Symptômes de l'accident vasculaire cérébral ischémique

Les symptômes de l'AVC ischémique sont variés et dépendent de la localisation et du volume de la lésion cérébrale. La localisation la plus fréquente de l'infarctus cérébral est la carotide (80 à 85 %), plus rarement le bassin vertébro-basilaire (15 à 20 %).

Infarctus du bassin d'irrigation de l'artère cérébrale moyenne

Le bassin d'irrigation sanguine de l'artère cérébrale moyenne se caractérise par la présence d'un important système de circulation collatérale. En cas d'occlusion de la partie proximale de l'artère cérébrale moyenne (segment M1), un infarctus sous-cortical peut survenir, tandis que la zone corticale de l'irrigation sanguine reste intacte grâce à un flux sanguin suffisant par les anastomoses méningées. En l'absence de ces collatérales, un infarctus étendu dans la zone d'irrigation sanguine de l'artère cérébrale moyenne peut se développer.

En cas d'infarctus au niveau de la vascularisation des branches superficielles de l'artère cérébrale moyenne, une déviation aiguë de la tête et des globes oculaires vers l'hémisphère atteint peut survenir; en cas de lésion de l'hémisphère dominant, une aphasie totale et une apraxie idéomotrice ipsilatérale peuvent se développer. En cas de lésion de l'hémisphère sous-dominant, une aphasie controlatérale, une anosognosie, une aprosodie et une dysarthrie se développent.

Les infarctus cérébraux au niveau des branches supérieures de l'artère cérébrale moyenne se manifestent cliniquement par une hémiparésie controlatérale (principalement des membres supérieurs et du visage) et une hémianesthésie controlatérale de même localisation prédominante, en l'absence d'anomalies du champ visuel. En cas de lésions étendues, une abduction oculaire et une fixation du regard vers l'hémisphère affecté peuvent survenir. En cas de lésions de l'hémisphère dominant, une aphasie motrice de Broca se développe. L'apraxie orale et l'apraxie idéomotrice du membre ipsilatéral sont également fréquentes. Les infarctus de l'hémisphère sous-dominant entraînent une négligence spatiale unilatérale et des troubles émotionnels. L'occlusion des branches inférieures de l'artère cérébrale moyenne peut entraîner des troubles moteurs, une agraphie sensitive et une astéréognosie. Des anomalies du champ visuel sont souvent détectées: hémianopsie homonyme controlatérale ou (plus souvent) hémianopsie du quadrant supérieur. Les lésions de l'hémisphère dominant conduisent au développement d'une aphasie de Wernicke avec altération de la compréhension et de la narration orales, et erreurs sémantiques paraphasiques. Un infarctus de l'hémisphère sous-dominant conduit au développement d'une négligence controlatérale avec dominance sensorielle et anosognosie.

L'infarctus du bassin d'irrigation de l'artère striatocapsulaire se caractérise par une hémiparésie sévère (ou une hémiparésie et une hémihypoesthésie) ou une hémiplégie avec ou sans dysarthrie. Selon la taille et la localisation de la lésion, la parésie touche principalement le visage et le membre supérieur, ou toute la moitié controlatérale du corps. En cas d'infarctus striatocapsulaire étendu, des manifestations typiques d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne ou de ses branches piales (par exemple, aphasie, négligence et hémianopsie latérale homonyme) peuvent se développer.

L'infarctus lacunaire se caractérise par son développement au niveau de la vascularisation d'une des artères perforantes (artères striatocapsulaires uniques). Des syndromes lacunaires sont possibles, notamment une hémiparésie isolée, une hémihypoesthésie, une hémiparésie ataxique ou une hémiparésie associée à une hémihypoesthésie. La présence de signes, même transitoires, de déficit des fonctions corticales supérieures (aphasie, agnosie, hémianopsie, etc.) permet de différencier efficacement les infarctus striatocapsulaires des infarctus lacunaires.

Infarctus du bassin d'irrigation de l'artère cérébrale antérieure

Les infarctus du bassin artériel cérébral antérieur sont 20 fois moins fréquents que ceux du bassin artériel cérébral moyen. Les troubles moteurs constituent la manifestation clinique la plus fréquente; en cas d'occlusion des branches corticales, un déficit moteur se développe généralement au niveau du pied et de l'ensemble du membre inférieur, ainsi qu'une parésie moins prononcée du membre supérieur, avec atteinte étendue du visage et de la langue. Les troubles sensitifs sont généralement légers, parfois totalement absents. Une incontinence urinaire est également possible.

