Opérations de fertilisation

Les opérations de destruction fœtale (embryotomies) sont réalisées pour réduire la taille du fœtus, ce qui permet de l'extraire par le canal génital naturel avec un traumatisme minimal pour la mère.

Toutes les opérations de destruction de fruits sont divisées en trois groupes:

1. opérations qui réduisent le volume du fœtus: craniotomie, événementia:
2. opérations de démembrement du fœtus en parties et de son extraction morceau par morceau: décapitation, spondylotomie, exarticulation;
3. opérations qui réduisent le volume du corps du fœtus en maximisant la mobilité entre ses différentes parties: cléidotomie, ponction crânienne pour hydrocéphalie, fractures des os des membres.

La craniotomie, la décapitation et la cléidotomie sont pratiquées plus fréquemment et sont donc considérées comme des embryotomies typiques.

La spondylotomie et l'éviscération, ou éventration, sont des embryotomies atypiques. En obstétrique moderne, la principale indication de la réalisation d'opérations de destruction fœtale est la présence d'un fœtus mort. Dans des situations exceptionnelles, des embryotomies sont également pratiquées sur un fœtus vivant (malformations fœtales graves incompatibles avec la vie). De plus, l'embryotomie est pratiquée dans des conditions extrêmes mettant en danger la vie de la mère en travail, en l'absence de conditions permettant un accouchement par d'autres méthodes.

Craniotomie

Le terme « craniotomie » comprend les interventions séquentielles suivantes:

• perforation de la tête (perforatio capitis);
• excérébration de la tête (excerebratio capitis) - destruction du cerveau et élimination de la matière cérébrale;
• cranioclazie - compression de la tête perforée suivie de son retrait par le canal génital.

Indications de la craniotomie: tous les cas de mort fœtale avec un poids corporel attendu supérieur à 2500 g, prévention des traumatismes du canal génital, discordance entre les dimensions du bassin de la mère et de la tête fœtale, insertion et présentation incorrectes de la tête (présentation antérieure du visage, présentation des sourcils, insertion pariétale postérieure), impossibilité d'allonger la tête ultérieure du fœtus en présentation du siège.

Conditions préalables à la réalisation d'une craniotomie:

• absence de bassin absolument étroit (c. vera > 6 cm);
• l'ouverture du col de l'utérus lors de la perforation et de l'excérébration de la tête doit dépasser 6 cm et, en cas de cranioclasme, être égale à la taille du fœtus extrait;
• la tête fœtale doit être fixée par un assistant à tous les trois moments de l'opération de craniotomie;
• la craniotomie est réalisée sous anesthésie générale, ce qui procure un effet analgésique, protège le psychisme de la femme en travail et facilite la fixation de la tête fœtale par un assistant à travers la paroi abdominale;
• L'opération doit être réalisée sous contrôle visuel, même dans les cas où la tête fœtale est bien fixée dans la cavité pelvienne avec le col de l'utérus complètement ouvert.

Pour réaliser une opération de craniotomie, les instruments spéciaux suivants sont nécessaires:

• Le marteau perforateur de Fenomenov, ou le marteau perforateur de Blo, ou le marteau perforateur en forme de ciseaux de Smellie;
• cathéter-cuillère (excerbateur d'Agafonov), ou une grande cuillère émoussée, ou une curette émoussée;
• Cranioclaste de Brown;
• spéculums vaginaux et lifting;
• pince à deux dents ou pince à balle;
• scalpel;
• Ciseaux Fenomenov ou Siebold.

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Perforation de la tête fœtale

À l'aide de spéculums vaginaux larges et plats, l'accès au col de l'utérus et au pôle inférieur de la tête fœtale est ouvert. Si la tête fœtale est en position instable, une attention particulière doit être portée à sa fixation complète par un assistant. Pour assurer une meilleure fixation, deux paires de pinces bidentées puissantes (ou pinces à balles) sont appliquées sur la peau de la tête, de préférence au centre. La peau est ensuite ouverte à l'aide d'un scalpel ou de ciseaux jusqu'à l'os du crâne fœtal sur 2 à 3 cm, de préférence perpendiculairement à la suture sagittale. Ensuite, avec le doigt, la peau est décollée des os du crâne par l'ouverture. Le perforateur est placé perpendiculairement (verticalement) à l'os exposé, mais pas obliquement, car il risquerait de glisser et de blesser le canal génital. Le perforateur Blo perfore facilement les sutures et la couronne, mais il est beaucoup plus difficile de perforer les os du crâne. L'os est foré avec précaution jusqu'à ce que la partie la plus large du perforateur soit égale au diamètre du trou de perforation. Ensuite, l'extrémité en forme de lance du perforateur, munie de plaques coulissantes, est insérée dans le trou de perforation et soumise à une rotation vigoureuse d'environ 90°, ce qui permet d'élargir le trou de perforation crânien jusqu'à un diamètre de 3 à 4 cm.

