Méthodes de diagnostic du glaucome

Le dépistage précoce du glaucome est essentiel, car un traitement efficace est possible dès le début de la maladie. Les modifications observées aux premiers stades de la maladie sont parfois difficiles à distinguer des variantes normales, sans danger. Le diagnostic du glaucome repose sur un ensemble de cinq symptômes principaux, tels que:

1. difficulté et détérioration de l’évacuation de l’humidité;
2. instabilité de la pression intraoculaire (les fluctuations quotidiennes ne dépassent normalement pas 5 mm Hg; elles sont détectées lors des tests de charge et de décharge utilisant l'élastotonométrie);
3. augmentation de la pression intraoculaire;
4. excavation glaucomateuse;
5. diminution de la fonction visuelle.

Pendant longtemps, un patient atteint de glaucome peut ne remarquer aucun changement de sa vision, mais dès l'examen initial chez l'ophtalmologiste, des changements significatifs sont déjà détectés. Dans de rares cas, une crise aiguë de glaucome oblige le patient à consulter immédiatement un médecin, lorsqu'une augmentation soudaine de la pression intraoculaire s'accompagne de maux de tête, de nausées, de vomissements, d'une baisse de la vision et d'une rougeur des yeux.

Il est recommandé de consulter un ophtalmologiste dès l'apparition de troubles de la vision ou de symptômes oculaires (douleurs oculaires, rougeurs oculaires, vision double). Le premier examen ophtalmologique doit être réalisé à 40 ans, âge auquel la plupart des personnes ont généralement des problèmes de vision à la lecture et nécessitent le port de lunettes. Cependant, si certains symptômes apparaissent ou si des cas de glaucome sont présents dans la famille, ainsi que d'autres facteurs de risque mentionnés ci-dessus, un examen ophtalmologique est recommandé plus tôt.

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Examen ophtalmologique

Actuellement, il existe toutes les technologies modernes qui permettent de réaliser des examens oculaires indolores et sûrs sur un patient.

Tout d'abord, l'acuité visuelle, le niveau de correction optique nécessaire et la susceptibilité potentielle de l'œil sont vérifiés à l'aide de tables et de divers objets. Le V des personnes en bonne santé est de 1,0 (100 %). En cas de déficience visuelle, il est nécessaire d'en rechercher la cause. En cas de glaucome, l'acuité visuelle peut ne pas être altérée pendant longtemps. En revanche, si un patient atteint de glaucome présente d'autres maladies oculaires (par exemple, une cataracte), sa vision est réduite.

Après avoir déterminé l’acuité visuelle, un examen à la lampe à fente est effectué.

Une lampe à fente est un microscope ophtalmologique spécial équipé d'une source lumineuse. La lampe à fente pivote pour permettre l'examen de l'œil et de ses parties internes sous différents angles. Le faisceau lumineux est généralement en forme de fente, ce qui permet d'examiner l'œil couche par couche, c'est-à-dire en « coupes optiques ». Le fond d'œil et la partie postérieure de l'œil sont examinés à l'aide d'une lampe à fente munie d'une lentille convexe puissante. Pour examiner la partie postérieure de l'œil, la pupille est dilatée (quelques gouttes de mydriatique sont instillées dans l'œil). Après 15 à 20 minutes, lorsque la pupille est suffisamment dilatée, l'examen est réalisé.

La mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) est décrite en détail ci-dessus. La pression intraoculaire normale varie de 9 à 21 mm Hg; les valeurs standard pour un tonomètre Maklakov de 10 g sont de 17 à 26 mm Hg, et pour un tonomètre de 5 g, de 11 à 21 mm Hg.

Après une augmentation constante de la pression intraoculaire, la fonction visuelle commence à se détériorer, mais un glaucome peut survenir à pression normale ou basse. Des dispositifs sans contact sont utilisés pour mesurer la pression intraoculaire. Ils utilisent un flux d'air pour aplatir la cornée. Un capteur optique enregistre le moment et la vitesse de modification de la courbure de la cornée jusqu'à un degré donné. L'appareil convertit ensuite le temps nécessaire à l'aplatissement en millimètres de mercure. Cette méthode ne nécessite pas d'anesthésie locale. Cependant, cette étude est moins précise. En cas de doute sur les données obtenues par des moyens sans contact, elles doivent être vérifiées par une méthode d'examen avec contact.

