entraîne une augmentation de la pression oncotique au sein de la formation kystique. Un cycle pathologique d'amplification mutuelle des troubles se met en place.

Symptômes ostéodysplasie fibreuse

L'ostéodysplasie fibreuse se manifeste le plus souvent durant la petite enfance et l'adolescence. L'humérus, le cubitus, le radius, le fémur, le tibia et le péroné sont principalement touchés.

Le stade initial de la maladie ne s'accompagne d'aucun symptôme prononcé; de légères douleurs lancinantes sont parfois observées. [ 6 ], [ 7 ] Chez de nombreux patients, le premier signal d'alarme est une fracture pathologique. En général, les premiers signes sont souvent absents ou passent inaperçus.

À la palpation, la douleur est généralement inexistante: elle est plus fréquente lors d'un effort physique important. Si le processus pathologique touche la diaphyse fémorale proximale, le patient peut présenter une boiterie, et en cas de pathologie de l'humérus, une gêne peut être ressentie lors d'un balancement brusque et d'un soulèvement du membre. [ 8 ], [ 9 ]

Le tableau clinique de l'ostéodysplasie fibreuse n'est pas toujours décelé chez l'enfant, car de nombreux patients ne présentent généralement pas d'anomalies congénitales ni de courbures. Cependant, la pathologie polyostotique se manifeste précisément chez les jeunes enfants. Les troubles osseux s'accompagnent d'une endocrinopathie, d'une hyperpigmentation cutanée et de troubles cardiovasculaires. Les symptômes de la maladie peuvent être variés et multiformes. Dans ce cas, le principal symptôme est un syndrome douloureux sur fond de déformation croissante.

De nombreux patients reçoivent un diagnostic de dysplasie fibreuse après la découverte d’une fracture pathologique.

La gravité des courbures osseuses dépend de la localisation de la lésion pathologique. Si les os tubulaires des mains sont touchés, leur élargissement en forme de massue est possible. Si les phalanges des doigts sont touchées, on observe leur raccourcissement, leur « coupure ».

Complications et conséquences

Les conséquences les plus courantes de l’ostéodysplasie fibreuse sont la douleur et l’augmentation des déformations des os et des membres, ainsi que des fractures pathologiques.

Les os des jambes sont souvent déformés sous la pression du poids du corps, et des courbures typiques apparaissent. La courbure la plus prononcée est celle du fémur, qui peut parfois se raccourcir de plusieurs centimètres. Lorsque le col du fémur est déformé, la personne commence à boiter.

En cas d'ostéodysplasie fibreuse de l'ischion et de l'ilion, l'anneau pelvien est courbé, ce qui entraîne des complications au niveau de la colonne vertébrale. Une cyphose ou cyphoscoliose se forme. [ 10 ]

La dysplasie monostotique est considérée comme ayant un pronostic plus favorable, bien que le risque de fractures pathologiques soit présent.

La dégénérescence maligne de l'ostéodysplasie fibreuse est rare, mais ne doit pas être totalement exclue. Le développement de processus tumoraux tels qu'un ostéosarcome, un fibrosarcome, un chondrosarcome et un histiocytome fibreux malin est possible.

Diagnostics ostéodysplasie fibreuse

Le diagnostic est posé par un spécialiste orthopédiste sur la base des caractéristiques des manifestations cliniques et des informations obtenues lors des diagnostics instrumentaux et de laboratoire.

L'état traumatologique et orthopédique est étudié sans faute, les tailles des membres affectés et sains sont mesurées, l'amplitude des mouvements articulaires (actifs et passifs) et l'état des structures des tissus mous sont évalués, et les indicateurs de courbure et les changements cicatriciels sont déterminés.

Un examen par un orthopédiste comprend les étapes suivantes:

• examen externe de la zone affectée, détection de rougeurs, gonflements, atrophie musculaire, lésions cutanées, processus ulcéreux, courbures, raccourcissement de l'os;
• palpation de la zone affectée, détection de compactions, ramollissement des tissus, éléments fluctuants, douleur à la palpation, mobilité excessive;
• prise de mesures, détection d'œdèmes cachés, d'atrophie musculaire, de modifications de la longueur des os;
• mesures volumétriques des mouvements articulaires, détection des maladies articulaires.

Grâce à l'examen externe, le médecin peut suspecter une maladie ou une blessure particulière, noter sa localisation et sa prévalence, et décrire les signes pathologiques. Ensuite, le patient se voit prescrire des analyses de laboratoire.

