Ostéodysplasie fibreuse

Dysplasie osseuse, maladie de Liechtenstein-Braytsev, ostéodysplasie fibreuse sont autant de noms pour la même pathologie congénitale non héréditaire, dans laquelle le tissu osseux est remplacé par du tissu fibreux. Les patients ont une courbure osseuse - principalement dans l'enfance et l'adolescence. Presque tous les os du squelette peuvent être lésés, mais les os du crâne, des côtes et des os tubulaires longs (parties métaphysaires et diaphysaires, sans impliquer l'épiphyse) sont le plus souvent touchés. Des lésions multiples sont souvent associées au syndrome de McCune-Albright. Les symptômes cliniques dépendent des os qui sont touchés et dans quelle mesure. Le traitement est essentiellement chirurgical.

Épidémiologie

Les cas d'ostéodysplasie fibreuse représentent environ 5 % de l'ensemble des pathologies osseuses bénignes. Cependant, il n'y a pas de données claires sur le véritable taux d'incidence, car la maladie est souvent asymptomatique (dans environ 40% des cas, les patients ne présentent aucune plainte). Parallèlement, une ostéodysplasie fibreuse localisée est évoquée dans environ 78 % des cas.

L'évolution de l'ostéodysplasie fibreuse est lente, progressive, se manifestant principalement lors d'une croissance osseuse accrue. C'est pourquoi la pathologie est plus souvent retrouvée chez les adolescents âgés de 13 à 15 ans (30% des patients examinés). Cependant, il arrive que le problème soit détecté pour la première fois à un âge avancé. Si la maladie affecte simultanément plusieurs os (et cela se produit dans environ 23% des cas), l'anomalie peut être détectée beaucoup plus tôt - chez les patients d'âge préscolaire et scolaire.

Près de la moitié des patients, ainsi que l'ostéodysplasie fibreuse, ont également d'autres maladies du système musculo-squelettique.

Tous les patients ne présentent pas de symptômes évidents de la maladie. Le risque de manifestation de pathologie augmente pendant la puberté, chez les femmes - pendant la grossesse, ainsi que lorsqu'elles sont exposées à des facteurs externes et internes nocifs.

Les femmes et les hommes tombent malades de la même manière (selon d'autres sources, les filles tombent malades un peu plus souvent, dans un rapport de 1 : 1,4).

Les lésions les plus fréquemment observées sont le fémur (47 %), les os de la jambe inférieure (37 %), les os de l'épaule (12 %) et l'avant-bras (2 %). L'ostéodysplasie fibreuse peut apparaître avec la même fréquence, à gauche comme à droite. La pathologie de type polyostotique s'étend souvent aux os du crâne, du bassin, mais aussi aux côtes (25% des cas).

Causes ostéodysplasie fibreuse

L'ostéodysplasie fibreuse est une maladie osseuse squelettique systémique congénitale mais non héréditaire. Les processus de dysplasie ressemblent à la formation d'une tumeur, sans être un véritable processus tumoral. La pathologie apparaît à la suite d'une violation du développement de l'ancêtre du tissu osseux - le mésenchyme squelettique.

La première description de l'ostéodysplasie fibreuse a eu lieu au début du XXe siècle par le médecin russe Braitsov. Par la suite, des informations sur la maladie ont été complétées par l'endocrinologue américain Albright, le médecin orthopédique Albrecht et d'autres spécialistes (notamment Lichtenstein et Jaffe).

En médecine, ces types de pathologies sont divisés:

• monoosseux (lorsqu'un os du squelette est affecté);
• polyosseuse (lorsque deux ou plusieurs os du squelette sont touchés).

Le premier type pathologique peut apparaître à presque n'importe quel âge, généralement sans hyperpigmentation ni perturbation du système endocrinien.

Le deuxième type pathologique se trouve chez les patients pédiatriques et se présente généralement sous la forme du syndrome d'Albright.

