Maladie de Caisson

La maladie de décompression se produit lorsqu'il y a une diminution rapide de la pression (par exemple, lors d'une remontée en surface, d'une sortie d'un caisson ou d'une chambre de pression, ou d'une remontée en altitude).

Dans ce cas, le gaz préalablement dissous dans le sang ou les tissus forme des bulles dans les vaisseaux sanguins. Les symptômes caractéristiques incluent des douleurs et/ou des troubles neurologiques. Les cas graves peuvent être mortels. Le diagnostic repose sur les observations cliniques. Le principal traitement de la maladie de décompression est la recompression. Le respect des règles de sécurité par le plongeur est essentiel pour prévenir la maladie de décompression.

La loi de Henry stipule que la solubilité d'un gaz dans un liquide est directement proportionnelle à la pression exercée sur le gaz et le liquide. Ainsi, la quantité de gaz inertes (par exemple, l'azote, l'hélium) dans le sang et les tissus augmente à des pressions plus élevées. Lors de la remontée, lorsque la pression ambiante diminue, des bulles de gaz peuvent se former. Des bulles de gaz libres peuvent se former dans n'importe quel tissu et provoquer des symptômes locaux, ou se propager par la circulation sanguine vers des organes distants. Les bulles provoquent des symptômes en bloquant un vaisseau, en rompant ou en comprimant un tissu, ou en activant la coagulation et les cascades inflammatoires. L'azote étant facilement soluble dans les graisses, les tissus riches en lipides (par exemple, le système nerveux central) sont particulièrement sensibles à une baisse rapide de pression.

L'incidence de la maladie de décompression est d'environ 2 à 4 cas pour 10 000 plongées. Les facteurs de risque incluent la plongée en eau froide, le stress, la fatigue, l'asthme, la déshydratation, l'obésité, l'âge, l'effort physique, les vols après la plongée, les remontées rapides et les plongées longues et/ou profondes. L'excès d'azote restant dissous dans les tissus corporels pendant au moins 12 heures après une plongée, les plongées répétées le même jour nécessitent des techniques spécifiques pour déterminer la décompression adéquate, et la maladie de décompression est plus susceptible de se développer.

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Symptômes de la maladie de décompression

Des symptômes graves peuvent apparaître quelques minutes après la remontée à la surface, mais la plupart des patients développent les symptômes progressivement, parfois avec une période prodromique de malaise, de fatigue, d'anorexie et de céphalées. Les symptômes apparaissent dans l'heure qui suit la remontée chez environ 50 % des patients, et après 6 heures chez 90 %. Dans de rares cas, les symptômes peuvent apparaître 24 à 48 heures après la remontée, notamment si le patient remonte en altitude après une plongée.

L'accident de décompression de type I provoque généralement des douleurs croissantes au niveau des articulations (en particulier des coudes et des épaules), du dos et des muscles. La douleur s'aggrave avec le mouvement et est décrite comme « profonde » et « perçante ». Les autres symptômes incluent une lymphadénopathie, des marbrures cutanées, des démangeaisons et des éruptions cutanées.

L'accident de décompression de type II se manifeste souvent par une parésie, des engourdissements et des picotements, une neuropraxie, des difficultés à uriner et un dysfonctionnement vésical ou intestinal. Des maux de tête et une fatigue peuvent être présents, mais ils sont non spécifiques. Des étourdissements, des acouphènes et une perte auditive peuvent survenir si l'oreille interne est touchée. Les symptômes graves incluent des convulsions, des troubles de l'élocution, une perte visuelle, une confusion et un coma. Le décès peut survenir. L'asphyxie (accident de décompression respiratoire) est une manifestation rare mais grave; elle se manifeste par un essoufflement, des douleurs thoraciques et une toux. Une embolie pulmonaire massive peut entraîner un collapsus vasculaire rapide et le décès.

L'ostéonécrose dysbarique est une manifestation tardive de la maladie de décompression. Il s'agit d'une forme insidieuse de nécrose osseuse aseptique causée par une exposition prolongée ou répétée à des environnements à haute pression (généralement chez les personnes travaillant dans l'air comprimé et, plus souvent, chez les plongeurs professionnels en eaux profondes que chez les amateurs). La dégénérescence des surfaces articulaires de l'épaule et de la hanche peut entraîner des douleurs chroniques et une invalidité grave.

Classification des maladies de décompression

Il existe généralement deux types d'accidents de décompression. Le type I, qui touche les muscles, la peau et le système lymphatique, est léger et généralement sans danger de mort. Le type II, beaucoup plus grave, peut mettre en jeu le pronostic vital et affecte plusieurs systèmes organiques. La moelle épinière est particulièrement vulnérable; les autres zones touchées incluent le cerveau, les systèmes respiratoire (par exemple, embolie pulmonaire) et circulatoire (par exemple, insuffisance cardiaque, choc cardiogénique). Le terme « douleurs » désigne les douleurs articulaires et musculaires localisées résultant d'un accident de décompression et est souvent utilisé comme synonyme de n'importe quelle composante de la maladie.