Les examens peuvent comprendre des analyses sanguines cliniques et biochimiques, un coagulogramme, une analyse d'urine et une évaluation du statut immunitaire. La numération leucocytaire, les taux de protéines totales, d'albumine, d'urée, de créatinine, d'alanine aminotransférase et d'aspartate aminotransférase sont déterminés, la composition électrolytique du sang est examinée et une histologie des biopsies et des ponctions est réalisée. Si nécessaire, des tests génétiques sont prescrits.

Le diagnostic instrumental est obligatoirement réalisé par radiographie (latérale et directe). Parfois, pour déterminer les caractéristiques de la déformation, des projections obliques avec un angle de rotation de 30 à 40 degrés sont également prescrites.

Dans de nombreux cas, une tomodensitométrie de l'os endommagé est recommandée. Elle permet de déterminer plus précisément l'emplacement et la taille des lésions.

L’imagerie par résonance magnétique permet d’évaluer l’état des tissus environnants et l’examen échographique des extrémités permet de déterminer les troubles vasculaires.

La technique des radionucléides – scintigraphie biphasique – est nécessaire pour identifier les zones affectées qui ne sont pas visualisées par la radiographie conventionnelle, ainsi que pour évaluer l’étendue de l’opération.

La radiographie est considérée comme une méthode diagnostique obligatoire chez les patients suspectés d'ostéodysplasie fibreuse, car elle permet d'identifier le stade de la pathologie. Par exemple, au stade d'ostéolyse, l'image montre une métaphyse clairsemée et sans structure touchant la zone de croissance. Au stade de démarcation, l'image montre une cavité cellulaire aux parois denses, séparée de la zone de croissance par une portion de tissu osseux sain. Au stade de récupération, l'image révèle une zone de tissu osseux compacté ou une petite cavité résiduelle. Chez les patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse, l'image métaphysaire normale est remplacée par une zone éclaircie: cette zone est localisée longitudinalement, s'accentue vers le centre osseux et s'étend vers le disque de croissance. Elle se caractérise par des irrégularités et un ombrage en éventail des cloisons osseuses vers les épiphyses.

Les radiographies sont toujours prises dans des projections différentes, ce qui est nécessaire pour clarifier la répartition des zones fibreuses.

Un signe radiographique non spécifique est la réaction périostée, ou périostite (périostose). Dans l'ostéodysplasie fibreuse, la réaction périostée est une réponse du périoste à l'effet d'un facteur irritant. Le périoste n'est pas détecté sur une radiographie: la réaction ne survient qu'en cas d'ossification des couches périostées.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des maladies ostéoarticulaires est complexe et multidimensionnel. Selon les recommandations cliniques et diagnostiques, il est conseillé d'adopter une approche multiple, en utilisant les informations obtenues par radiographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique et échographie. Si possible, toutes les méthodes de diagnostic radiologique disponibles doivent être utilisées:

• radiographie polypositionnelle comparative;
• mode osseux en tomodensitométrie, etc.

L'ostéodysplasie fibreuse doit être distinguée des pathologies suivantes:

• dysplasie ostéofibreuse (fibrome ossifiant);
• ostéosarcome parostéal;
• granulome osseux réparateur à cellules géantes;
• maladie de Paget;
• ostéosarcome central bien différencié. [ 11 ]

Traitement ostéodysplasie fibreuse

Le traitement médicamenteux des patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse est pratiquement inefficace. Les rechutes sont fréquentes, tout comme l'augmentation de la dynamique de courbure et les modifications de la longueur osseuse. [ 12 ]

Un effet positif de la thérapie par ponction dans le développement des formations kystiques a été noté, mais un tel traitement ne résout pas le problème général, qui est associé à des déformations prononcées et à des changements de longueur osseuse.

Ainsi, le seul moyen sûr d’arrêter l’ostéodysplasie fibreuse est considéré comme une intervention chirurgicale, qui est recommandée pour les patients atteints de dysplasie osseuse tubulaire avec des déformations de fond.

En l'absence de déformation de la diaphyse osseuse et en présence d'une lésion de 50 à 70 % de la section osseuse, une résection intrafocale est réalisée. L'intervention est réalisée en tenant compte des informations obtenues lors de la tomodensitométrie et du diagnostic radio-isotopique. Le défaut est remplacé par des greffes corticales divisées longitudinalement. En cas de lésion osseuse sévère (plus de 75 %), il est recommandé de procéder à une intervention chirurgicale pour retirer radicalement le tissu altéré. [ 13 ] Le défaut est remplacé par des greffes corticales, en utilisant simultanément différents types d'ostéosynthèse:

• l'ostéosynthèse métallique utilisant des dispositifs de fixation extra-osseux est recommandée pour les patients présentant des déformations fémorales et une transition du processus pathologique vers la région trochantérienne et le col segmentaire;
• L'ostéosynthèse métallique utilisant des plaques périostées droites est recommandée pour les patients présentant une courbure tibiale.