Le plus souvent, les spécialistes utilisent la classification clinicopathologique suivante de l'ostéodysplasie fibreuse :

• Lésion intra-osseuse, avec formation de foyers fibreux simples ou nombreux à l'intérieur de l'os. Moins souvent, tout l'os est atteint, avec préservation structurelle de la couche corticale et absence de courbure.
• Ostéodysplasie totale, impliquant tous les segments du processus, y compris la couche corticale et la zone de la cavité médullaire. La lésion s'accompagne d'une courbure osseuse, de fractures pathologiques. La plupart des os tubulaires longs sont endommagés.
• La lésion tumorale est caractérisée par une propagation focale de la fibrose. Ces excroissances diffèrent souvent par leur taille prononcée.
• Le syndrome d'Albright se manifeste par une pathologie osseuse multiple dans le contexte de troubles endocriniens, l'apparition précoce de la puberté, des proportions corporelles incorrectes, une hyperpigmentation cutanée et une courbure osseuse prononcée.
• Les lésions fibrocartilagineuses s'accompagnent d'une transformation du tissu cartilagineux souvent compliquée par le développement d'un chondrosarcome.
• Une lésion calcifiante est caractéristique de l'ostéodysplasie fibreuse du tibia.

Facteurs de risque

L'ostéodysplasie fibreuse n'étant pas une maladie héréditaire, les troubles intra-utérins de la pose des tissus à partir desquels le squelette osseux se développe sont considérés comme des facteurs causals.

Les causes peuvent être diverses pathologies de la grossesse - en particulier une carence en vitamines, des troubles endocriniens, ainsi que des facteurs environnementaux tels que les radiations, les effets infectieux.

En général, les facteurs de risque sont décrits comme suit :

• toxicose chez une femme dans la première moitié de la grossesse;
• infections virales et microbiennes chez une femme jusqu'à la 15e semaine de grossesse;
• situation écologique défavorable;
• carence en vitamines (vitamines B et E), ainsi qu'un manque de fer, de calcium, d'iode.

Pathogénèse

Le développement de l'ostéodysplasie fibreuse est dû à une modification de la séquence d'ADN des cellules somatiques dans le gène GNAS1 situé sur le chromosome 20q13.2-13.3. Ce gène est responsable du codage de la sous-unité α de la protéine activatrice G. À la suite de modifications mutationnelles, l'acide aminé arginine R201 est remplacé par l'acide aminé cystéine R201C ou l'histidine R201H. Sous l'influence d'un type de protéine anormal, l'AMP cyclique G1 (adénosine monophosphate) et les cellules ostéoblastes sont activés pour accélérer la production d'ADN, qui est différente de la norme. En conséquence, un tissu de matrice osseuse fibreux non organisé et un tissu osseux primitif sont formés, dépourvus de la propriété de maturation en une structure lamellaire. Les changements pathologiques affectent également les processus de minéralisation. [1]

Les cellules souches squelettiques porteuses de cette mutation ont une capacité altérée à se différencier en ostéoblastes matures et conservent plutôt un phénotype de type fibroblaste. [2]Les cellules  mutantes [3] prolifèrent et remplacent l'os et la moelle normaux, généralement par du tissu fibro-osseux déminéralisé et structurellement immature. [4], [5]

Les caractéristiques pathogéniques de base du développement de l'ostéodysplasie fibreuse comprennent également la formation et la croissance de kystes dus à un trouble local de l'écoulement veineux dans la métaphyse osseuse. Le processus pathologique entraîne une augmentation de la pression intraosseuse, une modification de la composition cellulaire du sang, l'élimination des enzymes lysosomes qui affectent le tissu osseux et provoquent sa lyse. Dans le même temps, le processus de coagulation est perturbé, une fibrinolyse locale est notée. L'accumulation de produits de décomposition de la matrice osseuse provoque une augmentation de la pression oncotique à l'intérieur de la formation kystique. Un cycle pathologique de renforcement mutuel des troubles se forme.

Symptômes ostéodysplasie fibreuse

L'ostéodysplasie fibreuse se manifeste souvent dans la petite enfance et l'adolescence. L'humérus, le cubitus, le radius, le fémur, le tibia, le péroné sont principalement touchés.

Le stade initial de la maladie ne s'accompagne d'aucun symptôme grave, il y a parfois de légères douleurs tiraillantes. [6]Chez de nombreux patients,  [7] la première "cloche" se manifeste par une fracture pathologique. En général, les premiers signes sont souvent absents ou passent inaperçus.