Examen de l'angle de la chambre antérieure

L'angle de la chambre antérieure est la partie la plus étroite de la chambre antérieure. Sa paroi antérieure est formée par l'anneau de Schwalbet, l'anthère cornéenne et l'éperon scléral; sa paroi postérieure par la racine de l'iris; et son apex par la base de la couronne ciliaire. Angle large (40-45°): toutes les structures de l'angle de la chambre antérieure sont visibles (IV); angle moyen-large (25-35°): seule une partie de l'apex de l'angle est déterminée (III); angle étroit (15-20°): le corps ciliaire et l'éperon scléral ne sont pas visibles (II); angle en fente (5-10°): seule une partie de l'anthère cornéenne est déterminée (I); angle fermé: les structures de l'angle de la chambre antérieure ne sont pas visibles (0).

Le pigment est déposé dans l'angle de la chambre antérieure par la dégradation des cellules de l'épithélium pigmentaire de l'iris et du corps ciliaire.

L'examen de l'angle de la chambre antérieure est appelé gonioscopie. Il est utilisé pour déterminer les causes d'une augmentation de la pression intraoculaire ou lorsqu'on craint une fermeture de l'angle et une crise aiguë de glaucome. La périphérie de la cornée étant opaque, l'angle de la chambre antérieure est examiné lors de la gonioscopie à l'aide d'une lentille gonioscopique spéciale en contact avec l'œil. Après instillation d'un anesthésique local, une lentille conique est placée sur l'œil et un système de miroirs est utilisé à l'intérieur de la lentille gonioscopique pour l'examen. Cette technique permet d'examiner l'angle de la chambre antérieure à la recherche d'une substance qui ne devrait pas s'y trouver (pigment, sang ou matériel cellulaire), signe d'inflammation. Il est également nécessaire de rechercher des adhérences dans l'iris. L'évaluation de la largeur de l'angle permet de prédire un risque de fermeture de l'angle et de déterminer la présence d'anomalies congénitales dans l'angle de la chambre antérieure.

Examen du disque optique

La partie intraoculaire du nerf optique, appelée tête ou disque, est une section du nerf de 1 à 3 mm de long. L'apport sanguin au disque dépend dans une certaine mesure de la pression intraoculaire. Le disque optique est constitué d'axones des cellules ganglionnaires rétiniennes, d'astroglies, de vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif. Le nombre de fibres nerveuses du nerf optique varie de 700 000 à 1 200 000 et diminue progressivement avec l'âge. Le disque optique est divisé en quatre sections: superficielle (rétinienne), prélaminaire, laminaire et rétrolaminaire. Dans la section laminaire, du tissu conjonctif s'ajoute aux fibres nerveuses et à l'astroglie, formant ainsi la lame criblée de la sclère, constituée de plusieurs feuillets perforés de tissu conjonctif séparés par des couches astrogliales. Ces perforations forment 200 à 400 canaux, traversés chacun par un faisceau de fibres nerveuses. Lorsque la pression intraoculaire augmente, les segments supérieur et inférieur de la plaque criblée, qui sont plus minces et dont les ouvertures sont plus larges, se déforment plus facilement.

Le diamètre du disque optique est de 1,2 à 2 mm et sa surface de 1,1 à 3,4 mm² ^. Sa taille dépend de celle du canal scléral. Chez la myopie, le canal est plus large, tandis qu'il est plus étroit chez l'hypermétrope. On distingue dans le disque optique un anneau neural (neurorétinien) et une dépression centrale – une excavation physiologique où se trouve le cordon fibroglial contenant les vaisseaux centraux de la rétine.

