Morsure ouverte: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Selon la littérature, la béance (mordex apertus) survient chez 1,7 % des enfants, plus souvent à un âge plus avancé qu'à un âge plus jeune.

Ce type de morsure représente 1 à 2 % du nombre total de ses violations.

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Quelles sont les causes d’une béance?

Une béance est généralement associée au rachitisme, à un sous-développement de l'os intermaxillaire, à de mauvaises habitudes, à un potentiel biologique d'éruption insuffisant, qui se traduit par une rétention dentaire ou une éruption trop tardive. La perturbation de la respiration nasale dans la petite enfance est particulièrement importante.

La béance n'est pas une forme nosologique indépendante de la maladie, mais seulement le symptôme d'un des nombreux troubles du système dentaire. Elle peut donc résulter d'un sous-développement de l'un des processus alvéolaires (mandibulaire ou mandibulaire), ou des deux simultanément.

Une béance peut être le symptôme d'un développement excessif et d'une protrusion de la mâchoire supérieure ou inférieure, ou seulement de sa partie frontale. Dans tous ces cas, il est impossible de mordre les aliments en raison du manque de contact entre les dents de devant. Ainsi, avec une béance, il n'y a aucun contact entre les dents de devant et les dents latérales, ni verticalement ni horizontalement.

Il existe 4 formes de béance:

• I - résultant de déformations de la partie frontale de la mâchoire supérieure;
• II - causée par une déformation de la partie distale de la mâchoire supérieure;
• III - causée par une déformation de la mâchoire inférieure;
• IV - causé par une déformation des deux mâchoires.

Symptômes d'une béance

Les symptômes d'une béance se caractérisent par le fait que lorsque les dents se ferment, un espace vertical plus ou moins prononcé en forme de fente se forme entre les dents de devant et les dents latérales des mâchoires supérieure et inférieure.

Les symptômes d'une béance sont largement déterminés par la longueur de l'espace interdentaire, verticalement et horizontalement. Selon la taille verticale, on distingue trois degrés d'espace interdentaire:

1. jusqu'à 2 mm;
2. de 3 à 5 mm;
3. 5 mm et plus.

Selon la longueur, il existe également 3 types d'écarts:

1. Ne pas articuler tout ou partie des dents de devant;
2. Les dents de devant et les prémolaires ne s’articulent pas;
3. Seules les deuxièmes molaires s'articulent.

En raison des modifications mentionnées ci-dessus, la bouche du patient est ouverte ou entrouverte, les lèvres ne se ferment pas. Les dents antérieures présentent souvent des signes plus ou moins prononcés d'hypoplasie. La ligne des bords tranchants des dents antérieures est concave. Dans ce cas, une béance peut être causée par la concavité d'une courbe occlusale (supérieure ou inférieure), ou des deux.

Il existe un développement excessif des processus alvéolaires dans les parties latérales des mâchoires et un sous-développement dans la partie antérieure, en particulier l'os intermaxillaire.

L'écartement des dents dans la zone frontale peut atteindre 1,5 cm ou plus. Dans certains cas, la lèvre supérieure est allongée et le pli labial inférieur est lissé, les patients s'efforçant de dissimuler leur défaut en couvrant leur bouche.

Dans d'autres cas, lorsque le muscle orbiculaire des lèvres est inactif, la lèvre supérieure peut être raccourcie, sous-développée et aplatie. Dans ce cas, la fente buccale est béante et ovale, ce qui entraîne des troubles de la parole et des crachats pendant la conversation.

La sécheresse constante de la muqueuse des gencives et de la langue entraîne leur inflammation chronique.

Ces patients sont renfermés, timides et se sentent inférieurs.

La violation de l'occlusion et de l'articulation entraîne une perturbation importante de la fonction de mastication - l'incapacité de mordre et la difficulté d'écraser et de broyer les aliments.

Selon les données de mastication, chez tous les patients examinés, la durée totale de mastication et le nombre de vagues de mastication ont augmenté.

La période de fragmentation initiale des aliments (normalement égale à 1 à 2 s) chez les patients dure de 3 à 10 s, et la durée de la période de mastication (normalement 14 à 14,5 s) augmente jusqu'à 44 s.

