Métastases rénales

Le terme « métastase » a une racine grecque: meta stateo, qui signifie « localisé différemment ». Ce terme caractérise précisément les formations secondaires d'un processus oncologique malin, puisque près de 90 % des tumeurs cancéreuses s'accompagnent de foyers localisés non seulement dans les ganglions lymphatiques régionaux, mais aussi dans des organes distants des tumeurs, le plus souvent dans les poumons, le foie, la colonne vertébrale et le cerveau. Les métastases rénales sont moins fréquentes, principalement dans les processus oncologiques pouvant produire des foyers secondaires étendus. Ces tumeurs comprennent les mélanomes, les lymphomes et le cancer bronchique (carcinome bronchique). Des métastases rénales surviennent également dans les cancers du pharynx, du larynx, des surrénales, du foie, de l'estomac et du sein. Dans 10 à 12 % des cas, un foyer pathologique secondaire rénal se forme dans le cancer du rein controlatéral (opposé). Le processus oncologique affecte le parenchyme rénal et le bassin de diverses manières: directement par l'introduction de cellules atypiques provenant d'un organe adjacent, mais le plus souvent par voie hématogène, lymphogène, veineuse ou aortique. Le cancer du rein, le cancer urothélial et le néphroblastome (tumeur de Wilms), en tant que processus indépendants, peuvent également métastaser vers les poumons, la colonne vertébrale, les os, le cerveau et le foie. En oncologie, le cancer du rein (RCC) est classé selon la classification TNM généralement acceptée, où la lettre M (métastase, Mts) indique l'absence ou la présence de métastases à distance.

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Cancer du rein et métastases pulmonaires

Les poumons « mènent » la fréquence des métastases dans toute oncopathologie, cela est dû au système d'approvisionnement en sang, au réseau capillaire de l'organe, et aussi au fait que ce sont les poumons qui sont les premiers à traverser eux-mêmes presque tout le flux sanguin veineux, rempli de gros vaisseaux lymphatiques situés dans différentes zones du corps.

Dans le cancer du rein, les métastases se développent selon le principe de la cascade. Dans ce processus, les poumons constituent la principale barrière contre laquelle les cellules malignes atypiques se heurtent.

Le cancer du rein et les métastases pulmonaires sont les phénomènes les plus fréquents dans cette pathologie; selon les statistiques, les métastases bronchopulmonaires représentent environ 60 à 70 % du nombre total de tumeurs secondaires du CCR. Cette « préférence » menaçante est due au fait que les poumons sont une sorte de filtre pour les reins, dont le sang veineux pénètre dans la circulation sanguine des veines caves supérieure et inférieure, contrairement aux organes du tube digestif, qui sont protégés par le foie.

Les métastases pulmonaires sont considérées comme des foyers secondaires distants; les patients présentant de telles manifestations sont divisés en 2 catégories:

1. Le cancer du rein et les métastases pulmonaires sont diagnostiqués lors de la première visite chez le médecin (ce qui arrive extrêmement rarement).
2. Les métastases au niveau du système bronchopulmonaire surviennent de manière retardée, plusieurs années après l'ablation de la tumeur primaire du rein.

Les méthodes les plus efficaces pour traiter les métastases pulmonaires isolées sont la chirurgie et les polythérapies à long terme. Actuellement, les foyers secondaires pulmonaires sont traités avec succès par thérapie ciblée (TT). Il s'agit d'une technologie moderne de traitement des métastases utilisant des médicaments antitumoraux (anticorps monoclonaux) à action ciblée. Contrairement à la thérapie cytostatique, la TT neutralise spécifiquement les cellules cancéreuses pulmonaires à forte prolifération. Ainsi, les patients atteints de carcinome rénal métastatique pulmonaire bénéficient non seulement d'un espoir de prolonger leur vie, mais aussi d'une réelle chance de guérison progressive. La régression des foyers secondaires pulmonaires augmente ces chances.

Cancer du rein et métastases osseuses

Les métastases osseuses du cancer du rein occupent la deuxième place dans la liste des foyers secondaires de développement. Le cancer du rein et les métastases osseuses sont diagnostiqués chez 30 à 35 % des patients. La localisation la plus fréquente est au niveau des os du bassin. Beaucoup plus rarement, les cellules atypiques pénètrent le tissu osseux des côtes, des hanches et de la colonne vertébrale. Seulement 3 % des métastases se situent au niveau des os de la voûte crânienne.

