Lésion de la colonne vertébrale cervicale

Les lésions du rachis cervical, en particulier chez l'adulte, sont parmi les plus graves. Elles se caractérisent par:

• risque élevé de développer des complications neurologiques graves, y compris une tétraplégie;
• fréquence élevée de blessures mortelles, le décès survenant souvent au stade préhospitalier;
• la nature variée des lésions osseuses, causées par la structure anatomique unique de la colonne cervicale.

La gravité d'une lésion du rachis cervical est souvent aggravée par des soins médicaux inadéquats. Cela est dû à plusieurs facteurs, objectifs et subjectifs:

• les médecins, y compris les traumatologues et les neurochirurgiens, sont pratiquement mal informés sur les caractéristiques des lésions de la colonne cervicale et sur les méthodes de leur prise en charge;
• À l’heure actuelle, le « marché » des orthèses cervicales n’est pas suffisamment rempli, dont le rôle aux étapes du traitement des lésions de la colonne cervicale est difficile à surestimer;
• Il existe une pénurie persistante d'instruments modernes nationaux pour les interventions chirurgicales légères sur la colonne cervicale, y compris pour sa fixation instrumentale interne. Cela ne permet pas de réaliser un volume suffisant d'interventions chirurgicales complètes sur toutes les parties des vertèbres cervicales et dans la zone cranio-vertébrale.

Tout ce qui précède a nécessité de familiariser le lecteur avec les types de blessures les plus courants de l'articulation atlanto-axoïdienne et des vertèbres cervicales, certains mécanismes typiques de leur apparition, ainsi que les principes de base de leur prise en charge.

La luxation Q antérieure, accompagnée d'une rupture du ligament transverse et d'un rétrécissement marqué de la distance rétrodentaire (SAC, voir abréviation), est dans la plupart des cas une lésion mortelle due à la compression de la moelle allongée distale et de la moelle épinière crânienne par la dent C2. Ce type de lésion nécessite une fixation du rachis cervical et de la tête en extension. Les méthodes conservatrices ne permettent généralement pas d'obtenir une stabilité adéquate du segment Q-C2, ce qui conduit au développement d'une instabilité atlanto-axoïdienne chronique, potentiellement mortelle dans ce cas et nécessitant une fixation chirurgicale précoce ou différée.

Une subluxation antérieure de C1 avec fracture de la base de la dent C2 est une lésion plus favorable en termes de complications neurologiques qu'une luxation antérieure de C1. Chez l'enfant, une fracture de la dent C2 peut être associée à une rupture de la synchondrose corpo-dentaire ou à une épiphysiolyse de la dent C1. Le traitement de cette lésion consiste en une traction sur la boucle de Glisson ou dans l'appareil Halo en position d'extension de la tête. Après élimination de la subluxation, confirmée par un examen radiographique, une fixation par plâtre ou orthèse est réalisée pendant 12 à 16 semaines chez l'adulte ou 6 à 8 semaines chez l'enfant, avec un bandage cranio-cervical rigide tel que Minerva ou un matériel de fixation Halo-cast. En l'absence de consolidation de la fracture à long terme, confirmée par des radiographies fonctionnelles en position de flexion/extension, une stabilisation chirurgicale de la zone cranio-vertébrale est recommandée.

La luxation transdentaire postérieure de C1 est typique des traumatismes accompagnés d'une forte extension de la tête, souvent observée lors d'un coup porté à la zone sous-mandibulaire (chez l'adulte). Chez le nouveau-né, cette lésion survient lors d'une extension excessive de la tête lors de l'accouchement, notamment lors de l'utilisation de diverses techniques obstétricales. La réduction de la luxation est obtenue par une traction axiale modérée sur la tête, suivie d'un mouvement d'extension-flexion. Le ligament transverse n'est pas endommagé dans ce type de lésion; une immobilisation dans un corset tel que Minerva ou Halo-Cast pendant 6 à 8 semaines est donc généralement suffisante. Une stabilisation chirurgicale est envisagée en cas de mobilité pathologique du segment à long terme ou de syndrome douloureux persistant.