La chirurgie d’ostéosynthèse est planifiée et peut avoir ses propres contre-indications:

• évolution aiguë des pathologies infectieuses et inflammatoires;
• exacerbation de pathologies chroniques;
• états de décompensation;
• psychopathologies;
• dermatopathologies affectant la zone affectée par l'ostéodysplasie fibreuse.

L'intervention chirurgicale consiste essentiellement en une résection segmentaire complète du tissu osseux endommagé et la mise en place d'un implant osseux. En cas de fracture pathologique, l'appareil de compression-distraction transosseuse d'Ilizarov est utilisé.

En cas de lésion polyostotique, il est recommandé de débuter l'intervention chirurgicale le plus tôt possible, sans attendre l'apparition de courbures osseuses. Dans ce cas, on peut envisager une intervention préventive (d'avertissement), techniquement plus simple et dont la période de rééducation est plus douce.

Les greffes corticales peuvent résister à la dysplasie pendant une longue période et, associées aux dispositifs de fixation osseuse, aident à prévenir la nouvelle déformation du membre opéré et à prévenir l'apparition d'une fracture pathologique.

Les patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse ayant subi une intervention chirurgicale nécessitent une surveillance dynamique systématique par un chirurgien orthopédiste, car la maladie a tendance à récidiver. En cas de récidive, une seconde intervention est généralement prescrite. [ 14 ]

La période de récupération postopératoire est longue. Elle comprend des exercices thérapeutiques pour prévenir les contractures, ainsi qu'une cure thermale.

La prévention

Il n’existe pas de prévention spécifique pour le développement de la dysplasie fibreuse, ce qui est dû à l’étiologie mal comprise de la maladie.

Les mesures préventives comprennent une gestion adéquate de la grossesse et le respect des recommandations suivantes:

• optimisation de l'alimentation de la femme tout au long de la période de reproduction, en assurant l'apport nécessaire en microéléments et vitamines;
• élimination de la consommation d’alcool et du tabac;
• prévention de l’impact négatif des substances tératogènes (sels de métaux lourds, insecticides, pesticides et certains médicaments);
• améliorer la santé somatique des femmes (maintenir un poids corporel normal, prévenir le diabète, etc.);
• prévention du développement d'infections intra-utérines.

Après la naissance d'un enfant, il est important de penser à la prévention de l'ostéodysplasie fibreuse et des pathologies musculo-squelettiques en général. Les médecins recommandent de suivre les recommandations suivantes:

• surveille ton poids;
• être physiquement actif et en même temps ne pas surcharger le système musculo-squelettique;
• éviter un stress excessif et constant sur les os et les articulations;
• assurer un apport adéquat de vitamines et de minéraux à l’organisme;
• Arrêtez de fumer et d'abuser de l'alcool.

De plus, il est nécessaire de consulter rapidement un médecin en cas de blessures et de pathologies de l'appareil locomoteur. La prise en charge du traumatisme doit être complète et vous ne devez pas entreprendre seul un traitement sans consulter un médecin. Il est important de se soumettre à des examens médicaux réguliers, surtout si la personne présente des risques ou ressent une gêne au niveau des os, des articulations ou de la colonne vertébrale.

Prévoir

Le pronostic vital des patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse est favorable. Cependant, en l'absence de traitement ou en cas de mesures thérapeutiques inappropriées (notamment en cas de lésions polyostotiques), il existe un risque de développer des courbures importantes entraînant une invalidité. Chez certains patients, l'ostéodysplasie fibreuse entraîne la transformation de foyers dysplasiques en tumeurs bénignes et malignes; ainsi, des cas avérés de néoplasie à cellules géantes, de sarcome ostéogène et de fibrome non ossifiant ont été observés.

L'ostéodysplasie fibreuse a tendance à récidiver fréquemment. Il est donc essentiel que le patient, même après l'intervention chirurgicale, soit sous surveillance constante par des orthopédistes. La formation de nouveaux foyers pathologiques, la lyse des allogreffes et les fractures pathologiques ne sont pas exclues.