Lors du sondage, la douleur n'est généralement pas observée: la douleur est plus caractéristique d'un effort physique important. Si le processus pathologique affecte la diaphyse fémorale proximale, le patient peut souffrir de boiterie et, en cas de pathologie de l'os de l'épaule, le patient peut ressentir une gêne lors d'un balancement brusque et d'un soulèvement du membre. [8], [9]

Le tableau clinique de l'ostéodysplasie fibreuse ne se retrouve pas toujours chez les enfants, car chez de nombreux patients, les anomalies congénitales et les courbures sont le plus souvent absentes. Mais le type de pathologie polyosseuse se manifeste précisément chez les jeunes enfants. Les troubles osseux sont associés à une endocrinopathie, une hyperpigmentation cutanée, des troubles de l'appareil cardiovasculaire. Les symptômes de la maladie peuvent être divers et variés. Dans ce cas, le symptôme principal est la douleur dans le contexte d'une déformation croissante.

Chez de nombreux patients, le diagnostic d'ostéodysplasie fibreuse est posé après la découverte d'une fracture pathologique.

La sévérité de la courbure osseuse dépend de la localisation de la lésion pathologique. Si les os tubulaires des mains sont touchés, leur augmentation en forme de massue est possible. Si les phalanges des doigts sont affectées, leur raccourcissement, "hachage" est observé.

Complications et conséquences

Les conséquences les plus courantes de l'ostéodysplasie fibreuse sont la douleur et les déformations croissantes des os et des membres individuels, ainsi que les fractures pathologiques.

Les os des jambes sont souvent déformés en raison de la pression du poids corporel, des courbures typiques apparaissent. La plus prononcée est la courbure du fémur, qui dans certains cas est raccourcie de plusieurs centimètres. Avec une déformation du col fémoral, une personne commence à boiter.

Avec l'ostéodysplasie fibreuse de l'ischion et de l'ilium, l'anneau pelvien est plié, ce qui entraîne des complications correspondantes de la colonne vertébrale. Une cyphose ou une cyphoscoliose se forme. [10]

La dysplasie monoosseuse est considérée comme plus favorable en termes de pronostic, bien que le risque de fractures pathologiques soit présent.

La dégénérescence maligne de l'ostéodysplasie fibreuse est rare, mais elle ne doit pas être totalement exclue. Il est possible de développer des processus tumoraux tels que l'ostéosarcome, le fibrosarcome, le chondrosarcome, l'histiocytome fibreux malin.

Diagnostics ostéodysplasie fibreuse

Le diagnostic est effectué par un orthopédiste, sur la base des caractéristiques des manifestations cliniques et des informations obtenues au cours des diagnostics instrumentaux et de laboratoire.

Sans faute, l'état traumatologique et orthopédique est étudié, les dimensions des membres affectés et sains sont mesurées, la latitude d'amplitude des mouvements articulaires (actifs et passifs) et l'état des structures des tissus mous sont évalués, les indicateurs de courbure et les changements cicatriciels sont déterminé.

Un examen orthopédique comprend les étapes suivantes :

• examen externe de la zone touchée, détection de rougeur, gonflement, atrophie musculaire, lésions cutanées, processus ulcéreux, courbure, raccourcissement de l'os;
• palpation de la zone touchée, détection des phoques, ramollissement des tissus, éléments fluctuants, douleur à la palpation, mobilité excessive;
• prendre des mesures, détecter un œdème latent, une atrophie musculaire, modifier la longueur de l'os;
• mesures volumétriques des mouvements articulaires, identification des maladies articulaires.

Grâce à un examen externe, un médecin peut suspecter une maladie ou une blessure particulière, noter sa localisation et sa prévalence, et décrire des signes pathologiques. Après cela, le patient se voit attribuer des tests de laboratoire.

Les analyses peuvent inclure des tests sanguins cliniques et biochimiques, un coagulogramme, une analyse d'urine, une évaluation de l'état immunitaire. La formule leucocytaire, le taux de protéines totales, d'albumine, d'urée, de créatinine, d'alanine aminotransférase, d'aspartate aminotransférase sont nécessairement déterminés, la composition électrolytique du sang est examinée, l'histologie des échantillons de biopsie et des ponctuations est réalisée. Si indiqué, des études génétiques sont prescrites.

Le diagnostic instrumental est nécessairement représenté par la radiographie (latérale et directe). Parfois, des projections obliques avec un angle de rotation de 30 à 40 degrés sont également prescrites pour déterminer les caractéristiques de déformation.

