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Maladies liées à la surcharge en fer: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 07.07.2025
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Lorsque le fer (Fe) est absorbé en quantité supérieure aux besoins de l'organisme, il se dépose dans les tissus sous forme d'hémosidérine. Ce dépôt provoque des lésions tissulaires (avec une teneur totale en fer dans l'organisme supérieure à 5 g) et est appelé hémochromatose. Un dépôt de fer local ou généralisé sans lésion tissulaire est appelé hémosidérose. Les maladies de surcharge en fer peuvent être primaires (déterminées génétiquement) avec altération du métabolisme du fer, ou secondaires, causées par d'autres maladies dans lesquelles l'apport ou la libération de fer augmente. Le fer peut s'accumuler dans presque tous les tissus, mais le plus souvent, des modifications pathologiques se développent avec des dépôts de fer dans le foie, la thyroïde, l'hypophyse, l'hypothalamus, le cœur, le pancréas et les articulations. Les lésions hépatiques entraînent une augmentation des taux d'aminotransférases (ALAT et ASAT), une fibrose et une cirrhose.
Hémosidérose
L'hémosidérose locale peut être causée par des hémorragies récurrentes dans un organe. Le fer libéré par les globules rouges peut entraîner un dépôt important d'hémosidérine dans les tissus. L'organe le plus fréquemment touché est le poumon, causé par des hémorragies pulmonaires récurrentes, qu'elles soient idiopathiques (par exemple, syndrome de Goodpasture) ou dues à une hypertension pulmonaire chronique (par exemple, hypertension pulmonaire primitive, fibrose pulmonaire, sténose mitrale sévère). Parfois, la perte de fer entraîne le développement d'une anémie ferriprive, le fer présent dans les tissus ne pouvant être réutilisé.
L'hémosidérose rénale peut résulter d'une hémolyse intravasculaire intense. L'hémoglobine libre est filtrée dans les glomérules et le fer se dépose dans les reins. Le parenchyme rénal n'est pas endommagé, mais une hémosidérinurie sévère peut entraîner une carence en fer.
Maladie de la ferroportine
La maladie de la ferroportine touche principalement les Européens du Sud et résulte d'une mutation autosomique dominante du gène SLC 40 A1. Elle se manifeste au cours de la première décennie de vie par une ferritinémie élevée et une transferrine basse ou normale, avec une augmentation progressive de la saturation de la transferrine au cours des troisième et quatrième décennies. Les manifestations cliniques sont plus légères que dans la maladie de JPE et incluent une atteinte hépatique modérée et une légère anémie. Les saignées importantes sont mal tolérées et une surveillance des taux d'hémoglobine et de la saturation de la transferrine est nécessaire.
Déficit en transferrine et en céruloplasmine
En cas de déficit en transferrine, le fer absorbé non lié à la transferrine pénètre dans le système porte et se dépose dans le foie. Son transport ultérieur vers le site de production des globules rouges est réduit en raison du déficit en transferrine. En cas de déficit en céruloplasmine, il existe un déficit en ferroxydase, ce qui perturbe la conversion du fer divalent en fer trivalent, nécessaire à la liaison à la transferrine. Ce déficit perturbe alors le transport du fer du pool intracellulaire vers le plasma sanguin, provoquant une accumulation de fer dans les tissus.
Une altération du transport du fer est suspectée chez les patients présentant une surcharge en fer précoce ou lorsque les caractéristiques d'une surcharge en fer sont présentes, mais que les tests génétiques sont normaux. Le diagnostic repose sur la transferrine sérique (ou capacité de fixation du fer) et la céruloplasmine. Le traitement est expérimental.
Une forme autosomique récessive d'hémochromatose pourrait être causée par une mutation du récepteur 2 de la transferrine, une protéine qui contrôle la saturation de la transferrine. Les symptômes et signes sont similaires à ceux de l'HFE.
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Surcharge en fer secondaire
Une surcharge en fer secondaire peut survenir en cas de thalassémie ou d'anémie sidéroblastique, deux troubles de l'érythropoïèse. Une surcharge acquise secondaire peut survenir après une administration de fer exogène par transfusions massives répétées ou par traitement par fer dextran. Chaque unité de sang transfusé apporte 250 mg de fer. Un dépôt important de fer peut survenir lors de l'administration de plus de 20 g (soit environ 80 unités de sang). Une surcharge en fer peut survenir en raison d'une érythropoïèse anormale en cas de thalassémie, d'anémie sidéroblastique, d'hémoglobinopathies et d'anomalies des enzymes érythrocytaires. Lorsque l'érythropoïèse est altérée, l'absorption du fer augmente, probablement en raison de la pepsidine. Une altération de l'érythropoïèse peut être mise en évidence par l'anamnèse du patient. La surcharge en fer est déterminée par l'augmentation du fer sérique, de la saturation de la transferrine et de la ferritine sérique.
La phlébotomie n'est pas toujours indiquée, car ces maladies s'accompagnent souvent d'anémie, ce qui limite la capacité d'exfusion sanguine. En cas d'anémie, la déféroxamine [1 à 2 g par jour pendant 8 à 24 h chez l'adulte; 20 à 40 mg/kg/jour pendant 8 à 24 h chez l'enfant], administrée en perfusion intraveineuse lente pendant la nuit, 5 à 7 jours par semaine, est efficace pour réduire les réserves en fer. Une tachyphylaxie peut survenir avec le traitement par déféroxamine; son efficacité doit donc être surveillée (généralement par dosage du fer urinaire). Une urine rouge indique une perte de fer supérieure à 50 mg/jour. Les objectifs du traitement et de la surveillance (avec les taux sériques de fer et de transferrine) sont les mêmes que pour l'hémochromatose primaire.
Surcharge en fer inexpliquée
Les maladies hépatiques parenchymateuses, les maladies hépatiques alcooliques, la stéatohépatite non alcoolique et l'hépatite C chronique peuvent être associées à des taux élevés de fer. Le mécanisme est inconnu, mais une hémochromatose primaire peut coexister et doit être exclue. Chez les patients sans hémochromatose primaire, la réduction du fer n'améliore pas la fonction hépatique.