Symptômes de dysfonctionnement urinaire

L'innervation corticale des centres spinaux de la miction et de la défécation est bilatérale; en cas de lésion unilatérale du centre cortical, on n'observe pas de symptômes de troubles de la miction et de la défécation, contrairement à une lésion unilatérale de la colonne latérale. Les symptômes dits centraux de troubles de la miction et de la défécation ne se développent qu'en cas de lésion bilatérale des centres corticaux ou des colonnes latérales.

Les lésions bilatérales des centres corticaux de la miction et de la défécation, quelle que soit leur étiologie, entraînent des symptômes persistants de troubles de la miction: initialement, on observe un retard de la miction et de la défécation, remplacé plus tard par un comportement automatique. Les lésions des centres corticaux peuvent entraîner des difficultés mictionnelles transitoires. La défécation n'est pas affectée. Des troubles vésicaux de type retard à court terme sont observés en cas de lésions des centres sous-corticaux, notamment dans la région hypothalamique. Dans les lésions cérébrales, contrairement aux lésions spinales, en dehors de la rétention urinaire, la vidange vésicale est presque complète, sans urine résiduelle, ce qui rend les complications uroseptiques rares. Causes des lésions cérébrales: processus atrophique, tumeurs, traumatisme, accident vasculaire cérébral, artériosclérose cérébrale.

Les symptômes les plus graves des troubles de la miction surviennent lorsque les conducteurs et les noyaux de la moelle épinière sont endommagés, lorsque la miction et la défécation cessent d'être volontaires. Dans ce cas, ces troubles s'associent à d'autres syndromes cliniques d'atteinte du système nerveux du niveau correspondant. Ces troubles surviennent lors de lésions transversales aiguës des sections cervicale et thoracique de la moelle épinière, généralement d'origine infectieuse ou traumatique; plus rarement, ils surviennent lors d'hémorragies intramédullaires, de tumeurs et de foyers leucémiques. Lorsque la moelle épinière est comprimée par des tumeurs extramédullaires, un hématome, un abcès ou une vertèbre déformée, les troubles de la miction et de la défécation surviennent à un stade ultérieur, avec développement d'une compression vertébrale complète.

La perturbation des connexions entre les centres cérébraux et spinaux entraîne de graves troubles de la miction et de la défécation de type central. Le patient ne peut plus uriner volontairement; l'envie et la sensation d'urine passant par l'urètre disparaissent. Une rétention urinaire complète survient. Au début de la maladie, lorsque toute activité réflexe de la moelle épinière est supprimée, les fonctions réflexes spinales de la vessie disparaissent également. Dans ce cas, le réflexe de vidange disparaît: les sphincters sont contractés et le détrusor est relâché et ne fonctionne plus. L'urine, s'accumulant dans la vessie et n'ayant pas d'issue, peut s'étendre jusqu'à atteindre des volumes importants, lorsque le bord supérieur de la cavité abdominale est déterminé au niveau du nombril et au-dessus. Sans cathétérisme, une rupture de la paroi vésicale est possible.

Plus tard, une ischurie paradoxale se développe: sous l'effet d'une pression intravésicale élevée et constante, le col et les sphincters vésicaux sont étirés passivement, avec écoulement périodique d'urine en gouttes ou en petites quantités. Une petite quantité d'urine est également libérée lorsqu'une pression est appliquée à travers la paroi abdominale sur la région vésicale. Les symptômes de troubles urinaires tels que la miction paradoxale, notamment associés à une cystite, peuvent évoluer vers une incontinence urinaire persistante avec urine résiduelle dans la vessie, contribuant ainsi à l'apparition d'une infection uroseptique.

Après 2 à 3 semaines, et parfois plus tard, lorsque l'arc réflexe spinal est relâché, la rétention urinaire est remplacée par une incontinence. Dans ce cas, l'urine est libérée en petites quantités, ce qui correspond à une incontinence périodique (intermittente). Ce syndrome repose sur une vidange automatique de la vessie, déclenchée par l'arc réflexe spinal, lorsqu'un certain degré de remplissage entraîne un relâchement du sphincter lisse et une contraction du détrusor.