Le perforateur HH Fenomenov ressemble à une perceuse. À une extrémité, le manche est muni d'une barre transversale et à l'autre, d'une pointe conique en forme de foret. L'instrument est constitué d'une mèche en forme de manchon, qui s'insère sur le perforateur. Les bords du trou de perforation obtenu avec le perforateur Blo sont tranchants et peuvent endommager le canal génital. Après la perforation réalisée avec le perforateur Fenomenov, les bords du trou crânien présentent une surface relativement lisse et sont donc moins dangereux lors de son extraction par le canal génital.

La perforation est réalisée dans la zone de la tête située le long de l'axe principal du petit bassin. En cas d'insertion synclitique de la tête et de présentation occipitale, la suture sagittale ou la petite fontanelle sont accessibles à la perforation. En cas d'insertion asynchique, la tête est perforée à travers l'os. En cas de présentation céphalique antérieure, le site de perforation est la grande fontanelle; en cas de présentation sourcilière, l'os frontal ou la suture frontale; en cas de présentation faciale, l'ouverture de l'œil ou le palais dur; en cas de présentation d'autres parties de la tête, la fosse sous-occipitale ou la région sous-mandibulaire.

Excérébration

Une grande cuillère émoussée (cuillère de Fenomenov) ou une grande curette est insérée dans le trou de perforation, ce qui permet de détruire et d'évacuer le cerveau fœtal. Un aspirateur à vide peut être utilisé.

En cas d'hydrocéphalie sévère, il suffit de perforer la tête et d'évacuer le liquide. La taille de la tête diminue ensuite et, plus tard, une naissance spontanée du fœtus est possible.

Pour extraire la tête perforée, il est possible d'utiliser une pince à épiler ou plusieurs pinces crocodiles multipointes. Si l'état de la mère est satisfaisant et que le travail se déroule bien, l'accouchement peut se terminer spontanément. 

Si des indications nécessitent une interruption immédiate du travail, la cranioclasie est réalisée sous anesthésie. À cet effet, on utilise le cranioclaste de Brown.

Le cranioclaste est construit comme un cranioclaste et se compose de deux branches: externe et interne. Comme les forceps obstétricaux, le cranioclaste est composé de branches, d'un verrou et d'une poignée munie d'un système vis-écrou. Les cuillères du cranioclaste présentent une courbure pelvienne. La cuillère interne est massive et solide, avec des rainures transversales sur sa surface interne. La cuillère externe est fenêtrée et plus large que la cuillère interne.

La cuillère interne est toujours insérée dans l'ouverture de perforation sous le contrôle des doigts de la main gauche. Le manche de la cuillère insérée est ensuite remis à l'assistant. La cuillère externe est également insérée sous le contrôle de la main gauche afin de ne pas blesser les parois vaginales et est appliquée sur la surface externe du crâne de manière à correspondre à la position de la branche interne. La branche externe est appliquée avec précaution et son orientation est surveillée afin d'éviter toute erreur et de ne pas pincer les tissus mous proches de l'orifice cervical. Après avoir vérifié que les branches du cranioclaste sont correctement appliquées, le mécanisme vis-écrou est mis en place et fermé par vissage. Les circonstances imposent d'appliquer le cranioclaste sur la partie du crâne la plus accessible, mais si l'on a le choix, il est préférable de l'appliquer sur la partie faciale ou occipitale.

Avant de commencer la traction, l'obstétricien vérifie à nouveau la bonne application des branches cranioclastiques. La première traction d'essai permet généralement de vérifier la bonne application du cranioclaste et la souplesse de la tête. La direction et la nature de la traction doivent être identiques à celles des forceps obstétricaux: si la tête est haute, vers le bas; si elle repose sur le plancher pelvien, horizontalement; lorsque la fosse sous-occipitale apparaît, vers le haut. Les cuillères cranioclastiques sont retirées dès que la tête est sortie de la fente génitale.

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Décapitation

Une fois la tête séparée du corps, le corps et la tête sont extraits l'un après l'autre. Après l'opération, un examen manuel de l'utérus et une inspection du canal génital sont obligatoires. En raison du risque de traumatisme du canal génital maternel, dans certains cas, malgré le décès du fœtus, une césarienne est privilégiée.

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Indication de décapitation

Position fœtale transversale avancée.

Conditions préalables à sa mise en œuvre:

• ouverture complète de l'orifice cervical;
• accessibilité du cou du fœtus pour examen et manipulation;
• dimensions pelviennes suffisantes (s. vera > 6 cm).

Outils - Crochet marron et ciseaux Siebold.

Technique de chirurgie de décapitation

Le bras prolabé du fœtus est fixé avec une boucle de gaze et transmis à un assistant, qui le déplace vers le bas et vers l'extrémité pelvienne du fœtus. 

