Maladie hémorragique du nouveau-né

La maladie hémorragique du nouveau-né est une maladie des enfants en période néonatale, qui se manifeste par une augmentation des saignements due à une carence en facteurs de coagulation sanguine, dont l'activité dépend de la teneur en vitamine K.

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Épidémiologie

L'incidence de la maladie dans notre pays est de 0,25 à 1,5 %. À l'étranger, dans les pays où l'administration parentérale de vitamines immédiatement après la naissance a été introduite dans la pratique clinique, l'incidence de la maladie hémorragique a fortement diminué et se situe à 0,01 % ou moins.

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Quelles sont les causes de la maladie hémorragique du nouveau-né?

Le rôle biologique de la vitamine K est l'activation du processus de gamma-carboxylation des résidus d'acide glutamique dans les facteurs de coagulation sanguine: la prothrombine (facteur II), la proconvertine (facteur VII), la globuline antihémophilique B (facteur IX) et le facteur Stuart-Prower (facteur X); également dans les protéines plasmatiques C et S, qui participent aux mécanismes anticoagulants; l'ostéocalcine et certaines autres protéines. En cas de carence en vitamine K, des facteurs acarboxyliques inactifs II, VII, IX et X (protéine induite par l'absence de vitamine K – PIVKA) se forment dans le foie, incapables de lier le calcium et de participer pleinement à la coagulation sanguine.

La vitamine K traverse très difficilement le placenta. La maladie hémorragique primaire est associée à une faible teneur en vitamine K chez le fœtus (ne dépassant pas 50 % de la valeur adulte). Après la naissance, une faible quantité de vitamine K pénètre dans l'organisme par le lait maternel, et sa production active par la microflore intestinale débute entre le 3e et le 5e jour de vie de l'enfant.

Facteurs contribuant à l'hypovitaminose K primaire chez les nouveau-nés: prématurité; administration d'anticoagulants indirects, d'anticonvulsivants, d'antibiotiques à large spectre aux femmes enceintes; gestose; hépato- et entéropathies, dysbactériose intestinale.

Chez l'enfant prématuré, la synthèse des précurseurs polypeptidiques des facteurs plasmatiques (PPPF) de la coagulation sanguine dans le foie est réduite.

Dans les maladies hémorragiques secondaires, la synthèse du PPPF (protéine de coagulation du sang) est perturbée en cas de maladie hépatique (hépatite, atrésie biliaire, etc.). Il existe également une deuxième variante de développement de la maladie hémorragique secondaire: la perturbation de la synthèse de la vitamine K, causée par une nutrition parentérale prolongée, un syndrome de malabsorption ou l’administration d’antagonistes de la vitamine K, tels que la coumarine et la néodicumarine.

Dans ce cas, on identifie les enfants ayant des niveaux très bas de vitamine K dans le sang et les enfants ayant des niveaux élevés de PIVKA.

Pathogénèse

La perturbation de la synthèse du PPPF et/ou la perturbation de la carboxylation des résidus d'acide glutamique du PPPF de coagulation entraîne une perturbation de la production des facteurs II, VII, IX et X. Ceci se manifeste par une augmentation du temps de prothrombine (TP) et du temps de thromboplastine partielle activée (TCA).

Symptômes de la maladie hémorragique du nouveau-né

La forme précoce de la maladie hémorragique du nouveau-né se caractérise par l'apparition, dès les premiers jours de vie, de vomissements sanglants (hématémèse), d'hémorragies pulmonaires, d'hémorragies abdominales et rétropéritonéales, notamment au niveau des glandes surrénales, du foie et de la rate. La maladie hémorragique du nouveau-né peut débuter in utero, et des hémorragies intracrâniennes (neurosonographie) et cutanées sont détectées dès la naissance.

La forme classique de la maladie hémorragique est typique chez l'enfant allaité et se manifeste entre le 3e et le 5e jour de vie par des vomissements sanglants, un méléna (saignement intestinal). Des hémorragies cutanées (ecchymoses, pétéchies) peuvent survenir, ainsi que des saignements lors de la chute du cordon ombilical et des céphalhématomes. Chez les enfants souffrant d'hypoxie sévère ou de traumatismes obstétricaux, une carence en vitamine K peut se manifester par des hémorragies intracrâniennes, des hémorragies sous-aponévrotiques, ainsi que des hématomes et saignements internes.

Les enfants atteints de méléna peuvent présenter une hyperbilirubinémie due à une dégradation accrue des globules rouges dans l'intestin. Le méléna est causé par la formation de petits ulcères sur la muqueuse de l'estomac et du duodénum, principalement liés à un excès de glucocorticoïdes chez le nouveau-né (dû au stress de la naissance) et à une ischémie gastrique et intestinale. Le reflux gastro-œsophagien et l'œsophagite peptique jouent un rôle dans l'apparition du méléna et des vomissements sanglants.

Les symptômes cliniques de la maladie hémorragique tardive du nouveau-né peuvent inclure: hémorragies intracrâniennes (plus de 50 %), ecchymoses cutanées étendues, méléna, hématémèse, saignement de la plaie ombilicale, hématurie, céphalhématome.

Les complications de la maladie hémorragique du nouveau-né comprennent le choc hypovolémique, qui se manifeste par une faiblesse, une pâleur, souvent une diminution de la température corporelle à des niveaux inférieurs à la normale et une chute de la pression artérielle.