Dans de nombreux cas, la tomodensitométrie de l'os endommagé est recommandée. Cela vous permet de spécifier l'emplacement et la taille des défauts.

L'imagerie par résonance magnétique aide à évaluer l'état des tissus environnants et l'examen échographique des extrémités détermine les troubles vasculaires.

La technique des radionucléides - scintigraphie biphasique - est nécessaire pour identifier les lésions affectées qui ne sont pas visualisées avec la radiographie conventionnelle, ainsi que pour évaluer l'étendue de l'opération.

La radiographie est considérée comme une technique de diagnostic obligatoire pour les patients suspects d'ostéodysplasie fibreuse, car elle aide à identifier le stade de la pathologie. Par exemple, au stade de l'ostéolyse, l'image montre une métaphyse clairsemée non structurée touchant la zone de croissance. Au stade de la différenciation, l'image montre une cavité cellulaire avec un environnement à parois denses, séparée de la zone de croissance par une partie de tissu osseux sain. Au stade de la restauration, l'image montre une zone de tissu osseux compacté ou une petite formation de cavité résiduelle. Chez les patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse, l'image métaphysaire normale est remplacée par une zone d'éclairement : une telle zone est localisée longitudinalement, s'affine vers le centre osseux et s'élargit vers le disque de croissance. Il se caractérise par un ombrage irrégulier en forme d'éventail des cloisons osseuses vers les épiphyses.

Les radiographies sont toujours réalisées dans des projections différentes, ce qui est nécessaire pour clarifier la répartition des zones fibreuses.

Un signe radiologique non spécifique est une réaction périostée, ou périostite (périostose). La réaction périostée dans l'ostéodysplasie fibreuse est la réponse du périoste à l'action d'un facteur irritant. Le périoste n'est pas détecté sur la radiographie : la réaction ne se produit qu'en cas d'ossification des couches périostées.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des maladies ostéoarticulaires est multiforme et assez complexe. Selon les recommandations cliniques et diagnostiques, il est jugé approprié d'utiliser une approche multiple, en utilisant les informations obtenues à la suite d'une radiographie, d'une tomodensitométrie, d'une imagerie par résonance magnétique et d'une échographie. Si possible, toutes les méthodes disponibles de diagnostic radiologique doivent être utilisées :

• radiographie comparative polypositionnelle ;
• mode osseux avec tomodensitométrie, etc.

L'ostéodysplasie fibreuse doit être distinguée de ces pathologies:

• dysplasie ostéofibreuse (fibrome ossifiant);
• ostéosarcome parostéal;
• granulome osseux réparateur à cellules géantes ;
• la maladie de Paget ;
• ostéosarcome central bien différencié. [11]

Traitement ostéodysplasie fibreuse

Le traitement médical des patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse est pratiquement inefficace. Assez souvent, des rechutes de la maladie sont notées, ainsi qu'une dynamique croissante de la courbure et des modifications de la longueur des os. [12]

Un effet positif de la thérapie par ponction dans le développement des formations kystiques a été noté, mais un tel traitement ne résout pas le problème général, qui est associé à de graves déformations et à des modifications de la longueur de l'os.

Ainsi, le seul moyen sûr d'arrêter l'ostéodysplasie fibreuse est l'intervention chirurgicale, qui est recommandée pour les patients atteints de dysplasie osseuse tubulaire avec des déformations sous-jacentes.

En l'absence de déformation de la diaphyse osseuse et en présence de 50 à 70% de dommages au diamètre osseux, une résection intralésionnelle est réalisée. L'intervention est réalisée en tenant compte des informations obtenues lors de la tomodensitométrie et du diagnostic radio-isotopique. Le défaut est remplacé par des greffons corticaux fendus longitudinalement. En cas d'atteinte sévère du diamètre osseux (plus de 75%), il est recommandé de procéder à une ablation radicale des tissus altérés. [13] Le défaut est remplacé par des greffes corticales, utilisant simultanément différents types d'ostéosynthèse :

• l'ostéosynthèse métallique avec l'utilisation de dispositifs de fixation externe est recommandée pour les patients présentant des déformations du fémur et la transition du processus pathologique vers le trochanter et le cou segmentaire;
• une ostéosynthèse métallique par plaques périostées droites est recommandée pour les patients présentant une courbure tibiale.