Diagnostic différentiel de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression

Particularités	Embolie gazeuse	Maladie des caissons
Symptômes	Caractéristiques: perte de connaissance, souvent accompagnée de convulsions (tout plongeur inconscient doit être considéré comme souffrant d'embolie gazeuse, et une recompression doit être effectuée le plus rapidement possible). Caractéristiques moins caractéristiques: manifestations cérébrales plus légères, emphysème médiastinal ou sous-cutané, pneumothorax.	Extrêmement variable: courbatures (douleurs, le plus souvent à l'intérieur ou autour d'une articulation), manifestations neurologiques de presque tout type ou degré, suffocation (syndrome de détresse respiratoire avec développement d'un collapsus vasculaire - une situation extrêmement dangereuse); se produisent à la fois séparément et avec d'autres symptômes
Début de la maladie	Apparition soudaine pendant ou peu après la remontée à la surface	Apparition progressive ou soudaine après la remontée en surface ou 24 heures après une plongée* à une profondeur > 10 m (> 33 pi) ou une exposition à une pression > 2 atm
Raisons possibles	Fréquent: Retenue respiratoire ou obstruction des voies respiratoires pendant la remontée, même à partir de profondeurs de plusieurs mètres, ou décompression à pression élevée	Typique: Plongée sous-marine ou environnements sous pression au-delà de la limite sans palier ou non-respect du programme de palier de décompression. Rare: Plongée sous-marine ou environnement pressurisé dans la limite sans palier ou avec un programme de paliers de décompression; environnement à basse pression (par exemple, dépressurisation de la cabine en altitude)
Mécanisme	Fréquent: Gonflement excessif des poumons provoquant la pénétration de gaz libre dans les vaisseaux pulmonaires, avec embolie cérébrale ultérieure. Rare: Obstruction pulmonaire, cardiaque ou systémique de la circulation par des gaz libres, quelle qu'en soit la source.	Formation de bulles à partir d'un excès de gaz dissous dans le sang ou les tissus lorsque la pression externe diminue
Soins d'urgence	Les mesures d'urgence (par exemple, maintien de la perméabilité des voies aériennes, hémostase, réanimation cardiovasculaire) sont essentielles. Le transport rapide de la victime vers la chambre de recompression la plus proche est essentiel. Inhalation de 100% d'O2 en position horizontale à travers un masque bien ajusté. Beaucoup de liquides si le patient est conscient, sinon - perfusions intraveineuses	Le même

*- Souvent avec des plongées répétées.

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Diagnostic de la maladie de décompression

Le diagnostic repose sur les observations cliniques. La tomodensitométrie et l'IRM peuvent révéler des modifications du cerveau ou de la moelle épinière, mais leur sensibilité est faible et le traitement doit généralement être instauré en fonction du tableau clinique. L'embolie gazeuse artérielle peut parfois survenir de la même manière.

Dans l'ostéonécrose dysbare, la radiographie directe peut montrer des modifications articulaires dégénératives qui ne peuvent être distinguées de celles causées par d'autres maladies articulaires; l'IRM peut généralement résoudre ces difficultés diagnostiques.

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Traitement de la maladie de décompression

Environ 80 % des patients se rétablissent complètement.

Au début, 100 % d'O2 sont administrés à haut débit, éliminant ainsi l'azote, augmentant le gradient de pression entre les poumons et les vaisseaux et accélérant ainsi la réabsorption des bulles emboliques.

La recompression est indiquée pour tous les patients, à l'exception peut-être de ceux dont les symptômes se limitent à des démangeaisons, des marbrures et de la fatigue; ils doivent être surveillés afin de détecter toute aggravation. Les autres patients sont transportés vers l'établissement le plus proche équipé d'un équipement de recompression. Le délai de mise en route du traitement étant le principal déterminant de l'issue, le transport ne doit pas être retardé, même si la situation semble bénigne ou pour des interventions non vitales. Si une évacuation par voie aérienne est nécessaire, une basse altitude est préférable: moins de 609 m (2 000 ft) dans un avion non pressurisé, ou une cabine pressurisée au niveau de la mer. Les vols commerciaux ont généralement une pression cabine équivalente à 2 438 m (8 000 ft), ce qui peut aggraver l'état du patient. Prendre un vol commercial peu après une plongée sous-marine peut aggraver les symptômes.

Prévention de la maladie de décompression

La formation de bulles importantes peut être évitée dans la plupart des cas en limitant la profondeur et la durée de la plongée à une plage ne nécessitant pas de paliers de décompression pendant la remontée (appelée plongée « sans palier »), ou en effectuant la remontée avec des paliers de décompression, comme recommandé dans les directives publiées (par exemple, le tableau de décompression du Manuel de plongée de la marine américaine). De nombreux plongeurs utilisent désormais un ordinateur de plongée portable qui surveille en permanence la profondeur, le temps passé en profondeur et calcule un programme de décompression. De plus, de nombreux plongeurs effectuent un palier de décompression de plusieurs minutes à environ 4,6 m (15 pi) sous la surface.

Dans environ 50 % des cas, la maladie de décompression se développe malgré un régime de plongée sans palier correctement calculé, et la généralisation des ordinateurs ne réduit pas son incidence. Cela peut s'expliquer par le fait que les tables et les programmes informatiques publiés ne prennent pas en compte toute la variabilité des facteurs de risque entre les plongeurs, ou que tous les plongeurs ne suivent pas les recommandations avec suffisamment de précision.