Comment se manifestent les métastases osseuses dans le cancer du rein?

• Douleur lors du mouvement (marche), douleur qui ne s'atténue pas au repos à mesure que le processus progresse.
• Déformation des os du bassin, troubles de la marche, asymétrie de la hanche.
• Faiblesse musculaire.
• Fragilité pathologique du tissu osseux, fractures (oncoostéoporose).
• Hypercalcémie.

Lors de métastases dans le tissu osseux, deux types de pathologies se développent:

• Foyers ostéolytiques – lixiviation, déminéralisation de l’os.
• Foyers secondaires ostéoblastiques – compaction du tissu osseux, hypercalcémie.

Malheureusement, les métastases osseuses du cancer du rein sont détectées à un stade avancé du processus, le développement primaire étant le plus souvent asymptomatique. Les principales méthodes diagnostiques confirmant la présence de métastases osseuses sont la radiographie standard et la scintigraphie. Les métastases ostéolytiques sont mieux visibles à la radiographie, car elles s'accompagnent d'une hypercalcémie prononcée. Les foyers ostéoplasiques sont plus précisément identifiés par la scintigraphie, et la radiographie peut être un complément, révélant des compactions osseuses et des zones ostéoscléreuses.

Le plus souvent, les métastases osseuses sont provoquées par des tumeurs disséminées, dans lesquelles des foyers secondaires se propagent très rapidement. Le traitement d'un tel processus est extrêmement difficile, contrairement aux métastases solitaires, qui nécessitent une ablation radicale et une radiothérapie. Les foyers multiples ne nécessitent qu'un traitement palliatif, qui peut réduire la gravité des symptômes et améliorer au moins légèrement la qualité de vie du patient. La radiothérapie peut également jouer un rôle analgésique, bien qu'elle nécessite un système de séances répétées, souvent contre-indiqué chez les patients atteints de carcinome rénal.

Cancer du rein et métastases à la colonne vertébrale

Les métastases vertébrales se développent suite à la pénétration de cellules atypiques dans la colonne vertébrale par voie hématogène. Les lésions osseuses débutent dans la zone du plexus veineux épidural, c'est-à-dire dans la zone par laquelle les cellules malignes s'introduisent. Le cancer du rein et les métastases vertébrales témoignent d'un stade III ou IV de la maladie, dont les symptômes sont déjà pleinement manifestés et fournissent des informations détaillées pour un diagnostic plus précis.

Le principal symptôme des métastases vertébrales est une douleur intense, observée chez 90 % des patients. Cette douleur intense est localisée dans la zone touchée par le cancer. Elle est souvent similaire à une douleur radiculaire classique, mais la dépasse en intensité et en fréquence. De plus, aux stades avancés du carcinome rénal, une compression visible de la colonne vertébrale, accompagnée de troubles pelviens caractéristiques, avec tétraplégie (paralysie de tous les membres) ou paraplégie (dans ce cas, paralysie des membres inférieurs), est diagnostiquée chez 5 % des patients. La tétraparésie s'accompagne d'une spasticité musculaire systématique, principalement au niveau des membres inférieurs (jambes), puis les muscles des bras peuvent s'y ajouter. La paraplégie se manifeste par les mêmes symptômes, mais évolue plus rapidement, le plus souvent par une fracture vertébrale pathologique, caractéristique des métastases généralisées. La localisation la plus fréquente des métastases vertébrales dans le cancer du rein est la région lombo-sacrée, où les lésions ostéoplasiques touchent les zones L2, L3, L4, L5 et S1. La fréquence zonale des métastases vertébrales est répartie comme suit:

• Région lombaire – 45 %.
• Colonne thoracique – 25 %.
• Sacrum – 30%.

Les métastases dans la région cervicale et la voûte crânienne dans le cancer du rein sont extrêmement rares; ces cas isolés ne peuvent pas servir de base à un traitement statistique; ils témoignent plutôt d'un processus oncologique généralisé extrêmement avancé.

Tout comme les métastases osseuses, les foyers secondaires rachidiens sont classés en foyers ostéolytiques et ostéoblastiques. Leurs symptômes sont unifiés par un seul signe: la douleur. Cependant, l'hypercalcémie peut également se manifester par des symptômes très importants pour la détection précoce du cancer du rein:

• Faiblesse musculaire constante.
• Troubles névrotiques, dépression.
• Perte de poids, perte d'appétit.
• Nausées, rarement vomissements.
• Hypotension persistante.
• Modification du rythme cardiaque normal.
• Douleur de compression.
• Fractures pathologiques des vertèbres.