L'opération d'ostéosynthèse est planifiée et peut avoir ses propres contre-indications :

• évolution aiguë des pathologies infectieuses et inflammatoires ;
• exacerbation de pathologies chroniques;
• états de décompensation;
• psychopathologie;
• les dermatopathologies affectant la zone atteinte d'ostéodysplasie fibreuse.

L'essence de l'intervention chirurgicale est une résection segmentaire complète du tissu osseux endommagé et l'installation d'un implant osseux. En présence d'une fracture pathologique, un appareil transosseux de compression-distraction d'Ilizarov est utilisé.

Avec une lésion polyostotique, il est recommandé de commencer l'intervention chirurgicale le plus tôt possible, sans attendre l'apparition d'une courbure des os endommagés. Dans cette situation, on peut parler d'une opération préventive (préventive), qui est techniquement plus facile, et a également une période de rééducation plus douce.

Les greffons corticaux peuvent résister à la dysplasie pendant une longue période et, associés aux dispositifs de fixation osseuse, aident à prévenir la re-déformation du membre opéré et à prévenir la survenue d'une fracture pathologique.

Les patients opérés d'ostéodysplasie fibreuse nécessitent une surveillance dynamique systématique par un médecin orthopédique, car la maladie a tendance à se ré-aggraver. Avec le développement de la récidive de l'ostéodysplasie, une deuxième opération est généralement prescrite. [14]

La période de récupération postopératoire est longue. Il comprend une thérapie par l'exercice pour prévenir l'apparition de contractures, ainsi qu'une cure thermale.

La prévention

Il n'y a pas de prévention spécifique du développement de la dysplasie fibreuse, qui est associée à une étiologie insuffisamment connue du trouble.

Les mesures préventives consistent en une prise en charge adéquate de la grossesse et la mise en œuvre des recommandations suivantes :

• optimisation de la nutrition d'une femme tout au long de la période de procréation, assurant l'apport nécessaire d'oligo-éléments et de vitamines;
• exclusion de la consommation d'alcool et de tabac;
• prévention des effets négatifs des substances tératogènes (sels de métaux lourds, insecticides, pesticides et certains médicaments);
• améliorer la santé somatique des femmes (maintenir un poids corporel normal, prévenir le diabète, etc.);
• prévention des infections intra-utérines.

Après la naissance d'un enfant, il est important de penser en amont à la prévention à la fois de l'ostéodysplasie fibreuse et des pathologies du mécanisme musculo-squelettique en général. Les médecins suggèrent d'utiliser les recommandations suivantes:

• surveiller votre poids;
• être physiquement actif et en attendant, ne pas surcharger le système musculo-squelettique;
• éviter un stress excessif constant sur les os et les articulations;
• assurer un apport adéquat de vitamines et de minéraux dans le corps;
• arrêter de fumer et d'abuser de l'alcool.

En outre, il est nécessaire de consulter rapidement un médecin pour les blessures et les pathologies du système musculo-squelettique. La prise en charge des blessures doit être complète et le traitement ne doit pas être effectué seul sans avis médical. Il est important de se soumettre régulièrement à des examens médicaux, surtout si une personne est à risque ou ressent une gêne au niveau des os, des articulations et de la colonne vertébrale.

Prévoir

Le pronostic pour la vie des patients atteints d'ostéodysplasie fibreuse est favorable. Cependant, en l'absence de traitement, ou avec des mesures thérapeutiques inadéquates (en particulier avec des lésions polyostotiques), il existe un risque de développer des courbures importantes conduisant à une invalidité. Chez certains patients, l'ostéodysplasie fibreuse conduit au fait que les foyers dysplasiques sont transformés en processus tumoraux bénins et malins - par exemple, il y a eu des cas fixes de néoplasme à cellules géantes, de sarcome ostéogénique et de fibrome non ossifiant.

L'ostéodysplasie fibreuse a tendance à se reproduire fréquemment. Par conséquent, il est très important que le patient, même après l'intervention chirurgicale, soit sous la surveillance constante de spécialistes en orthopédie. La formation de nouveaux foyers pathologiques, la lyse d'allogreffes, les fractures pathologiques ne sont pas exclues.