En cas de dysfonction masticatoire associée à une béance et à une déformation des deux mâchoires, la perte d'efficacité masticatoire atteint 75,8 %; en cas de béance et de déformation de la mâchoire supérieure, elle diminue de 62,1 % et en cas de déformation de la mâchoire inférieure, de 47,94 %. La perte d'efficacité masticatoire varie de 27 à 88 % selon les patients.

Une altération de la fonction masticatoire entraîne divers troubles gastro-intestinaux (chez environ 30 % des patients).

Les patients se plaignent d'une altération de la mastication (mordre et mâcher les aliments) et d'une apparence inesthétique due à l'allongement du tiers inférieur du visage.

Lorsqu'une béance est associée à un prognathisme, les patients sont angoissés par l'expression prédatrice de leur visage causée par la protrusion du menton.

Ils ressentent souvent une sécheresse buccale due à une respiration buccale plutôt que nasale. De plus, les patients se plaignent de dépôts de tartre abondants au niveau des dents inactives (non fermées par les antagonistes).

Diagnostic de béance

Le diagnostic de béance doit être posé en tenant compte de la nécessité d'identifier d'autres déformations dentaires et maxillo-faciales, concomitantes ou secondaires, afin que, sur la base d'un diagnostic précis, le médecin puisse déterminer les possibilités de traitement conservateur et chirurgical. Dans ce cas, il est conseillé de s'inspirer de la classification de PF Mazanov, qui distingue quatre formes de béance:

• I - béance, associée à un sous-développement ou à une déformation de la partie antérieure du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure ou inférieure;
• II - béance associée à un prognathisme mandibulaire;
• III - béance associée à un prognathisme maxillaire;
• IV - forme mixte, dans laquelle une béance est associée à une anomalie dans le développement d'une ou des deux mâchoires, des processus alvéolaires et des dents.

AV Klementov (1957) recommande de distinguer 3 degrés de chaque forme de béance:

1. la distance entre les premières incisives supérieures et inférieures est inférieure à 0,5 cm;
2. cette distance est de 0,5 à 0,9 cm;
3. la distance entre les incisives est de 1 cm ou plus, mais sans signes de début d'articulation dentaire.

Cette classification diffère des autres en ce qu'elle couvre tous les types de béance, y compris en tant que composante d'une déformation plus complexe de l'ensemble du système dentaire.

Pour déterminer la distance entre les incisives antagonistes, AV Klementov suggère d'utiliser une plaque triangulaire en plexiglas sur laquelle est appliquée une échelle.

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Traitement de la béance

Le traitement de la béance peut être conservateur (orthodontique), chirurgical ou combiné, selon l'âge du patient, la nature et la gravité de la déformation. Ainsi, dans la petite enfance, le traitement est généralement orthodontique, et sa méthode dépend de l'âge et du tableau clinique de l'enfant.

En cas de piqûre de lait, par exemple, ils ont recours à des mesures préventives visant à réduire l'effet du facteur pathogène (rachitisme, mauvaises habitudes, etc.). Pour cela, outre les effets thérapeutiques généraux, ils utilisent une myogymnastique spécialement développée et une mentonnière à traction élastique de bas en haut.

Pendant la période de dentition mixte, en plus de la myogymnastique, des méthodes de traitement biologiques et matérielles sont utilisées pour augmenter la morsure de la couronne (par exemple, sur les sixièmes dents) ou des protège-dents, etc.

Chez les enfants plus âgés (dans la deuxième moitié de la dentition mixte et pendant la période de dentition permanente), les mesures thérapeutiques doivent viser à améliorer le développement du segment antérieur des processus alvéolaires: traction intermaxillaire selon ZF Vasilevskaya, meulage des « points » de contact au niveau des dents articulées, arc à ressort d'Angle, etc.

Principaux types d'interventions chirurgicales pour les béances

Certaines opérations ont déjà été abordées dans la section sur le surdéveloppement de la mâchoire inférieure.

Deux variantes d'ostéotomie douce de la partie antérieure de la mâchoire supérieure selon Yu. I. Bernadsky

• L'option I est indiquée dans les cas où la béance est due à un sous-développement de la partie antérieure du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, en l'absence de signes de protrusion vers l'avant. Dans ce cas, un léger abaissement de la partie réséquée de la mâchoire suffit pour établir le contact avec les dents inférieures.
• L'option II de l'opération est applicable lorsqu'une béance est associée à une protrusion (protrusion vers l'avant) de la partie antérieure du processus alvéolaire et de l'ensemble du groupe des dents frontales supérieures.