Infarctus du bassin d'irrigation de l'artère cérébrale postérieure

L'occlusion de l'artère cérébrale postérieure entraîne des infarctus des parties occipitale et médiobasale du lobe temporal. Les symptômes les plus fréquents sont des anomalies du champ visuel (hémianopsie homonyme controlatérale). Des photopsies et des hallucinations visuelles peuvent également être présentes, notamment lorsque l'hémisphère sous-dominant est atteint. L'occlusion du segment proximal de l'artère cérébrale postérieure (P1) peut entraîner des infarctus du tronc cérébral et du thalamus, car ces zones sont innervées par certaines branches de l'artère cérébrale postérieure (artères thalamo-sous-thalamique, thalamo-géniculée et choroïdienne postérieure).

Infarctus du bassin d'approvisionnement sanguin vertébrobasilaire

L'occlusion d'une seule branche perforante de l'artère basilaire entraîne un infarctus localisé du tronc cérébral, notamment au niveau du pont et du mésencéphale. Les infarctus du tronc cérébral s'accompagnent de symptômes affectant les nerfs crâniens du côté homolatéral et de troubles moteurs ou sensitifs du côté opposé (syndromes dits alternants du tronc cérébral). L'occlusion de l'artère vertébrale ou de ses principales branches pénétrantes issues des parties distales peut entraîner un syndrome médullaire latéral (syndrome de Wallenberg). L'apport sanguin à la région médullaire latérale est également variable et peut être assuré par de petites branches des artères cérébelleuses postérieures et inférieures, antéro-inférieures et basilaires.

Classification de l'accident vasculaire cérébral ischémique

L'accident vasculaire cérébral ischémique est un syndrome clinique de lésion vasculaire cérébrale aiguë, pouvant résulter de diverses maladies cardiovasculaires. Selon le mécanisme pathogénique de développement de l'ischémie cérébrale focale aiguë, plusieurs variantes pathogéniques de l'accident vasculaire cérébral ischémique sont distinguées. La classification la plus répandue est TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), qui distingue les variantes suivantes de l'accident vasculaire cérébral ischémique:

• athérothrombotique - dû à l'athérosclérose des grosses artères, ce qui conduit à leur sténose ou à leur occlusion; lorsqu'une plaque athéroscléreuse ou un thrombus se fragmente, une embolie artério-artérielle se développe, qui est également incluse dans ce type d'accident vasculaire cérébral;
• cardioembolique - les causes les plus fréquentes d'infarctus embolique sont l'arythmie (flutter et fibrillation auriculaires), la valvulopathie cardiaque (mitrale), l'infarctus du myocarde, en particulier ceux datant de moins de 3 mois;
• lacunaire - en raison de l'occlusion d'artères de petit calibre, leurs dommages sont généralement associés à la présence d'hypertension artérielle ou de diabète sucré;
• ischémique, associée à d'autres causes plus rares: vasculopathie non athéroscléreuse, hypercoagulation sanguine, maladies hématologiques, mécanisme hémodynamique de développement d'une ischémie cérébrale focale, dissection de la paroi artérielle;
• Ischémique d'origine inconnue. Cela inclut les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dont la cause est inconnue ou dont deux causes ou plus sont possibles, lorsqu'il est impossible d'établir un diagnostic définitif.

En fonction de la gravité de la lésion, on distingue un accident vasculaire cérébral mineur comme une variante particulière, les symptômes neurologiques qui lui sont associés régressent dans les 21 premiers jours de la maladie.

Dans la période aiguë de l'AVC, selon les critères cliniques, on distingue les accidents vasculaires cérébraux ischémiques légers, modérés et graves.

En fonction de la dynamique des troubles neurologiques, une distinction est faite entre un accident vasculaire cérébral en développement (« accident vasculaire cérébral en cours » - avec une gravité croissante des symptômes neurologiques) et un accident vasculaire cérébral terminé (avec stabilisation ou développement inverse des troubles neurologiques).

Il existe différentes approches pour la périodisation de l'AVC ischémique. Compte tenu des indicateurs épidémiologiques et des théories modernes sur l'applicabilité des thrombolytiques dans l'AVC ischémique, on distingue les périodes suivantes:

• la période aiguë correspond aux 3 premiers jours, dont les 3 premières heures sont définies comme la fenêtre thérapeutique (possibilité d'utiliser des médicaments thrombolytiques pour une administration systémique); si les symptômes régressent dans les 24 premières heures, un accident ischémique transitoire est diagnostiqué;
• Période aiguë: jusqu'à 28 jours. Auparavant, cette période était définie comme pouvant aller jusqu'à 21 jours; par conséquent, la régression des symptômes jusqu'au 21e jour de la maladie reste un critère diagnostique pour un AVC mineur;
• période de récupération précoce - jusqu'à 6 mois;
• période de récupération tardive - jusqu'à 2 ans;
• période d'effets résiduels - après 2 ans.

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