La subluxation rotatoire de Q est la lésion la plus fréquente de l'articulation atlanto-axoïdienne. Sa manifestation clinique typique est une mobilité limitée du rachis cervical, accompagnée d'un syndrome douloureux. Son mécanisme d'apparition est différent, le plus souvent associé à une rotation brusque de la tête. En cas d'anomalie de Kimerly concomitante (voir conditions), la lésion peut s'accompagner d'un accident vasculaire cérébral aigu. Le traitement consiste à éliminer la subluxation par traction fonctionnelle sur la boucle de Glisson, suivie d'une immobilisation dans la minerve de Shantz pendant 7 à 10 jours.

Il est important de noter que toute déviation de la tête par rapport au plan frontal s'accompagne, sur les radiographies antéropostérieures de la zone atlanto-axoïdienne, d'une asymétrie de projection des espaces paradentaires, des articulations atlanto-axoïdiennes latérales et des masses latérales de l'atlas. Ceci permet de considérer que, pour la confirmation radiologique du diagnostic de subluxation rotatoire de la vertèbre C1, la tomodensitométrie est plus objective que l'examen radiologique traditionnel de cette zone à bouche ouverte, qui s'accompagne d'un hyperdiagnostic de la pathologie concernée.

La structure anatomique particulière de la vertèbre C2 nécessite une attention particulière à une lésion spécifique telle qu'une fracture de son apophyse odontoïde. Il existe trois variantes typiques de ce type de lésion: la fracture-avulsion transversale ou oblique de l'apex odontoïde au niveau du ligament alaire (fracture de type I), la fracture transversale de la base de l'odontoïde (fracture de type II) et la fracture traversant l'un ou les deux apophyses articulaires supérieures (fracture de type III). Ces types de lésions se caractérisent par divers degrés d'instabilité du segment atlanto-axoïdien. Une fracture-avulsion de l'apex odontoïde de C2 s'accompagne rarement d'un déplacement de fragments et d'une instabilité du segment d-C2, tandis que pour les autres types de fractures, une instabilité atlanto-axoïdienne mécanique et des complications neurologiques sont typiques.

Nous avons évoqué précédemment les particularités de la formation d'une synostose corpo-dentaire, qui peut être confondue avec une lésion traumatique. Nous ajouterons que chez l'enfant, une variante anatomique du développement, appelée os odontoïde (voir termes), ainsi que la zone de croissance apophysaire de son noyau d'ossification, peuvent être confondues avec une fracture de la vertèbre C2.

Les subluxations et luxations des vertèbres cervicales peuvent être observées aussi bien comme lésions indépendantes qu'en association avec des fractures des vertèbres cervicales compliquées par une rupture de l'appareil ligamentaire des segments vertébraux moteurs. Selon le degré de déplacement des articulations intervertébrales cervicales, on distingue les subluxations simples et supérieures, ainsi que les luxations liées.

Les signes radiologiques de luxation (subluxation) des vertèbres cervicales, révélés sur une radiographie en projection antéropostérieure, sont:

• déviation en escalier de la ligne des apophyses épineuses, tandis que:
• en cas de déplacement antérieur unilatéral des articulations facettaires, le processus épineux dévie vers le côté affecté;
• en cas de déplacement postérieur unilatéral, l'apophyse épineuse dévie vers le côté sain (il convient de rappeler que l'absence de déformation des apophyses épineuses n'exclut pas la possibilité d'une violation de la relation dans les articulations, ce qui, selon VP Selivanov et MN Nikitin (1971), peut s'expliquer par la variabilité du développement des apophyses épineuses;
• différentes tailles des apophyses transverses de la vertèbre luxée à droite et à gauche: l'apophyse transverse fait davantage saillie du côté tourné vers l'arrière, et moins du côté tourné vers l'avant;
• une augmentation de plus de 1,5 fois de la distance entre les sommets des apophyses épineuses au niveau du segment endommagé;

Les signes de luxations et de subluxations des vertèbres cervicales, révélés dans la projection latérale, sont la taille de l'angle formé par les lignes tracées le long des bords inférieurs des vertèbres adjacentes, supérieure à 1G et un rétrécissement local du canal rachidien.

Selon la nature de la luxation vertébrale, on observe des déplacements vertébraux de type « renversement » et « glissement » des vertèbres cervicales dans le plan horizontal. Les luxations de type « glissement » s'accompagnent souvent de troubles rachidiens, liés au rétrécissement du canal rachidien qui survient lors de cette lésion.