Le tableau clinique des métastases vertébrales est caractérisé par des troubles neurologiques profonds. La perte de sensibilité des extrémités et du contrôle des mouvements survient plusieurs mois après l'apparition de la première lésion, lorsque la moelle épinière est soumise à une pression et une compression, suivies d'une fracture de la vertèbre. Ces symptômes de compression tardifs sont dus à la localisation de tumeurs secondaires qui se forment dans la substance osseuse, et non dans le canal. Les lésions se propagent au tissu osseux par voie endophyte, provoquant fissures, fractures et compression des racines.

Le cancer du rein et les métastases dans la colonne vertébrale sont déterminés par les méthodes suivantes:

• Recueil d'anamnèse.
• Inspection.
• Examens physiques.
• Analyse du taux d’ALP – phosphatase alcaline.
• Analyse pour déterminer le niveau de calcium dans le tissu osseux.
• Radiographie de la colonne vertébrale.
• Examen radio-isotopique – scintigraphie.
• Tomodensitométrie (la référence diagnostique pour la détection des métastases osseuses).
• IRM - imagerie par résonance magnétique nucléaire.

Le plus souvent, les métastases vertébrales sont traitées par des méthodes palliatives; de nombreux oncologues considèrent l'intervention chirurgicale comme peu prometteuse en termes d'efficacité. La radiochirurgie et l'appareil CyberKnife peuvent constituer la seule alternative, mais tous les centres d'oncologie ne disposent pas de tels équipements. Par conséquent, les métastases vertébrales sont généralement traitées par des méthodes traditionnelles: radiothérapie, corticothérapie, bisphosphonates, immunothérapie, chimioembolisation. En cas de fracture vertébrale, les symptômes douloureux sont souvent anesthésiés par stimulation médullaire (SCS) ou stimulation péridurale avec électrodes. Cette méthode permet de soulager la douleur pelvienne et de contrôler la rigidité musculaire et la spasticité.

Les métastases vertébrales sont considérées comme un critère pronostique défavorable.

Les données que montrent les statistiques pour les 15 dernières années sont les suivantes:

• Certains patients atteints d'un cancer du rein et de métastases vertébrales peuvent se déplacer de manière autonome. La mobilité et l'activité motrice limitées sont généralement préservées dans 90 % des cas après un traitement combiné à long terme, et dans 75 % des cas après une néphrectomie. L'espérance de vie est de 1 an à 1,5 an.
• Si la tumeur primaire est réceptive à la radiothérapie, le développement de métastases vertébrales peut être stoppé chez 30 % des patients, augmentant considérablement les chances de prolonger la survie.
• Après une radiothérapie, 50 % des patients atteints d’une paralysie légère des jambes (paraparésie) conservent la capacité de bouger.
• 10 à 15 % des patients paraplégiques pourront se déplacer après des séances de radiothérapie visant à stopper les métastases dans la colonne vertébrale.
• Les patients complètement immobilisés ont un mauvais pronostic en termes de survie, seulement 10 % d'entre eux vivent un peu plus d'un an.
• Dans 99% des cas, la dysfonction pelvienne devient irréversible 3 à 6 mois après l’apparition de la première métastase au niveau de la colonne vertébrale.

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Cancer du rein et métastases cérébrales

Les métastases cérébrales sont diagnostiquées 1,5 fois plus souvent que les tumeurs cérébrales primaires. Les foyers secondaires cérébraux peuvent être à l'origine de presque toutes les tumeurs malignes, mais ils sont plus fréquents dans les cancers du poumon et du sein. Le cancer du rein et les métastases cérébrales sont diagnostiqués dans 15 à 20 % des cancers; selon d'autres sources, leur fréquence atteint 35 %.