La miction réflexe peut également être provoquée par d'autres stimuli périphériques, tels que le réflexe de flexion protectrice des jambes ou l'induction prolongée du clonus des pieds.

À ce stade, l'influence volontaire sur la miction est encore absente. Aux stades ultérieurs, en cas de lésion transversale complète de la moelle épinière, les réflexes, y compris la miction automatique, s'estompent et une incontinence urinaire complète apparaît.

En cas de lésions spinales bilatérales partielles au niveau des segments cervical et thoracique, les symptômes des troubles de la miction consistent en une sensation d'urgence, mais le patient est incapable de la retenir volontairement, car simultanément à l'urgence, la vessie se vide – urgences impératives. Ces troubles reposent essentiellement sur une augmentation du réflexe de vidange, associée à d'autres manifestations cliniques de désinhibition des réflexes spinaux (réflexes tendineux aigus avec expansion des zones réflexogènes, clonus des pieds, réflexes de protection, etc.).

Les troubles de la défécation en cas de lésion transversale complète de la moelle épinière cervicale et thoracique sont similaires aux troubles urinaires. Le patient cesse de ressentir le besoin impérieux de déféquer, le remplissage du rectum et l'évacuation des selles. Les deux sphincters du rectum sont en état de spasme. Une rétention fécale persistante se produit. En cas d'accumulation importante de selles, un étirement passif du sphincter est possible, avec une évacuation insignifiante des selles.

Les dysfonctionnements des organes pelviens périphériques surviennent en cas de myélite lombaire et sacrée, de processus traumatiques, vasculaires, tumoraux ou autres au niveau des centres spinaux, ainsi qu'en cas de lésion des racines spinales de la queue du cheval et des nerfs périphériques reliant la vessie, le rectum et leurs sphincters. Les maladies chroniques, telles que le diabète sucré et l'amylose, peuvent entraîner des lésions des nerfs autonomes.

En cas d'arrêt aigu des centres spinaux ou de lésions des racines et des nerfs, les symptômes des troubles urinaires sont plus graves en phase initiale qu'en phase subaiguë ou chronique. En phase aiguë, en raison de la paralysie du détrusor et de la préservation de l'élasticité du col vésical, on peut observer une rétention urinaire complète ou une miction paradoxale avec émission d'urine en gouttes ou en petites quantités. Dans ce cas, une quantité importante d'urine résiduelle est détectée dans la vessie. Cependant, le col vésical perd rapidement son élasticité. L'ouverture des deux sphincters en cas de parésie périphérique entraîne une véritable incontinence urinaire avec émission constante d'urine à son entrée dans la vessie. Parfois, la vessie se vide automatiquement, non pas grâce à l'arc réflexe spinal, dont l'intégrité reste constamment altérée, mais grâce au maintien de la fonction des ganglions intramuraux de la vessie.

En cas de pathologies au niveau de la queue du cheval, ainsi que le long des nerfs hypogastriques (abcès, blessures, cicatrices), des envies douloureuses fréquentes peuvent être observées, même en cas d'accumulation insignifiante d'urine dans la vessie. Ceci est dû à une irritation des fibres afférentes des nerfs et des racines hypogastriques.

Les troubles de la défécation avec atteinte des centres spinaux de la région du cône, des racines spinales de la queue de cheval et des nerfs périphériques du rectum et de ses sphincters présentent le même mécanisme que les symptômes des troubles de la miction. Lors de leur arrêt aigu, une paralysie des sphincters périphériques survient, avec impossibilité totale ou partielle de défécation volontaire. Le réflexe anal disparaît et le péristaltisme réflexe du rectum est absent. Plus tard, une véritable incontinence fécale se développe, avec un passage par petites portions lors de l'entrée dans le rectum. Le sphincter interne peut partiellement compenser la fonction du sphincter externe strié. Cependant, cette compensation peut être très limitée. À un stade plus avancé, le fonctionnement automatique du rectum est assuré par le plexus intramural, qui produit un léger péristaltisme. Le contrôle volontaire de la défécation par l'action automatique du rectum est absent.

Lorsque les racines spinales et les nerfs périphériques sont irrités par compression, on peut observer un ténesme rectal, très douloureux pour le patient; ils sont généralement associés à un ténesme vésical en un seul paroxysme ou surviennent séparément.