Insérez ensuite la main dans le vagin, puis dans l'utérus. Si la poignée n'est pas tombée, saisissez le cou du fœtus en plaçant l'index devant et les quatre autres sur le cou par derrière. Glissez le long de la main, insérez le crochet de décapitation (bouton vers le bas) dans l'utérus et placez-le sur le cou du fœtus. Ensuite, tirez fortement la poignée du crochet de Braun vers le bas et effectuez des mouvements de rotation. Lorsque la colonne vertébrale est fracturée, un craquement caractéristique se fait entendre. Après avoir retiré le crochet sous le contrôle de la main intérieure, utilisez des ciseaux pour inciser les tissus mous du cou du fœtus. Pour inciser les tissus mous, il est très important de saisir les tissus mous de la tête avec un ou deux instruments longs (pinces) ou de les suturer avec une ligature longue et épaisse afin de pouvoir rapprocher le corps du col de l'utérus après le retrait.

En règle générale, le corps est facilement retiré en tirant sur la poignée. Cependant, des difficultés surviennent parfois lors du retrait des épaules. Dans ce cas, les clavicules sont sectionnées (cléidotomie). L'extraction de la tête est très difficile. La tête est retirée de la cavité utérine à la main. Pour plus de commodité et de fiabilité, un doigt de la main intérieure est inséré dans la bouche du fœtus. En cas d'échec, une craniotomie est pratiquée, suivie d'une exérèse et la tête est retirée à l'aide d'un instrument, de préférence une pince à deux dents.

Une fois l'opération terminée, une révision manuelle des parois utérines est obligatoire, avec retrait préalable du placenta, afin de garantir leur intégrité. Cette règle est obligatoire pour toutes les opérations de destruction fœtale.

Traversée de la clavicule

La cléidotomie est pratiquée pour réduire le volume de la ceinture scapulaire en sectionnant les clavicules. Cette intervention est pratiquée lorsque, en raison de la taille importante des épaules, celles-ci sont retenues dans la filière génitale et la naissance du fœtus est suspendue. Cette complication est le plus souvent observée en cas de présentation gazeuse, mais peut également survenir en cas de présentation céphalique (dystocie des épaules).

Indication: difficulté à faire sortir les épaules du fœtus.

La circonférence de la ceinture scapulaire est réduite de 2,5 à 3 cm lors d'une cléidotomie unilatérale et de 5 à 6 cm lors d'une cléidotomie bilatérale. L'assistant tire la tête du fœtus vers le bas. L'opérateur insère deux doigts de la main gauche dans le vagin, palpe la clavicule antérieure, prend de la main droite des ciseaux à bouts mousses (Phenomenov ou Siebold), atteint la clavicule et la dissèque. Avec les doigts de la main gauche, l'opérateur atteint la clavicule postérieure, qu'il dissèque de la même manière. L'opération est le plus souvent réalisée après une craniotomie.

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Éviscération et spondylotomie

L'excision (ablation d'organes internes de la cavité abdominale ou thoracique) et la spondylotomie (division de la colonne vertébrale) sont pratiquées dans les cas où le cou du fœtus est inaccessible ou difficile d'accès.

Il n'est pas toujours possible d'atteindre le col fœtal en position transverse avancée. Il peut être situé très haut, rendant la décapitation impossible. Dans ce cas, il est nécessaire de réduire le volume fœtal en retirant les organes abdominaux ou thoraciques et d'extraire le fœtus plié ou plié en deux.

Dans des cas exceptionnels, après l'éviscération, il est nécessaire de procéder à une dissection vertébrale à n'importe quel niveau - spondylotomie.

Technique opératoire

• insertion de la main gauche dans le vagin et recherche d'un endroit pour perforer la paroi du corps (poitrine ou cavité abdominale);
• insertion du perforateur sous le contrôle de la main intérieure; 
• Perforation du tronc dans l'espace intercostal et élargissement progressif de l'ouverture de perforation. Si nécessaire, une ou deux côtes sont disséquées;
• À travers l'ouverture pratiquée dans le corps, les organes détruits de la cavité abdominale ou thoracique sont progressivement retirés à l'aide d'une pince abortive ou d'une pince à abortive. La colonne vertébrale est incisée avec des ciseaux de Fenomenov ou de Siebold. L'éviscération est également indiquée en cas de jumeaux fusionnés ou d'autres malformations évidentes. Dans ce cas, selon la situation, on procède à la décapitation de la tête supplémentaire, à l'excéréthérapie de la tête supplémentaire ou à l'éviscération de la cavité thoracique ou abdominale supplémentaire, etc.

La spondylotomie est réalisée à l'aide de ciseaux insérés dans le trou de perforation. L'intégrité de la colonne vertébrale peut également être violée à l'aide d'un crochet de décapitation. Après quoi, sous contrôle visuel, la paroi thoracique (abdominale) est disséquée aux ciseaux et les extrémités de la tête et des pieds du fœtus sont extraites une à une.

Après toute chirurgie fœto-destructive, il est nécessaire de vérifier soigneusement l'intégrité du canal génital, de procéder à un examen manuel des parois utérines et de vérifier la vessie par cathétérisme.