Le tableau clinique des métastases cérébrales peut être varié: avant l'atteinte du système nerveux central, des foyers secondaires s'étendent d'abord au système bronchopulmonaire, aux ganglions lymphatiques régionaux, au foie, aux glandes surrénales, aux os et au rein controlatéral. La propagation des métastases s'accompagne inévitablement de symptômes spécifiques, qui font initialement disparaître les signes de métastases cérébrales. La progression lente mais constante peut être interrompue par des crises soudaines de céphalées, épisodes d'augmentation spontanée de l'activité électrique. Il est quasiment impossible de différencier les métastases d'une tumeur cérébrale primitive par les signes cliniques, car tous sont caractéristiques à la fois d'une oncopathologie indépendante et d'une lésion cérébrale focale secondaire.

Symptômes pouvant indiquer un cancer du rein et des métastases cérébrales:

• La pression intracrânienne (PIC) est augmentée, la pression artérielle peut augmenter par « sauts » qui ne sont pas traitables par des médicaments antihypertenseurs.
• Crises de maux de tête.
• Paresthésie.
• Crises épileptoïdes, convulsions.
• Ataxie cérébelleuse croissante (altération de la coordination des mouvements).
• États fébriles périodiques.
• Instabilité mentale, hyperlabilité.
• Fonction cognitive altérée.
• Troubles des fonctions mnémotechniques (mémoire).
• Changements notables dans les traits de personnalité.
• Asymétrie ou tailles de pupilles différentes.
• Troubles de la parole.
• Dysfonctions visuelles.
• Nausées, vomissements.
• Faiblesse générale.

La référence pour le diagnostic des métastases cérébrales est la neuroimagerie, c'est-à-dire la tomodensitométrie (TDM), qui peut être réalisée avec différentes techniques: IRM, IRM avec contraste, IRM non invasive (IRMN). Le traitement des foyers cérébraux secondaires repose principalement sur des méthodes palliatives, car ces tumeurs complexes ont un pronostic défavorable. Même avec un traitement intensif complexe, l'espérance de vie des patients atteints de métastases cérébrales (Mts) ne dépasse pas 7 à 8 mois. Algorithme thérapeutique généralisé lorsque le cancer du rein et les métastases cérébrales sont confirmés par neuroimagerie:

Clinique	Choix de la méthode thérapeutique
Lésion focale d'étiologie inconnue	Biopsie stéréotaxique pour examen histologique et drainage tumoral
Métastases cérébrales disséminées, indice de performance de Karnofsky < 70, état fonctionnel apparemment négatif	Radiothérapie de toutes les artères cérébrales, WBI – irradiation du cerveau entier Refus de toute méthode de traitement en raison de son inadéquation
Métastases solitaires	Méthodes chirurgicales – ablation, avec radiothérapie obligatoire RT – radiothérapie et radiochirurgie stéréotaxique intensive (SRS)
Métastases multiples et généralisées, dont une, la plus grande, « principale »	Ablation chirurgicale, radiothérapie (OBM)
Lésions multiples qui ne peuvent pas être retirées	WBI – irradiation du cerveau entier OVM et SRH

Il est à noter que les métastases cérébrales, quel que soit leur développement et leur étendue, sont traitées par radiothérapie. En cas de lésions isolées, la radiothérapie permet d'enrayer le processus; les métastases multiples et non éliminables sont irradiées pour atténuer les symptômes douloureux. La thérapie ciblée pour les lésions secondaires de cette localisation n'est pas utilisée en raison de son inefficacité totale.

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Cancer du rein et métastases hépatiques

Les tumeurs malignes sont capables de propager leurs cellules atypiques à des zones régionales, ainsi qu'à des organes distants. Le plus souvent, cela se produit par voie hématogène, avec possibilité de métastases lymphatiques. Plus rarement, la germination de cellules malignes directement de l'organe affecté à l'organe voisin est possible. Le cancer du rein et les métastases hépatiques sont extrêmement rares; selon diverses sources, ils surviennent chez 2 à 7 % des patients. Le foie est affecté en raison des particularités de son système circulatoire. On sait que le rôle principal du foie dans l'organisme est la détoxification, ce qui nécessite une augmentation du flux sanguin. Le sang pénètre dans l'organe par les artères principales, grâce au système porte (veine porte). En une minute, le foie est capable de traiter jusqu'à 1,5 litre de sang entrant, environ les deux tiers du flux sanguin y entrant par l'intestin. Ce travail intensif avec le sang crée un contexte favorable à la pénétration de structures malignes dans le foie. Il convient de noter que les foyers hématogènes hépatiques se forment indépendamment de la connexion de la tumeur primitive au système porte. Ceci est évidemment dû à la fonction détoxifiante principale de l'organe, qui absorbe tout ce qui se trouve dans la circulation sanguine.

