Méthodologie de l'échographie mammaire

Pour évaluer la localisation des processus pathologiques, la glande mammaire est divisée en:

• segments supramammaires, sous-mammaires et région aréolaire;
• quatre quadrants (supérieur externe, inférieur externe, inférieur interne, supérieur interne) et l'aréole;
• secteurs semblables aux chiffres d'un cadran d'horloge (09:00, 12:00, etc.).

Pour maîtriser l'échographie mammaire, il est nécessaire d'adopter la même séquence d'examen dès le début. L'échographie est réalisée en position allongée sur le dos, la tête confortablement installée, les bras abaissés le long du corps. L'examen de la glande droite commence par le quadrant supéro-externe, puis les quadrants inférieur-externe, inférieur-interne et enfin le quadrant supéro-interne. La glande mammaire gauche est examinée en commençant par le quadrant supéro-interne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, pour terminer par le quadrant supéro-externe. Le respect d'une certaine séquence de mouvements du capteur permet d'éviter que des parties des glandes mammaires ne disparaissent du champ de vision. L'examen des glandes mammaires s'effectue en déplaçant le capteur de l'extérieur vers le mamelon, ou dans le sens inverse. Ce mouvement correspond à la localisation anatomique des lobes glandulaires et des canaux galactophores. Le mamelon et l'aréole sont examinés à l'aide d'une grande quantité de gel, d'une compresse en silicone ou d'embouts à eau. Le capteur est déplacé le long de l'axe principal des canaux galactophores, du mamelon vers la périphérie de l'organe. Pour une meilleure visualisation de la zone rétromamelonnaire, une compression supplémentaire est réalisée avec le capteur, et des coupes droites, mais aussi obliques, sont pratiquées. L'examen des glandes mammaires est complété par l'analyse de l'état des zones de drainage lymphatique régional.

Afin de standardiser l'examen des patientes présentant des modifications pathologiques des glandes mammaires, selon le schéma proposé par Pickren, trois zones de repérage échographique ont été identifiées pour la recherche de ganglions lymphatiques pathologiques. La zone axillaire s'étend du bord latéral du muscle petit pectoral au bord latéral de la région axillaire. Ses repères sont la veine axillaire et l'artère thoracique externe. La zone sous-clavière s'étend du bord inférieur de la clavicule au bord médial du muscle petit pectoral. Ses repères sont l'artère sous-clavière. La zone sus-claviculaire s'étend du bord supérieur de la clavicule au bord médial du muscle digastrique. Ses repères sont la veine thoraco-acromiale. Nous avons complété ce schéma par un examen de la zone thoracique antérieure, depuis le bord inférieur de la clavicule, le long de la ligne médio-claviculaire (le long du muscle petit pectoral) jusqu'au bord de la glande mammaire. Ceci complète l'étape de synthèse (dépistage) de l'examen des glandes mammaires, au cours de laquelle les éléments suivants sont évalués:

1. l’état, la quantité et la nature de la distribution du stroma, des structures glandulaires, des canaux galactophores et du tissu adipeux;
2. clarté de la différenciation des tissus des glandes mammaires (avec indication, si nécessaire, de la raison de leur manque de détails);
3. troubles de l'architecture des glandes mammaires, les classant comme diffuses ou focales (leur localisation et leur taille sont décrites).

Toutes les modifications observées dans une glande mammaire sont comparées aux zones symétriques de la glande mammaire controlatérale. Enfin, l'état des zones de drainage lymphatique régional est évalué.

Lors de la clarification de la mammographie échographique, le capteur est replacé dans la zone présentant une structure tissulaire atypique. L'état des contours, la visualisation des parois antérieure et postérieure, ainsi que la présence d'effets acoustiques supplémentaires sont alors déterminés. L'échostructure interne des modifications et l'état des tissus adjacents sont également évalués. L'image tissulaire est évaluée non seulement en mode normal, mais également avec une compression supplémentaire des tissus de la glande mammaire (en mode « compression »). En appuyant le capteur sur la peau lubrifiée au gel, grâce au compactage des structures, l'épaisseur des tissus entre le capteur et la zone d'intérêt diminue, la visualisation des formations profondes s'améliore et l'importance des ombres latérales (artefacts provenant des tissus de la glande) diminue. De plus, le mode compression permet d'obtenir des informations supplémentaires sur les modifications de la forme de la formation, de sa structure interne et de ses relations avec les tissus environnants.

La structure interne des formations bénignes devient plus homogène et ordonnée sous l'effet de la compression; leur forme change plus fréquemment (s'aplatit) et leurs contours sont plus clairement visualisés. Les formations malignes ne se caractérisent pas par des modifications de forme et d'architecture interne sous l'effet de la compression.

La technique d'agitation permet de déterminer le déplacement du contenu interne. La formation est fixée entre le pouce et l'index de la main gauche et agitée latéralement. Le capteur est placé au-dessus de la formation et les variations de celle-ci sont observées sur l'écran.

Dans le même temps, le déplacement de la formation par rapport aux tissus environnants et sous-jacents est évalué pour déterminer la nature de la croissance de la formation (infiltrante ou expansive).

Lorsque des modifications pathologiques sont détectées, elles sont évaluées dans deux plans perpendiculaires. Cette approche permet de mesurer trois paramètres (largeur, épaisseur et longueur) et de corréler les résultats échographiques avec les résultats de la mammographie et les données morphologiques.

Si les glandes mammaires sont volumineuses, l'examen est réalisé avec le patient allongé sur le côté, assis, debout, les mains levées derrière la tête.

Afin de comparer les données échographiques avec celles obtenues lors d'une mammographie à rayons X (en particulier chez les femmes présentant de volumineuses glandes mammaires), l'examen est réalisé en position assise. Dans ce cas, la glande mammaire est placée, face inférieure, sur la table (ou soulevée par la main de la patiente). Lors de l'examen dans cette position, les tissus sont aplatis entre le capteur et la table, imitant ainsi la position cranio-caudale standard pour une mammographie à rayons X. En cas de suspicion de tumeur maligne de la glande, il est nécessaire d'évaluer l'état des organes cibles. Compte tenu des particularités du drainage lymphatique de la glande mammaire, il s'agit notamment du foie, des ovaires et des ganglions inguinaux. Dans certaines maladies, par exemple en cas de troubles hormonaux de la glande mammaire, il est nécessaire de visualiser et de déterminer l'état fonctionnel de la glande thyroïde afin d'en déterminer la cause.

Pour améliorer la précision de l'examen échographique après l'évaluation des glandes mammaires en mode B, il est conseillé d'utiliser la Dopplerographie des vaisseaux des glandes mammaires pour obtenir un spectre Doppler, une cartographie Doppler couleur et un Dopplerogramme énergétique.

L'indice de résistance (IR) et l'indice de pulsation (IP) sont les plus fréquemment utilisés pour caractériser les modifications bénignes et malignes des glandes mammaires. Selon Medl et Konishi, l'indice de résistance est le plus important. Lors de l'évaluation de l'indice de résistance, la sensibilité de l'échographie Doppler duplex pour la détection du cancer du sein est de 84 % et sa spécificité de 80 %. Selon Lee, l'apparition de signaux provenant des vaisseaux (à l'intérieur et à la périphérie d'une formation volumétrique de la glande mammaire) lors de la cartographie Doppler couleur est interprétée comme un signe de malignité.

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