Traitement du dysfonctionnement urinaire

Les progrès de la neuropharmacologie et l’émergence de nouvelles méthodes de recherche ont permis de réduire la gamme des interventions chirurgicales pratiquées auparavant pour les troubles neurogènes de la vessie et de traiter les troubles de la miction sous de nouvelles perspectives.

Physiologiquement, la vessie remplit deux fonctions: l'accumulation et l'évacuation de l'urine. Le traitement thérapeutique des troubles de la miction est envisagé sous l'angle de ces deux fonctions.

Traitement du dysfonctionnement du stockage

En cas d'hyperréflexie détrusorienne, des agents réduisant son activité (anticholinergiques) sont utilisés. La propanthéline (un médicament atropinique) à la dose de 30 à 100 mg/jour réduit l'amplitude et la fréquence des contractions incontrôlées et augmente la capacité vésicale. Si la nycturie est le seul symptôme, la propanthéline est administrée une fois par nuit. La mélipramine à la dose de 40 à 100 mg est utile non seulement pour réduire l'hyperréflexie détrusorienne, mais aussi pour augmenter le tonus du sphincter interne grâce à son activité adrénergique périphérique. Cependant, elle ne doit pas être utilisée en cas d'obstruction de l'évacuation vésicale. En cas d'association d'hyperréflexie détrusorienne et d'asynergie du sphincter interne, l'utilisation d'un alpha-bloquant (prazosine) associé à la propanthéline (atropine) est indiquée. En cas d'asynergie du sphincter externe, une association de propanthéline (atropine) et de myorelaxants centraux (médicaments GABA, oxybutyrate de sodium, seduxen, dantrolène) est recommandée.

Il ne faut jamais oublier que l'hyperréflexie détrusorienne est en réalité une parésie ou une faiblesse du détrusor causée par une lésion du motoneurone supérieur. Par conséquent, même en l'absence de relâchement des structures lors de l'utilisation d'anticholinergiques et d'antispasmodiques (No-shpa, platifilline), un affaiblissement supplémentaire du détrusor peut entraîner des symptômes d'obstruction. Il est donc important de surveiller le volume d'urine résiduelle et, en cas d'augmentation, de prescrire également des alpha-bloquants.

En cas d'hyperréflexie détrusorienne, afin de détendre le détrusor et de prévenir les spasmes des muscles lisses, il est également recommandé d'utiliser des antagonistes des canaux calciques: corinfar (nifédipine) 10-30 mg 3 fois par jour (dose quotidienne maximale 120 mg/jour), nimodipine (nimotop) 30 mg 3 fois par jour, vérapamil (finoptin) 40 mg 3 fois par jour, térodiline 12,5 mg 2-3 fois par jour.

L'association d'atropine et de prazosine réduit les symptômes tels que la nycturie, les mictions fréquentes et les envies impérieuses. Le traitement de l'incontinence urinaire due à une faiblesse du sphincter interne repose sur l'utilisation d'adrénergiques: éphédrine 50 à 100 mg/jour ou mélipramine 40 à 100 mg/jour.

Traitement des troubles de l'évacuation urinaire

Les troubles de la fonction d'évacuation sont principalement dus à trois causes: faiblesse du détrusor, asynergie des sphincters interne et externe. Pour augmenter la contractilité du détrusor, on utilise l'acéclidine (bétanicol), un médicament cholinergique. En cas d'atonie vésicale, l'utilisation d'acéclidine à une dose de 50 à 100 mg/jour entraîne une altération de la pression intravésicale, une diminution de la capacité vésicale, une augmentation de la pression intravésicale maximale de début de miction et une diminution du volume d'urine résiduelle. En cas d'asynergie du sphincter interne, des alpha-bloquants (prazosine, dopégyt, phénoxybenzamine) sont prescrits. Dans ce cas, il convient d'envisager la possibilité d'une hypotension orthostatique. Un traitement à long terme des troubles de la miction réduit l'efficacité de ces médicaments.

Une méthode est en cours de développement pour l'injection de 6-hydroxydopamine dans le col et l'urètre proximal en cas d'asynergie du sphincter interne, ce qui « épuise les réserves sympathiques ». En cas d'asynergie du sphincter externe, du GABA, du seduxène et des myorelaxants directs (dantrolène) sont prescrits. Si le traitement conservateur des troubles de la miction est inefficace, une intervention chirurgicale est pratiquée: une sphinctérotomie transurétrale est réalisée pour réduire la résistance au drainage urinaire. Si des urines résiduelles persistent malgré le traitement des troubles de la miction, un sondage urinaire doit être réalisé. Une résection du col est réalisée en cas d'atonie de la vessie ou d'asynergie de son sphincter interne. La continence urinaire reste possible grâce à l'intégrité du sphincter externe.

En cas d'énurésie nocturne, lorsque le traitement non médicamenteux des troubles de la miction est inefficace, l'un des médicaments pharmacologiques suivants peut être utilisé. Le Tofranil (imipramine) est prescrit le soir, en augmentant ou en diminuant progressivement la dose si nécessaire. La durée du traitement ne dépasse pas 3 mois. Pour les enfants de moins de 7 ans, le Tofranil est prescrit à une dose initiale de 25 mg, pour les enfants de 8 à 11 ans: 25 à 50 mg, et pour les plus de 11 ans: 50 à 75 mg une fois par nuit. L'Anafranil (clomipramine) est initialement prescrit à raison de 10 mg le soir pendant 10 jours. La dose peut ensuite être augmentée: pour les enfants de 5 à 8 ans: jusqu'à 20 mg, pour les enfants de 8 à 14 ans: jusqu'à 50 mg, et pour les plus de 14 ans: plus de 50 mg une fois par nuit. Les médicaments ci-dessus ne sont pas prescrits aux enfants de moins de 5 ans. Le tryptizol (amitriptyline) est recommandé chez les enfants de 7 à 10 ans, à raison de 10 à 20 mg le soir, et de 11 à 16 ans, à raison de 25 à 50 mg le soir. Dans ce cas, le traitement des troubles urinaires ne doit pas dépasser 3 mois. L'arrêt du traitement est progressif. L'utilisation des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Prozac, Paxil, Zoloft) en cas d'énurésie n'a pas encore été suffisamment étudiée.