Le tableau clinique des métastases hépatiques se caractérise par une évolution asymptomatique du processus aux stades initiaux. Des cellules atypiques remplacent lentement mais systématiquement le tissu hépatique, entraînant son dysfonctionnement. Lors d'examens biochimiques aléatoires, une augmentation du taux de fermentation (ASAT, ALAT) est constatée; au stade de développement actif des foyers, le plus souvent aux stades III et IV, des symptômes d'intoxication massive et d'ictère peuvent être observés. Les manifestations cliniques des métastases développées sont les suivantes:

• Sensation constante de fatigue.
• Perte de poids régulière.
• Une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, dans la région abdominale supérieure.
• Crises de douleur sourde dans l'abdomen, semblables à des signes d'obstruction des voies biliaires.
• Augmentation de la transpiration.
• Température subfébrile.
• Démangeaisons cutanées.
• Crises périodiques de tachycardie.
• Un abdomen élargi – ascite – indique l’implication du péritoine dans les métastases, ainsi qu’une thrombose du système porte.
• Si les métastases se forment sous forme de ganglions denses, des dépressions particulières à la surface de l'abdomen (indentations ombilicales) sont possibles.
• En raison du fait que le flux sanguin est considérablement ralenti en raison du développement de foyers secondaires, il n'y a pas de bruits artériels lors de la percussion.
• La splénomégalie indique que le processus pathologique est avancé.
• Un jaunissement de la peau et du blanc des yeux peut être le signe d'une invasion cellulaire atypique des voies biliaires. Ce symptôme est extrêmement rare.

Dans le diagnostic des lésions hépatiques focales secondaires, les méthodes de neuroimagerie (TDM, IRM) restent prédominantes. L'échographie est peu informative dans ce cas, tandis que la tomodensitométrie permet de visualiser l'état du tissu hépatique, les indicateurs tumoraux multidimensionnels et ses métastases.

Le cancer du rein et les métastases hépatiques sont considérés comme une maladie oncologique grave au pronostic défavorable. Les mesures thérapeutiques systémiques ne donnent des résultats que lors des deux premiers stades du processus. L'association chimiothérapie-hormonothérapie ralentit quelque peu le développement de foyers secondaires. Le traitement chirurgical n'est indiqué que pour les métastases uniques, ce qui permet d'améliorer la qualité de vie du patient et de prolonger sa durée de vie. La faisabilité de l'opération est déterminée par l'oncologue en fonction de la taille, de la localisation de la tumeur primitive et de ses formations secondaires. Les méthodes chirurgicales sont souvent contre-indiquées, car elles comportent des risques anesthésiques, notamment aux stades III et IV du cancer du rein. Un processus oncologique avancé ne peut être traité que par néphrectomie, à condition que le patient soit dans un état relativement normal. L'utilisation de cytostatiques n'est efficace qu'au stade initial de la formation tumorale et des métastases. Une chimiothérapie intensive associée à la radiothérapie vise à réduire la taille des foyers et à prévenir l'apparition de nouveaux foyers à proximité. Le traitement systémique, qui comprend des cytostatiques, des médicaments ciblés et l'embolisation des vaisseaux qui alimentent les métastases diagnostiquées, donne de bons résultats. La chimiothérapie n'est pas utilisée dans le traitement des métastases hépatiques multiples, et un traitement par interféron ou une association d'interférons et d'interleukines après la chirurgie contribue à réduire les symptômes douloureux et à augmenter l'espérance de vie du patient.

Symptômes des métastases rénales

La spécificité des métastases dans le carcinome rénal (CRC) réside dans le fait que les manifestations cliniques indiquent le plus souvent un stade III ou IV. Le développement initial de foyers secondaires, quelle que soit leur localisation, est caractérisé par une asymptomaticité, ce qui complique considérablement le traitement et aggrave le pronostic de la maladie. Plus d'un quart des patients chez qui un cancer du rein est diagnostiqué pour la première fois présentent déjà des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux ou à distance.