Certains types de lésions de la colonne cervicale, à savoir les fractures des vertèbres cervicales, ont reçu des noms spéciaux sous lesquels ils sont désignés dans la littérature vertébrologique.

La fracture de Jefferson est une fracture des arcades et/ou des masses latérales de l'atlas C1. Le mécanisme typique de la lésion est une charge axiale verticale sur la tête. Elle se caractérise par la présence d'hématomes pré- et paravertébraux étendus et de douleurs cervicales. On distingue les types de lésions suivants:

• Fracture de Jefferson typique – fracture multifragmentaire par éclatement (« burst ») ou « vraie » fracture de Jefferson, avec atteinte des demi-arcades antérieure et postérieure de l'atlas. La présence de fractures appariées (deux antérieures et deux postérieures) est typique. Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur restent généralement intacts, la moelle épinière n'étant pas lésée. La lésion peut survenir sans rupture des ligaments transversaux (lésion stable) ou avec rupture des ligaments transversaux (lésion potentiellement instable);
• Fracture atypique de Jefferson: fracture des masses latérales de l'atlas, généralement bilatérale, mais pouvant être unilatérale. La fracture est stable.

La fracture-luxation du pendu (fracture du pendu) est un spondylolisthésis traumatique de C2. Le mécanisme typique de la lésion est
une extension brutale de la tête sous charge axiale. Le terme historiquement établi de « fracture du pendu » est associé au fait que cette lésion des vertèbres cervicales est typique des personnes exécutées par pendaison.

Des lésions du rachis cervical peuvent également être observées lors d'accidents de la route (impact direct de la tête sur le pare-brise). Selon le degré de listhésis, on distingue trois types de lésions:

• I - déplacement antérieur inférieur à 3 mm, sans rupture des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs; la lésion est stable;
• II - déplacement antérieur de plus de 3 mm sans rupture des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs, la lésion est conditionnellement stable;
• III - lésion avec rupture des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs et du disque intervertébral: accompagnée d'une véritable instabilité du segment moteur spinal et compliquée d'une lésion de la moelle épinière, pouvant aller jusqu'à sa rupture.

La fracture du creuseur est une fracture par avulsion des apophyses épineuses de C7, C6 et T (les vertèbres sont classées selon la fréquence de la lésion). Le mécanisme typique de la lésion est une flexion brutale de la tête et des vertèbres cervicales supérieures, accompagnée d'une tension des muscles du cou. Ce nom est associé à la blessure subie par une personne dans une fosse (« creuseur »), dont la tête, inclinée vers l'avant, subit la chute d'une charge (terre effondrée). La lésion s'accompagne cliniquement d'une douleur localisée associée uniquement à la lésion de la colonne vertébrale postérieure. La lésion est mécaniquement et neurologiquement stable.

Un traumatisme en plongée est une fracture par explosion des vertèbres cervicales sous C2, accompagnée d'une rupture des ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, des ligaments interosseux postérieurs et du disque intervertébral. Le mécanisme typique de la lésion est une charge axiale, avec flexion brutale de la tête et du cou. La lésion est mécaniquement et neurologiquement instable.

Les lésions de la colonne cervicale des vertèbres C3-C7, accompagnées d'un étirement des complexes de soutien antérieur et postérieur, sont classées comme type « C » (le plus grave) dans la classification AO/ASIF en raison du pronostic le plus défavorable et de la nécessité d'un traitement chirurgical plus actif.

Instabilité du rachis cervical. Le terme « instabilité » est devenu particulièrement répandu ces dernières années en relation avec le rachis cervical, ce qui s'accompagne d'une attention croissante portée à sa pathologie. Le diagnostic repose le plus souvent sur des radiographies, sans tenir compte non seulement des caractéristiques liées à l'âge du rachis cervical (la mobilité physiologique des segments moteurs du rachis cervical est significativement plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte), mais aussi des caractéristiques constitutionnelles propres à certaines dysplasies systémiques, notamment l'hypermobilité des segments moteurs du rachis.