Les deux versions de l'opération ont beaucoup en commun avec des opérations similaires de Cohn-Stock, Spanier (Fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund et d'autres.

Ma technique se distingue, d'une part, par le fait qu'elle implique une ostéotomie sous-muqueuse de l'os, tant du côté du vestibule buccal que du côté de la cavité buccale (côté palatin). Cela permet d'éviter la dissection de la muqueuse, son large décollement et le risque de nécrose de toute la partie frontale mobilisée de la mâchoire supérieure en postopératoire. D'autre part, aucune dissection horizontale de la muqueuse n'est réalisée au niveau de l'ouverture piriforme et de la cloison nasale, mais se limite à son décollement et à la fracture sous-muqueuse de la base de la cloison nasale. Par conséquent, ma technique permet de préserver au maximum toutes les sources d'irrigation sanguine des tissus mous de la partie mobilisée de la mâchoire.

L'option I de l'opération se distingue par le fait que l'ostéotomie est réalisée avec une fissure extrêmement fine (n° 3) et des fraises en forme de lance. Dans ce cas, il est possible d'éviter une perte osseuse importante le long de la ligne d'ostéotomie et ainsi d'empêcher le déplacement du fragment mandibulaire mobilisé vers l'arrière, lui permettant ainsi de se déplacer uniquement vers le bas.

Dans l'option II, l'ostéotomie est réalisée non pas avec une fraise fine, mais avec un couteau large (0,5-0,6 cm), de sorte que simultanément à la mobilisation du fragment antérieur de la mâchoire supérieure, une partie de celui-ci est également réséquée, ce qui permet de déplacer le processus alvéolaire et le groupe antérieur de dents non seulement vers le bas, mais également vers l'arrière, et d'éliminer 2 défauts - la béance et le prognathisme.

Par conséquent, la variante I de l'opération n'est qu'une ostéotomie, et la variante II est une combinaison d'ostéotomie avec résection partielle de la substance osseuse de la mâchoire supérieure (le long de la ligne d'ostéotomie).

Méthodologie de la première variante de la chirurgie sous-muqueuse

De petites incisions verticales (6-8 mm) sont pratiquées dans la muqueuse et le périoste sur les côtés vestibulaire et lingual le long des racines des dents 5 | 5. La muqueuse et le périoste sont décollés des deux côtés du processus alvéolaire à l'intérieur des dents 543 | 345. Les tissus mous sont séparés du côté du vestibule buccal avec une râpe angulaire spéciale jusqu'au bord inférieur de l'ouverture piriforme, et du côté du palais - jusqu'à la suture palatine médiane; dans la zone du bord de l'ouverture piriforme et du fond de la cavité nasale, la muqueuse est séparée vers l'intérieur jusqu'à l'épine nasale antérieure.

Les tissus mous exfoliés dans le vestibule de la bouche sont pris sur un porte-crochet plat et étroit, une fraise (n° 3-5) est placée sous eux et, en partant du bord de l'ouverture en forme de poire, la plaque extérieure de la substance compacte de la mâchoire est disséquée (il est important de ne pas endommager l'apex de la racine canine et de ne pas exposer le parodonte des dents).

La ligne d'ostéotomie dans la zone du processus alvéolaire est tracée entre la racine de la canine et la première prémolaire, ou entre les racines des prémolaires (le site d'ostéotomie est choisi avant l'opération, lors de la répétition de la future intervention sur des modèles en plâtre). Un bon point de référence est la saillie radiculaire (juga alveolaria) clairement définie de la canine. En allant progressivement plus en profondeur, la partie spongieuse de l'os est disséquée à l'aide de fraises (qui doivent être changées fréquemment, car elles s'encrassent rapidement de limaille osseuse).

Après avoir écarté les tissus mous exfoliés du palais avec un instrument étroit et plat (en forme de L), une ostéotomie est réalisée avec les mêmes fraises le long de la ligne reliant l'espace entre les racines des dents 43 | 34 et un point sur la suture sagittale palatine au niveau des dents 4 | 4, afin de ne pas endommager le puissant faisceau vasculo-nerveux émergeant du palais à partir du foramen incisif.

