Signes échographiques d'anomalies utérines

Pathologie myométriale

Actuellement, compte tenu de l'introduction généralisée de l'échographie transvaginale en pratique clinique, le diagnostic des modifications pathologiques du myomètre ne présente pas de difficultés majeures. Cependant, le contenu informatif du diagnostic échographique varie selon les pathologies myométriales.

L'échographie est la méthode la plus instructive pour le diagnostic des fibromes utérins. L'échographie transabdominale avant l'hystéroscopie permet de déterminer la localisation et la taille des ganglions fibromes. Cependant, seule la haute résolution des capteurs transvaginaux permet une étude plus détaillée de la taille, de la localisation et de la structure des ganglions fibromes, et d'identifier les très petits ganglions, en particulier chez les patientes obèses. Deuxième méthode de diagnostic des ganglions intermusculaires après la laparoscopie et l'hystéroscopie pour la localisation sous-séreuse et sous-muqueuse des ganglions fibromes, l'échographie transvaginale est la méthode la plus utilisée. La précision de la localisation des ganglions sous-muqueux et interstitiels à croissance centripète (vers la cavité utérine) est de 95,7 %.

Critères échographiques pour les fibromes utérins: augmentation de la taille et des contours de l'utérus, apparition de structures rondes avec une conductivité sonore accrue dans le myomètre ou la cavité utérine.

Il existe des critères acoustiques pour la transformation dystrophique des ganglions myomateux utérins détectés par échographie transabdominale:

1. Zones d’échogénicité accrue sans limites claires.
2. Inclusions kystiques anéchogènes.
3. Phénomène d'amplification acoustique le long de la périphérie d'un nœud.

Lors d'une échographie transvaginale, AN Strizhakov et AI Davydov (1997) ont identifié des signes échographiques histologiquement confirmés de myome utérin prolifératif: présence de zones écho-négatives associées à des fragments tumoraux d'échogénicité moyenne. Selon les auteurs, le rapport entre les composantes kystiques et denses du myome varie en fonction du degré d'expression des processus prolifératifs.

Lors du diagnostic échographique d'un myome utérin sous-muqueux ou intermusculaire à croissance centripète, une attention particulière doit être portée à l'état de la structure médiane de l'utérus (degré de déformation de l'écho-M). À l'échographie, les ganglions du myome sous-muqueux sont visualisés comme des formations rondes ou ovoïdes aux contours lisses et d'échogénicité moyenne, situées dans la cavité utérine élargie. En règle générale, seuls les ganglions sous-muqueux volumineux modifient la forme de la cavité utérine. Pour les tumeurs de petite taille, seule une augmentation de la taille antéropostérieure de l'écho-M est observée.

En cas de croissance centripète du ganglion interstitiel, on observe toujours une cavité utérine déformée aux contours lisses (quelle que soit la taille du ganglion). Dans ce cas, les signes acoustiques du myome sont visualisés à la fois près de la surface concave de la cavité utérine et en écho-M, et dans le myomètre adjacent.

Étant donné que la précision du diagnostic des myomes utérins sous-muqueux et intermusculaires à croissance centripète augmente en cas de saignement utérin (le sang accumulé dans la cavité utérine agit comme un produit de contraste naturel), l'hydrosonographie est largement utilisée ces dernières années pour cette pathologie. L'introduction d'un produit de contraste dans la cavité utérine permet de déterminer plus précisément la taille de la formation, la relation spatiale de la tumeur avec les parois de la cavité utérine et la gravité de la composante intermusculaire du ganglion myomateux.

échographie intra-utérine

La précision du diagnostic échographique du myome utérin sous-muqueux augmentera considérablement à l'avenir avec l'introduction de l'échographie intra-utérine. Elle est réalisée à l'aide de capteurs spéciaux avec une cavité utérine élargie, ce qui est particulièrement important, car les conditions de la méthode sont aussi proches que possible de celles de la résection transcervicale des ganglions myomateux. Cette méthode peut fournir des informations précieuses sur la taille de la composante intramurale du ganglion sous-muqueux, avant même l'opération.

Des informations plus objectives sur les fibromes utérins peuvent être obtenues grâce à l’échographie tridimensionnelle, de plus en plus utilisée en gynécologie.