En général, les symptômes des métastases rénales sont spécifiques à la zone affectée (organe) et peuvent être les suivants:

• Métastases pulmonaires:
  • Essoufflement constant.
  • Toux fréquente, pire la nuit.
  • Une sensation de lourdeur et d’oppression dans la poitrine.
  • Présence de sang dans le mucus lors de la toux, hémoptysie.
• Cancer du rein et métastases osseuses:
  • Douleur localisée dans l'os, dans la région de la colonne vertébrale.
  • Augmentation progressive de la léthargie et de la fatigue.
  • Restriction constante de l’activité physique.
  • Fractures pathologiques.
  • Engourdissement des membres inférieurs.
  • Douleur de compression.
  • Paraplégie inférieure (paralysie des jambes).
  • Immobilisation complète.
  • Des dysfonctionnements de la vessie sont possibles.
  • Hypercalcémie – nausées, perte de poids, hypotension, dépression, déshydratation.
• Métastases cérébrales:
  • Ataxie.
  • Vertiges.
  • Maux de tête (crises de type migraine).
  • Diminution des fonctions cognitives – mémoire, parole, pensée.
  • Dépression.
  • Changements dans les traits de personnalité, troubles mentaux.
  • Asymétrie faciale.
  • Différentes tailles d'yeux et de pupilles.
  • Nausées, vomissements.
  • Fatigue, somnolence constante.

Les symptômes généraux des métastases sont caractérisés par une diminution des taux d'hémoglobine (anémie), une augmentation de la VS, une température subfébrile, une augmentation ou une diminution de la pression artérielle, une diminution du poids corporel (processus blastomateux), une douleur intense à la fois au site de la métastase et dans les zones éloignées de celles-ci.

Métastase du cancer du rein

Les métastases rénales dues au processus oncologique représentent plus de la moitié des signes cliniques du cancer et sont diagnostiquées chez 45 à 60 % des patients. Malheureusement, la présence de métastases indique un stade avancé du cancer, auquel cas les foyers secondaires sont considérés comme une pathologie plus grave que la tumeur primaire. Les métastases affectent de nombreux organes; la localisation des foyers secondaires par fréquence est déterminée statistiquement comme suit:

• poumons,
• ganglions lymphatiques,
• os du bassin,
• colonne vertébrale,
• espace costo-claviculaire,
• os de la voûte crânienne,
• foie,
• glandes surrénales,
• rein controlatéral,
• cerveau.

Les métastases pulmonaires représentent environ 45 % de tous les foyers secondaires du cancer du rein, en raison de la localisation anatomique des organes et de leurs connexions veineuses. Le système veineux rénal et les principaux vaisseaux thoraciques interagissent étroitement, de sorte que la propagation de cellules malignes atypiques est presque inévitable, principalement dans le système bronchopulmonaire.

Les métastases cancéreuses rénales les plus localisées se situent dans les ganglions lymphatiques para-aortiques, situés le long de l'aorte, et dans les ganglions rétropéritonéaux et paracaves. Les ganglions lymphatiques du cou, du médiastin et de l'aine sont beaucoup moins souvent touchés. Des métastases locales peuvent être observées dans la couche périnéphrétique ou dans les cicatrices postopératoires. Ces cas sont diagnostiqués chez 25 % des patients ayant subi une néphrectomie.

La métastase en tant que processus se produit principalement par voie hématogène – vers des organes distants; la voie lymphogène est considérée comme la plus défavorable lorsque les ganglions lymphatiques régionaux sont largement touchés.

Il convient de noter que la particularité des métastases dans le CCR réside dans l'apparition tardive des signes cliniques des foyers secondaires. Parfois, les métastases peuvent être détectées 10 ans après l'ablation de la formation primaire au stade I. Dans ce cas, les foyers secondaires se développent moins agressivement et sont traités avec plus de succès. De plus, il existe une autre caractéristique: les métastases pulmonaires isolées peuvent régresser spontanément, notamment après une néphrectomie précoce au stade initial du processus oncologique. À cet égard, un diagnostic précis du cancer du rein joue un rôle important, car sa détection précoce peut augmenter considérablement l'espérance de vie du patient.