Classification

Il existe des formes primaires et secondaires de la maladie. La maladie hémorragique primaire du nouveau-né est associée à une faible teneur en vitamine K chez le fœtus et à un apport insignifiant de vitamine K après la naissance. La production active par la microflore intestinale débute entre le 3e et le 5e jour de vie de l'enfant. Dans la maladie hémorragique secondaire, une altération de la synthèse de la protéine PPPF (protéine protéique de la coagulation) survient en raison d'une maladie hépatique, d'une nutrition parentérale prolongée ou d'un syndrome de malabsorption chez le nouveau-né.

En outre, il existe une forme précoce de la maladie, caractérisée par l'apparition de saignements au 1-2ème jour de vie, une forme classique - saignements au 3-5ème jour de vie et une forme tardive, souvent secondaire, dans laquelle des saignements peuvent se développer n'importe quel jour de la période néonatale.

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Diagnostic de la maladie hémorragique du nouveau-né

Pour diagnostiquer une maladie hémorragique du nouveau-né, on examine d'abord le temps de coagulation, le temps de saignement et la numération plaquettaire. On détermine ensuite, ou simultanément, le temps de prothrombine (TP), le TCA, le temps de thrombine (TT), la numération des globules rouges, l'hémoglobine et l'hématocrite (pour détecter une anémie).

La maladie hémorragique se caractérise par un allongement du temps de coagulation, avec un temps de saignement et une numération plaquettaire normaux. Le diagnostic est confirmé par un allongement du temps de prothrombine (TP) et du temps de céphaline (TCA) avec un TTT normal.

En cas de perte de sang importante, une anémie est observée, qui se manifeste cependant pleinement 2 à 3 jours après le saignement.

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Diagnostic différentiel

L'hématémèse et le méléna chez le nourrisson doivent être différenciés du « syndrome d'ingestion de sang maternel », qui survient chez un nourrisson sur trois présentant du sang dans ses vomissures ou ses selles le premier jour de vie. Le test APT est utilisé pour cela: les vomissures ou les selles sanglantes sont diluées avec de l'eau pour obtenir une solution rose contenant de l'hémoglobine. Après centrifugation, 4 ml du surnageant sont mélangés à 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium à 1 %. Une coloration brune du liquide (évaluée après 2 minutes) indique la présence d'hémoglobine A (sang maternel), et la persistance de la coloration rose indique la présence d'hémoglobine G fœtale (alcaline-résistante), c'est-à-dire du sang de l'enfant.

Le diagnostic différentiel est également réalisé avec d'autres coagulopathies (héréditaires), le purpura thrombopénique néonatal et le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). À cet effet, un coagulogramme détaillé et, si nécessaire, un thromboélastogramme sont réalisés.

Données de laboratoire sur les syndromes hémorragiques les plus courants chez les nouveau-nés

Indicateurs	Norme pour les bébés nés à terme	maladie hémorragique	Hémophilie	Thrombocytopénie	syndrome de coagulation intravasculaire disséminée
Temps de coagulation (selon Burker)	Début - 4 min Fin - 4 min	Étendu	Étendu	Norme	Étendu
Temps de saignement	2 à 4 minutes	Norme	Norme	Étendu	Étendu
Numération plaquettaire	150-400x10 9 /l	Norme	Norme	Réduit	Réduit
PV	13 à 16 secondes	Étendu	Norme	Norme	Étendu
TV	10 à 16 secondes	Norme	Norme	Norme	Étendu
TCA	45 à 60 secondes	Étendu	Étendu	Norme	Étendu
Fibrinogène	1,5-3,0 g/l	Norme	Norme	Norme	Réduit
Produits de dégradation du fibrinogène/fibrine (FDP)	0-7 mg/ml	Norme	Norme	Norme	Augmenté

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Traitement de la maladie hémorragique du nouveau-né

La vitamine K3 (Vicasol) est utilisée pour traiter les maladies hémorragiques du nouveau-né. L'administration intramusculaire d'une solution à 1 % à raison de 0,1 à 0,15 ml/kg une fois par jour pendant 2 à 3 jours est indiquée.

En cas de saignement grave, mettant en jeu le pronostic vital, du plasma frais congelé 10-15 ml/kg ou une préparation concentrée de complexe prothrombique (PP5B) 15-30 U/kg sont administrés simultanément par bolus intraveineux.

Lorsqu'un choc hypovolémique se développe, un traitement par perfusion est d'abord réalisé (après transfusion de plasma frais congelé à une dose de 20 ml/kg) et, si nécessaire, une masse de globules rouges est transfusée à un débit de 5 à 10 ml/kg.

Comment prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né?

La prévention ne concerne pas tous les nouveau-nés, mais uniquement ceux appartenant à un groupe à haut risque. Il s'agit notamment des prématurés, en particulier des grands prématurés; des enfants privés d'allaitement maternel, sous nutrition parentérale et sous antibiotiques. Sont également concernés les enfants ayant souffert d'hypoxie et d'asphyxie périnatales sévères, de traumatismes à la naissance, les enfants ayant subi une césarienne, les enfants issus de grossesses avec gestose et faible synthèse d'œstrogènes, ainsi que les enfants issus de grossesses présentant une hépatopathie, une entéropathie, une dysbiose et une dysbactériose intestinale chez la mère.

Les facteurs de risque incluent également la prise par la mère d’un certain nombre de médicaments au cours des dernières étapes de la grossesse (anticonvulsivants, anticoagulants indirects, antibiotiques à large spectre et médicaments antituberculeux).

À des fins prophylactiques, une solution à 1 % de Vikasol est prescrite à raison de 0,1 ml/kg par voie intramusculaire une fois pendant 1 à 3 jours.

Aux États-Unis, sur recommandation de l’Académie américaine de pédiatrie, depuis 1960, la vitamine K (phytoménadione) (1 mg) est administrée par voie intramusculaire à tous les nouveau-nés.