Pour évaluer l'hémodynamique périphérique des patientes atteintes de myome utérin et le degré de vascularisation des ganglions myomateux, on utilise des examens Doppler et une cartographie Doppler couleur. Dans le cas du myome utérin, une diminution fiable de la résistance vasculaire des artères utérines a été démontrée, ce qui indique une augmentation du flux sanguin artériel. Une diminution de l'indice de résistance vasculaire d'un ganglion myomateux est caractéristique de sa nécrose, de sa dégénérescence secondaire et de son inflammation. La cartographie Doppler couleur permet de détecter les ganglions myomateux présentant une vascularisation prononcée, ce qui, selon Friedman et al. (1987), est corrélé à l'efficacité du traitement par analogues de la gonadolibérine (GnRH).

Ces dernières années, une grande importance a été accordée aux méthodes d'examen instrumentales hautement informatives pour le diagnostic de l'adénomyose, notamment l'échographie. Cependant, seule l'échographie transvaginale permet un diagnostic très précis des lésions endométriosiques de la couche musculaire de l'utérus.

Des critères acoustiques pathognomoniques de l'endométriose interne ont été développés: élargissement de l'utérus (principalement dû à la taille antéropostérieure) avec épaississement asymétrique des parois antérieures et postérieures, forme arrondie de l'utérus, apparition de cavités kystiques anormales dans le myomètre, hétérogénéité de la structure échogène du myomètre, frontière floue entre l'endomètre et le myomètre, etc. Cependant, selon divers auteurs, la précision du diagnostic de l'adénomyose à l'aide de l'échographie transvaginale ne dépasse pas 62 à 86 %. Français Cela s'explique par le fait que même avec l'adénomyose transvaginale, il n'est pas toujours possible de distinguer les cavités endométrioïdes dans le myomètre des faux signaux d'écho (par exemple, les vaisseaux dilatés dans l'endométrite chronique), une augmentation de la taille antéropostérieure de l'utérus dans l'adénomyose par rapport à celle dans d'autres états pathologiques de l'utérus (par exemple, les fibromes utérins), etc. Il convient de souligner que la détection de véritables cavités endométrioïdes (cavités kystiques de forme irrégulière, entourées d'une fine ligne écho-positive) ne devient possible, en règle générale, qu'aux degrés II-III de prévalence du processus pathologique selon la classification de BI Zheleznov et AN Strizhakov (1985).

Le diagnostic de la forme nodulaire de la maladie est moins compliqué. L'utilisation de capteurs transvaginaux à haute fréquence permet de différencier clairement les ganglions d'adénomyose des myomes utérins. Le principal critère acoustique des ganglions d'adénomyose est l'absence de capsule conjonctive environnante, caractéristique des myomes utérins interstitiels.

La cartographie Doppler couleur aide au diagnostic différentiel de la forme nodulaire de l'adénomyose et des petits fibromes utérins: les ganglions d'adénomyose sont visualisés plus clairement et plus brillamment que les fibromes, qui, contrairement à l'adénomyose, sont caractérisés par un bord environnant de couleur vive, représentant la réflexion d'une onde ultrasonore provenant de la capsule du tissu conjonctif.

Pathologie de l'endomètre

L'image échographique des polypes endométriaux dépend de leur nombre, de leur taille, de leur localisation et de leur forme. Les polypes sont visualisés à l'intérieur de la cavité utérine élargie sous forme de formations rondes ou ovoïdes, généralement aux contours lisses. Contrairement aux ganglions myomateux sous-muqueux, les polypes endométriaux se caractérisent par une échogénicité plus faible. En règle générale, ils ne modifient pas la forme de l'utérus (à l'exception des polypes de grande taille).

Les polypes endométriaux sont plus faciles à diagnostiquer en cas de saignement utérin, auquel cas le polype est bien contrasté et clairement visible, car il ne fusionne pas avec les parois de l'utérus et de l'endomètre.

L'utilisation d'un produit de contraste lors de l'échographie transvaginale facilite considérablement le diagnostic des polypes endométriaux. Notre expérience en hydrosonographie démontre la richesse informative de cette méthode dans le diagnostic différentiel de divers types de pathologies intra-utérines. Les polypes endométriaux se détachent nettement du contraste.

Les méthodes les plus précises pour diagnostiquer les processus hyperplasiques et le cancer de l'endomètre sont l'hystéroscopie et l'examen histologique de frottis de la muqueuse utérine. Cependant, compte tenu de son contenu informatif élevé et de son caractère peu invasif, l'échographie transvaginale joue un rôle important tant dans l'examen de masse des femmes (notamment après la ménopause et dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif) que dans le diagnostic différentiel de diverses pathologies de la muqueuse utérine, accompagnées de saignements utérins.