Symptômes des troubles urinaires psychogènes

Le rôle particulier du psychisme dans la mise en œuvre de la fonction urinaire, du moins de par son évidence, n'a jamais été contesté. Cependant, en pratique, la possibilité d'un dysfonctionnement urinaire d'origine psychogène n'est pas toujours prise en compte.

Souvent, les fuites urinaires involontaires sont principalement, voire exclusivement, d'origine psychogène. La possibilité d'une incontinence urinaire d'effort comme réaction spastique aiguë au plus fort de l'affect est bien connue, et ce n'est pas un hasard si le « pantalon mouillé » est évoqué dans le folklore depuis des temps immémoriaux comme la preuve la plus évidente d'une peur extrême.

L'incontinence urinaire réflexe peut également être purement psychogène. Des symptômes similaires de troubles urinaires sont rencontrés en pratique quotidienne, non seulement dans les cas de troubles graves de la conscience ou de démence sénile, mais aussi en pathologie affective. L'incontinence urinaire psychogène pourrait reposer sur le même mécanisme que la pathologie se développant dans l'enfance, décrite comme une diminution de la sensibilité de la vessie.

Une augmentation importante de la miction a longtemps été considérée comme l'un des signes cliniques les plus importants de la vessie irritable dans la prise en charge des troubles névrotiques. La cause spécifique de ce dysfonctionnement est un détrusor instable, qui crée une pression accrue dans la vessie entre les mictions en réponse à tout irritant (même très faible). Cette pression se manifeste cliniquement par une pollakiurie, une nycturie et une incontinence urinaire.

L'auto-observation pathologique et les idées hypocondriaques, comme un prétendu diabète sucré, peuvent entraîner une augmentation des mictions jusqu'à 20 à 50 fois par jour, sans augmentation du volume urinaire quotidien. Les symptômes des troubles urinaires dans les troubles névrotiques consistent en l'apparition d'une pollakiurie principalement diurne (comme pour les calculs vésicaux), bien qu'aucun calcul ne soit présent dans les voies urinaires de ces patients. Des mictions fréquentes (jusqu'à 5 à 10 fois) la nuit (sensation d'impérieux besoins dus aux mêmes soucis et anxiétés spécifiques qui ne laissent ni le patient éveillé ni endormi) avec un volume urinaire quotidien normal peuvent également être de nature purement psychogène (sans aucun lien avec un adénome de la prostate).

Des symptômes de troubles de la miction, tels qu'une véritable rétention urinaire dans le contexte clinique des troubles névrotiques, suscitent généralement des doutes légitimes chez les cliniciens. L'anurie hystérique est même considérée comme une « fiction, une simulation de mythomanes, qui disparaît dès que le sujet est observé ». Néanmoins, une rétention urinaire spastique (jusqu'à 24 à 36 heures) peut survenir après une crise hystérique ou un « choc nerveux » sur fond d'asthénie prononcée du patient et s'accompagne souvent de peurs, d'idées hypocondriaques et de doutes. La polyurie psychogène est caractéristique des crises végétatives.

Les tests diagnostiques différentiels utilisés pour établir la genèse de la polyurie reposent sur l'hypothèse qu'un patient capable de concentrer ses urines jusqu'à ce que leur densité dépasse 1,009 ne souffre pas de diabète insipide. Dans ce cas, les cliniciens russes recommandent la privation d'eau (test de la soif), consistant à ne pas boire de liquide pendant 6 à 8 heures. Les patients atteints de polydipsie psychogène tolèrent relativement bien ce test; le volume d'urine excrété diminue et sa densité augmente jusqu'à 1,012 et plus.

À ce jour, il n'existe aucune méthode de recherche directe permettant d'évaluer directement l'état du système nerveux de la vessie et du rectum. Cependant, certaines techniques urologiques ont été développées et sont largement utilisées. Elles permettent, bien qu'indirectement, d'analyser les symptômes des troubles de la miction, de déterminer le type de troubles et le niveau d'atteinte du système nerveux, et de confirmer ou d'infirmer une pathologie urologique.