Une incision verticale (0,5 cm) est ensuite pratiquée dans la peau à la base du bord antérieur de la cloison nasale (immédiatement au-dessus de l'épine nasale antérieure). À ce niveau, la muqueuse est décollée (à l'aide d'une râpe fine et étroite) de la base de la partie membraneuse de la cloison nasale, puis disséquée au scalpel ou aux ciseaux d'avant en arrière sur 1,5 à 2 cm. La connexion entre la partie ostéotomisée de la mâchoire et le cartilage de la cloison nasale est ainsi rompue. Si le fragment antérieur de la mâchoire est encore maintenu par les ponts non coupés de la partie spongieuse, un ciseau fin est inséré dans l'espace d'ostéotomie et légèrement frappé au marteau. L'os redevient alors complètement mobile.

Le fragment mobilisé de la mâchoire supérieure est abaissé et placé en position correcte par rapport aux dents de la mâchoire inférieure. Des sutures sont appliquées (à partir de la veine) reliant les papilles gingivales exfoliées des faces vestibulaire et linguale, ainsi qu'une ou deux sutures cutanées à la base de la cloison nasale. À l'aide d'un fil fin en acier ou en aluminium (2 mm de diamètre), une gouttière dentaire lisse est appliquée sur la mâchoire supérieure; une gouttière d'immobilisation composée de la veine et de plastique à durcissement rapide peut également être appliquée. Elle est retirée après 5 à 6 semaines.

Lors de la réalisation d'une opération selon cette méthode, il est possible de se passer de différents types de dispositifs d'attelle.

II variante de la chirurgie sous-muqueuse

La deuxième variante de chirurgie sous-muqueuse commence par l'extraction de 4 | 4 ou 5 | 5 dents; la largeur de leurs couronnes correspond généralement à la distance nécessaire pour reculer la partie frontale de la mâchoire supérieure. Il est préférable d'extraire les prémolaires anormalement situées (vestibulaires ou orales). Ensuite, les tissus mous sont exfoliés de la même manière que dans la première variante.

L'ostéotomie est réalisée directement à travers l'alvéole de la dent extraite, à l'aide d'une fraise dont le diamètre correspond à la largeur de la bande osseuse à réséquer (c'est-à-dire à transformer en copeaux lors de la rotation de la fraise). La largeur de cette bande doit être uniforme partout et correspondre à la distance de recul de la partie antérieure de la mâchoire supérieure (déterminée avant l'intervention sur des modèles en plâtre, comme pour les interventions décrites précédemment concernant la progéniture).

Si le lit sous-périosté est trop petit pour accueillir un couteau de la largeur requise, un scalpel à griffes peut être utilisé pour disséquer verticalement le périoste, tout en préservant l'intégrité de la muqueuse.

Après avoir disséqué le périoste au-dessus du site de l'ostéotomie à venir, même le coupeur métallique le plus épais peut être inséré dans la niche sous-muqueuse.

Toutes les étapes ultérieures de l’opération sont réalisées de la même manière que dans la première version.

Le fragment de mâchoire mobilisé est déplacé vers l'arrière, orientant les bords tranchants des dents vers le bas, en position normognathique. Après cela, un excès de tissus mous apparaît généralement au niveau du site de résection-ostéotomie. Cela ne doit pas perturber le chirurgien, car ces tissus se résorbent rapidement d'eux-mêmes.

À la fin de l’opération, les crêtes formées par les tissus mous doivent être suturées « vers elles-mêmes » afin qu’un espace ne se forme pas entre l’os et le tissu exfolié.

Le fragment de mâchoire déplacé vers l'arrière et vers le bas est fixé avec une des attelles dentaires en fil métallique ou en plastique (fabriquées hors laboratoire à partir de plastique à durcissement rapide) pendant 5 à 6 semaines.

En conclusion, il est nécessaire de fournir plusieurs recommandations pour la réalisation des variantes décrites de l’opération.

Si, malgré les précautions prises, le faisceau vasculaire et nerveux près de l'apex d'une canine ou d'une prémolaire est sectionné lors d'une ostéotomie, il ne faut pas se précipiter pour le dépulper et l'obturer, car il est établi qu'après la section du faisceau vasculaire et nerveux à l'apex de la racine dentaire, son irrigation sanguine et son innervation sont rétablies. Si ce n'est pas le cas après 2 à 3 mois (ce qui peut être vérifié à l'aide d'un appareil d'électroodontodiagnostic), la dent doit être trépanée, la pulpe retirée et obturée.