Diagnostic des métastases rénales

Il n'existe pas de schéma standardisé et universel pour identifier les métastases secondaires dans le carcinome rénal (CR). Le cancer du rein est divisé en types et stades selon la classification internationale, et chacune de ses variantes nécessite une approche individuelle pour le choix des méthodes diagnostiques. Le diagnostic des métastases rénales est a priori difficile en raison de l'apparition tardive des symptômes cliniques, où il est parfois impossible de distinguer les signes de la tumeur primitive des manifestations des foyers secondaires. Les métastases régionales localisées dans les ganglions lymphatiques sont plus faciles à identifier. Les organes distants, atteints par des cellules atypiques par voie hématogène, ne présentent pas toujours clairement de foyers métastatiques, surtout au stade initial du processus. Néanmoins, nous considérons qu'il est possible de citer à titre d'exemple les méthodes diagnostiques suivantes pour la recherche de foyers distants dans le CR:

Rayons X, radiographie	Tests de sérum sanguin	Examen échographique	Neuroimagerie
Radiographie des poumons	Détermination du taux de phosphatase alcaline, ALT, AST	Échographie des reins	CT – tomodensitométrie (cerveau, système squelettique, foie)
Radiographie thoracique, médiastin	Tests de la fonction hépatique	Échographie des organes abdominaux	IRM - imagerie par résonance magnétique (cerveau, foie, squelette)
Radiographie de la cavité abdominale	Détermination des taux de calcium et de LDH (lactate déshydrogénase)	Échographie du cœur (comme indiqué dans les stades avancés du processus)
Renographie radio-isotopique (radiographie du rein)	Marqueurs tumoraux	Échographie des ganglions lymphatiques régionaux

La scintigraphie, qui montre les moindres changements structurels du système squelettique, et l'angiographie, qui détermine l'état du système vasculaire qui alimente les foyers secondaires, sont également informatives.

Le diagnostic des métastases rénales est le plus souvent réalisé selon la méthode de référence en oncologie: la tomodensitométrie (TDM), qui permet d'observer clairement l'état des organes abdominaux, pelviens, du thorax, des poumons, du squelette et du cerveau. De nombreuses options d'imagerie permettent au médecin traitant d'établir un tableau clinique objectif de la maladie, de choisir la bonne orientation thérapeutique et de décider de l'ampleur et de l'efficacité de l'intervention chirurgicale. La TDM est réalisée avec des méthodes de contraste et conventionnelles. Le contraste donne des images plus informatives. La pertinence de la TDM avec contraste est déterminée par un oncologue-diagnosticien. L'IRM est plus souvent utilisée en cas de suspicion de métastases cérébrales. Tout comme la TDM, cette méthode fournit une description visuelle objective de l'état neurologique du patient.

Pour le diagnostic des foyers secondaires, on peut utiliser des méthodes cytologiques telles que l'examen des urines, la biopsie (y compris la biopsie à l'aiguille fine), l'urétroscopie et le coagulogramme. L'une des avancées analytiques les plus récentes en oncologie est la méthode d'immunodiffusion, qui permet de mettre en évidence les dysfonctionnements métaboliques profonds et les modifications des taux de protéines sériques, d'albumine, de ferritine et de transferrine. Le diagnostic immunologique s'effectue de différentes manières:

• Réaction d'immunodiffusion radiale.
• Immunoélectrophorèse.
• Double immunodiffusion.
• Contre-immunophorèse.

Actuellement, l'analyse immunologique est l'une des plus efficaces dans le diagnostic précoce des tumeurs rénales primaires et de leurs foyers secondaires, ce qui permet de détecter le cancer au tout début du développement et d'améliorer considérablement le pronostic en termes d'espérance de vie et de période de rémission après un traitement complexe.

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Traitement des métastases rénales

Les mesures thérapeutiques du cancer du rein métastatique posent toujours un problème majeur, car cette étape du processus est mal contrôlée par la chimiothérapie et la radiothérapie est considérée comme inefficace en principe. Le carcinome rénal (CRC) est très résistant aux cytostatiques en raison de l'agressivité de la glycoprotéine des cellules tumorales (P-170), qui élimine rapidement les substances cytotoxiques et leurs métabolites, inhibant ainsi leur effet. Selon des études cliniques à long terme, l'efficacité de la chimiothérapie dans le cancer du rein métastatique n'est que de 4 à 5 %. Cependant, la thérapie cytostatique reste une méthode possible, d'autant plus que les dernières avancées pharmacologiques laissent espérer une efficacité accrue des nouveaux médicaments sur les cellules atypiques. Actuellement, le traitement des métastases rénales peut être réalisé avec des pyrimidines de nouvelle génération. Le médicament Xeloda (capécitabine) permet de réduire la gravité des symptômes et d'obtenir une rémission d'un an chez 9 % des patients. Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib et Sorafenib sont également approuvés pour une utilisation en thérapie ciblée.