Classification NoAO/ASIF des lésions des vertèbres cervicales

Niveau de dégâts	Type de fracture
	UN	DANS	AVEC
Fracture de l'atlas (C1)	Fracture d'une seule arcade	Fracture par éclatement (fracture de Jefferson)	Luxation de l'articulation atlanto-axoïdienne
fracture de C2	Fracture transisthmique (fracture de l'arc vertébral ou fracture du pendu)	Fracture du processus odontoïde	Fracture transistale associée à une fracture dentaire
Fractures (dommages)	Fractures par compression	Lésion des complexes de soutien antérieur et postérieur avec ou sans rotation	Toute lésion des complexes de soutien antérieur et postérieur avec étirement

Pour évaluer la gravité des manifestations cliniques de la myélopathie cervicale d'étiologies diverses (causées par des anomalies congénitales du canal rachidien cervical, des traumatismes, une spondylose et d'autres maladies dégénératives), l'Association japonaise d'orthopédie (JOA, 1994) a proposé une échelle d'évaluation en 17 points. Si cette échelle paraît quelque peu exotique (en raison de certaines particularités nationales), cela n'en diminue pas la pertinence et, moyennant des modifications appropriées, elle peut être utilisée dans tout autre pays. Nous avons utilisé les principes énoncés dans l'échelle JOA pour créer notre propre échelle d'évaluation de l'état d'adaptation des patients atteints de pathologie rachidienne.

S'il est impossible de déterminer précisément le paramètre évalué (une « valeur intermédiaire »), la note la plus basse lui est attribuée. En cas d'asymétrie entre les notes évaluées à droite et à gauche, la valeur la plus basse lui est également attribuée.

Échelle JOA pour évaluer la gravité des manifestations cliniques de la myélopathie cervicale

Indicateurs évalués	Critères d'évaluation	Points
Fonctions motrices des membres supérieurs	Patient...
	Ne peut pas manger de la nourriture de manière autonome en utilisant des couverts (cuillère, fourchette, baguettes) et/ou ne peut pas boutonner des boutons de n'importe quelle taille;	0
	Capable de se nourrir de manière autonome à l’aide d’une cuillère et d’une fourchette, mais ne peut pas utiliser de baguettes;	1
	Peut, mais utilise rarement des baguettes, peut écrire avec un stylo ou peut boutonner ses poignets;	2
	Peut et utilise des baguettes pour manger, écrit avec un stylo et boutonne ses poignets;	3
	N'a aucune limitation des fonctions des membres supérieurs.	4
Fonctions motrices des membres inférieurs	Patient...
	Ne peut ni se tenir debout ni marcher;	0
	Ne peut pas se tenir debout ou marcher sans canne ou autre support externe au sol;	1
	Peut marcher de façon autonome sur une surface horizontale, mais a besoin d’aide pour monter les escaliers;	2
	Peut marcher rapidement, mais maladroitement.	3
	N'a aucune limitation des fonctions des membres supérieurs.	4
Sensibilité
A. Membres supérieurs	Troubles sensoriels évidents	0
	Troubles sensoriels minimes	1
	Norme	2
B. Membres inférieurs	Troubles sensoriels évidents	0
	Troubles sensoriels minimes	1
	Norme	2
S. Corps	Troubles sensoriels évidents	0
	Troubles sensoriels minimes	1
	Norme	2
Miction	Rétention urinaire et/ou incontinence	0
	Sensation de retard et/ou de fréquence accrue et/ou de vidange incomplète et/ou d'amincissement du jet	1
	Violation de la fréquence urinaire	2
	Norme	3
Nombre maximum de points		17

Le niveau de radiodiagnostic des diverses pathologies du rachis cervical, en hausse ces dernières années, a conduit à une situation où les modifications détectées sont a priori acceptées comme la cause des plaintes, le plus souvent d'ordre cérébral général. Ni les caractéristiques cliniques des symptômes ni l'absence de signes pathologiques révélés par d'autres méthodes de recherche objectives ne sont prises en compte, c'est-à-dire tout ce qui permet de remettre en question la nature vertébrogène des plaintes présentées. Le diagnostic de « lésion du rachis cervical » ne doit être établi que sur la base d'une combinaison de symptômes cliniques, de données issues de méthodes de diagnostic radiologique (principalement radiographie et/ou IRM) et d'une étude fonctionnelle du flux sanguin des principaux vaisseaux de la tête au niveau du cou.

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