Si une perforation de la muqueuse du sinus maxillaire survient pendant l'opération, cela ne devrait pas susciter d'inquiétude particulière, car la fixation du fragment de mâchoire mobilisé dans sa nouvelle position élimine généralement le risque d'infection du sinus par la cavité buccale. De plus, une lésion focale aussi légère de la muqueuse saine du sinus maxillaire ne se complique pas de sinusite traumatique diffuse.

En cas de perforation de la muqueuse du sinus maxillaire, nous recommandons d'instiller de la naphtyzine ou de la sanorine dans le nez du patient pendant 5 à 7 jours, 3 à 5 gouttes 2 à 3 fois par jour pour assurer l'écoulement libre de l'exsudat du sinus endommagé dans la cavité nasale.

Pour éviter une surchauffe de l'os lors du sciage à la fraise, il convient de l'irriguer périodiquement avec une solution isotonique froide de chlorure de sodium ou une solution de novocaïne à 0,25 %. Pour ce faire, l'extrémité émoussée d'une longue aiguille d'injection est amenée régulièrement sur le site d'ostéotomie et le trait de sciage et la fraise chauffante sont pulvérisés à l'aide d'une seringue.

Ostéotomie de la partie frontale de la mâchoire supérieure selon PF Mazanov

Des incisions verticales sont pratiquées dans la muqueuse et le périoste, du bord externe de l'ouverture piriforme jusqu'aux dents 5 | 5. Les bords médiaux des lambeaux sont décollés à droite et à gauche, jusqu'au niveau de la ligne d'ostéotomie proposée, c'est-à-dire jusqu'aux dents 4 | 4.

Ensuite, 4 | 4 (ou 5 | 5) dents situées à l'extérieur de la morsure sont retirées et des « tunnels » sont formés en décollant la muqueuse et le périoste du côté du palais dans la direction de l'alvéole de la dent retirée à gauche vers l'alvéole du côté opposé.

Une ostéotomie de la lame osseuse du maxillaire supérieur est réalisée à la fraise, côté labial et côté palais. Une incision horizontale est pratiquée dans la muqueuse et le périoste, légèrement au-dessus du pli de transition à la base du vomer. Le vomer est séparé et la mobilité du fragment antérieur du maxillaire supérieur est assurée.

Ce fragment est déplacé dans la morsure avec la mâchoire inférieure, des sutures sont placées sur les lambeaux mucopériostés et le fragment mixte de la mâchoire supérieure est fixé avec des anneaux en caoutchouc aux crochets des dispositifs d'attelle.

Par conséquent, contrairement aux opérations similaires décrites ci-dessus utilisant notre méthode, l'opération de PF Mazanov, premièrement, ne permet pas de préserver l'intégrité de la muqueuse et du périoste du côté vestibulaire (coupés verticalement) et de la base de la cloison nasale (coupés horizontalement). De ce fait, l'irrigation sanguine de la partie frontale de la mâchoire est perturbée. Deuxièmement, la méthode de PF Mazanov n'assure pas une fixation monomaxillaire, mais intermaxillaire, du fragment antérieur réséqué de la mâchoire, ce qui contraint le patient à rester bouche fermée pendant une longue période.

Comme l'ont montré des études expérimentales, 1,5 à 6 mois après l'opération selon Yu. I. Vernadsky, les changements morphologiques de la pulpe dentaire sont moins prononcés que dans les opérations selon PF Mazanov, KV Tkzhalov; la couche d'odontoblastes a changé de manière insignifiante, le nombre de rangées de ces cellules n'a augmenté que jusqu'à 8-10, une accumulation de macrophages, un processus actif de formation de fibrilles et le développement de champs de tissu de granulation sont notés dans la pulpe.

Ces données confirment l'intérêt de maintenir la continuité des lambeaux mucopériostés au niveau du processus alvéolaire et du corps maxillaire lors de l'ostéotomie et de l'ostéoectomie, c'est-à-dire l'abord sous-muqueux de l'os. De plus, la cicatrisation accélérée des plaies osseuses et des tissus mous et la préservation de la pulpe dentaire maxillaire sont facilitées par les contractions actives des muscles faciaux et masticateurs immédiatement après l'intervention, ce qui ne peut être assuré par une immobilisation intermaxillaire.