Dans le traitement des foyers secondaires du cancer du rein, l'immunothérapie joue un rôle important, qui se divise en plusieurs types:

1. Thérapie par interleukine ou interféron non spécifique, ainsi que thérapie utilisant d’autres MBR – modificateurs de la réponse biologique.
2. Thérapie par autolymphocytes ALT, lymphokines tueuses activées LAK et lymphocytes filtrants TIL. Immunothérapie cellulaire adaptative.
3. Immunothérapie par anticorps monoclonaux. Thérapie spécifique.
4. Immunothérapie génique.

Le traitement des métastases rénales implique l’administration de médicaments du groupe interféron, les interleukines:

• Réaferon.
• Nitron-A.
• Roféron.
• Velféron.
• Proleikine.
• Interleukine-2.

L'association de cytostatiques et de cytokines permet d'obtenir une régression tumorale chez 30 % des patients, à condition que les métastases soient uniques, de petite taille et localisées dans les poumons. En cas de métastases osseuses et cérébrales, le traitement par interférons est inefficace, car ce stade est, en principe, défavorable au pronostic, quel que soit le traitement. L'efficacité de l'immunothérapie n'est pas immédiate; il faut parfois attendre 3 à 4 mois. Cependant, le traitement doit être constant, systématique et continu, même après l'obtention de son effet.

L'une des nouvelles méthodes de traitement du carcinome rénal métastatique est la greffe allogénique de cellules souches embryonnaires. Ce type de traitement fait son entrée en oncologie et son efficacité n'est pas encore établie, bien que certaines sources affirment que la réponse positive à la greffe est d'environ 50 %.

La radiothérapie pour le carcinome rénal est considérée comme inefficace, les cellules atypiques y étant résistantes. Cependant, elle est utilisée comme méthode palliative pour réduire l'intensité des symptômes douloureux et améliorer la qualité de vie du patient. De plus, la radiothérapie contribue à stabiliser l'état du squelette en cas de métastases osseuses et à prévenir la reminéralisation tissulaire.

En général, les métastases rénales sont traitées chirurgicalement si leur localisation ne l'empêche pas. L'intervention chirurgicale reste la méthode la plus efficace dans le traitement du carcinome rénal métastatique, car elle permet de neutraliser le foyer du processus. Elle est réalisée selon les modalités suivantes: •

• La résection, selon l’étendue du processus, peut être ouverte ou laparoscopique.
• Ablation de la tumeur avec l’organe – néphrectomie.
• Cryoblation de tumeurs malignes sous contrôle échographique.
• Chimioembolisation.
• Radiochirurgie.

Il est à noter que les centres d'oncologie équipés du complexe robotique CyberKnife doublent les chances de survie de leurs patients. La radiochirurgie est particulièrement efficace dans les cancers du rein de stades I et II, même en présence de métastases. Le CyberKnife est capable de neutraliser presque toutes les tumeurs difficiles d'accès; son mécanisme d'action repose sur un puissant faisceau de rayonnement ionisant qui détruit toutes les cellules atypiques. La radiochirurgie se caractérise non seulement par une grande précision et un fonctionnement peu traumatisant lors des manipulations, mais aussi par le fait que, lors de la neutralisation, les zones saines restent intactes et protégées. Si la chirurgie est impossible en raison de la gravité de l'état du patient et du stade avancé de la maladie, les méthodes de traitement suivantes sont indiquées:

1. La thérapie ciblée comme l’une des nouvelles méthodes pour le cancer du rein métastatique inopérable.
2. Traitement palliatif symptomatique – en cas de métastase étendue.

Les métastases rénales sont considérées comme un phénomène défavorable, et le pronostic du traitement dépend directement de leur nombre et de la localisation des foyers secondaires. Selon les statistiques, une espérance de vie moyenne de cinq ans est observée chez 40 % des patients après une néphrectomie et un traitement complexe à long terme. Un pourcentage beaucoup plus faible de patients survivent aux stades III et IV du processus, mais la science médicale ne s'arrête pas là. Chaque année, de nouveaux médicaments et de nouvelles méthodes de traitement plus performants apparaissent, ce qui laisse espérer que le cancer cessera d'être une terrible épreuve et sera vaincu.