L'apport sanguin à la tête du nerf optique est segmentaire, en raison de la présence de zones de division du réseau vasculaire. L'apport sanguin aux sections prélaminaire et laminaire de la tête du nerf optique est assuré par les branches des artères ciliaires courtes postérieures, tandis que la section régionale est alimentée par le système de l'artère centrale de la rétine. La dépendance du débit sanguin à la pression intraoculaire dans la section rétrolaminaire de la tête du nerf optique est due à la présence de branches artérielles récurrentes provenant de la partie intraoculaire de la tête du nerf optique.

L'examen de la papille optique est l'étape la plus importante du diagnostic du glaucome. Tout d'abord, sa taille est évaluée: une papille de grande taille présente une excavation physiologique plus prononcée qu'une papille de petite taille, mais cela n'est pas un signe de la maladie. La forme de l'excavation est également évaluée. Sa forme permet de déterminer si l'excavation est congénitale ou résulte d'un processus pathologique.

Une atrophie autour du disque optique indique un glaucome, bien qu'elle puisse également être observée dans d'autres maladies et même dans des conditions normales.

Une excavation glaucomateuse, ou atrophie, se développe suite à une élévation prolongée de la pression intraoculaire. L'obstruction du flux sanguin entraîne une dépression de la lame criblée, un déplacement et une compression des fibres du nerf optique, une perturbation du flux plasmatique dans les espaces périneuraux et une ischémie chronique du nerf optique, entraînant une atrophie gliale.

L'excavation glaucomateuse est verticale-ovale. Les vaisseaux sont courbés au bord du nerf optique. L'excavation s'étend dans toutes les directions, mais plus particulièrement dans les directions temporales inférieure et supérieure. Les bords de l'excavation peuvent être abrupts, creusés ou légèrement inclinés (excavation en forme de soucoupe).

Dans le glaucome, ces changements peuvent être observés de manière dynamique.

Au stade initial, le faisceau vasculaire se déplace vers le côté nasal, puis la papille optique commence à s'atrophier, sa couleur change et le nombre de vaisseaux qui la recouvrent diminue. Une petite hémorragie dans l'anneau neurorétinien de la papille optique est presque toujours un signe de glaucome. Les hémorragies papillaires sont des signes spécifiques de lésions glaucomateuses. Un rétrécissement local des vaisseaux rétiniens est un autre signe de glaucome, mais il peut également être observé avec d'autres lésions papillaires. Une courbure brutale du vaisseau au franchissement du bord de l'excavation renforce encore le soupçon d'une nature glaucomateuse.

Parallèlement à l'atrophie du nerf optique, les fonctions visuelles sont altérées. Ces troubles sont initialement transitoires, imperceptibles pour le patient, puis progressent lentement. Ils ne sont détectés qu'après la perte de 30 % ou plus des fibres nerveuses du disque optique. L'altération des fonctions visuelles se traduit par une modification du champ visuel, une adaptation du rythme, une augmentation du seuil de fréquence critique de scintillement, une diminution de la vision et de la perception des couleurs.

L'examen du champ visuel est appelé périmétrie. Il consiste à évaluer l'état de l'ensemble du champ visuel ou de sa partie centrale dans un rayon de 25 à 30° autour du point de fixation du regard. L'examen du champ visuel d'un patient atteint de glaucome révèle les modifications suivantes:

1. Augmentation de la tache aveugle, apparition de scotomes paracentraux dans la zone située à 10-20° du point de fixation du regard. Ces signes peuvent être transitoires. La mesure des limites de la tache aveugle est importante lors des tests de charge. À jeun, la tache aveugle est mesurée à l'aide d'un test d'hydratation: le matin, à jeun, il faut boire rapidement 200 g d'eau; l'examen doit être réalisé après 30 minutes. Si la tache aveugle augmente de 5 arcs, le test est considéré comme positif;
2. le champ visuel périphérique commence à souffrir du quadrant superonasal;
3. le champ de vision est rétréci de manière concentrique;
4. perception de la lumière avec projection lumineuse incorrecte;
5. Les changements initiaux dans le champ visuel sont réversibles.

La durée moyenne du glaucome est d'environ 7 ans (sans traitement, des complications graves et la cécité surviennent).