Le diagnostic d'hyperplasie endométriale par échographie repose sur la détection d'un écho-M médian élargi, avec une densité acoustique accrue dans la partie antéropostérieure. La structure de l'endomètre hyperplasique peut être homogène ou comporter des inclusions écho-négatives (difficiles à distinguer des polypes endométriaux). Un deuxième type d'hyperplasie endométriale a également été décrit, dans lequel les contours hyperéchogènes, lisses et épaissis de l'endomètre sur l'échogramme limitent la zone homogène hypoéchogène.

L'échographie transvaginale est essentielle à l'examen des patientes ménopausées afin de prévenir la transformation maligne de l'endomètre. Selon de nombreuses études, le groupe à risque chez les patientes ménopausées comprend les femmes présentant une augmentation de la taille antéropostérieure de la structure médiane de l'utérus, avec une échogénicité accrue à l'échographie.

À ce jour, il n'existe pas de critères clairs pour une pathologie endométriale chez les patientes ménopausées asymptomatiques; selon divers auteurs, la limite supérieure de l'épaisseur endométriale varie de 5 à 10 mm. Cependant, en présence de symptômes chez les femmes ménopausées, le critère de modifications pathologiques de l'endomètre est considéré comme une épaisseur endométriale de 4 mm ou plus. En revanche, les auteurs estiment qu'un endomètre très fin, non mesurable par échographie, caractéristique également des patientes ménopausées, n'exclut pas une pathologie endométriale. Une accumulation de liquide dans la cavité utérine détectée par des échographies répétées devrait être alarmante; dans ce cas, des diagnostics invasifs supplémentaires sont nécessaires. Selon Timmerman et Vergote (1997), si toutes les patientes présentant une épaisseur endométriale aussi limite subissaient des diagnostics invasifs supplémentaires (hystéroscopie, curetage diagnostique séparé), le nombre d'interventions chirurgicales pourrait être réduit de 50 %.

Cancer de l'endomètre

Les possibilités de diagnostic échographique du cancer de l'endomètre sont limitées, car, selon la plupart des chercheurs, la transformation maligne de l'endomètre ne présente pas de signes échographiques spécifiques. Les études prometteuses sur l'utilisation de la cartographie Doppler couleur dans le diagnostic du cancer de l'endomètre n'ont pas été suffisamment confirmées. Pour améliorer les capacités diagnostiques de l'échographie transvaginale afin de différencier un polype, un ganglion myomateux et un épaississement endométrial (hyperplasie ou cancer), l'hydrosonographie est recommandée.

On pense que, contrairement à l’échographie transabdominale, l’examen transvaginal peut être utilisé pour déterminer le stade de la maladie en fonction de la profondeur de l’invasion myométriale:

• Stade Ia - il n'y a aucun signe échographique d'invasion myométriale.
• Stade Ib: invasion myométriale de plus de 50 %. Dans ce cas, le diamètre de l'écho endométrial représente plus de 50 % de la taille antéropostérieure de l'utérus.
• Stade II: la tumeur s'étend au col de l'utérus. Il n'existe pas de ligne de démarcation nette entre l'écho endométrial et le canal cervical.

Il convient de souligner que le rôle principal de l'échographie transvaginale dans la détection du cancer de l'endomètre est le dépistage des patientes à haut risque: les femmes ménopausées ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, de l'ovaire et de l'utérus. En cas d'épaississement de l'endomètre ou d'image échographique floue, un diagnostic invasif est réalisé. Les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein et traitées au tamoxifène constituent un groupe à haut risque. Il a été démontré qu'elles sont plus susceptibles de développer une hyperplasie endométriale, des polypes et un cancer de l'endomètre.

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Complications de la grossesse

L'échographie permet de détecter précocement la plupart des complications dès leur stade préclinique. En présence de symptômes, elle permet de choisir rapidement la stratégie thérapeutique optimale et de déterminer les indications d'une hystéroscopie.

L'une des complications les plus fréquentes du premier trimestre de grossesse est l'interruption volontaire de grossesse. Les différents stades de l'avortement présentent une image échographique caractéristique.

L'image échographique d'un avortement incomplet dépend de l'âge gestationnel et du nombre de fragments d'ovule libérés par l'utérus. En cas d'avortement incomplet, la taille de l'utérus est inférieure à l'âge gestationnel attendu. La cavité utérine contient de nombreuses structures distinctes, de forme irrégulière et d'échogénicité variable, tandis que l'ovule présente une forme aplatie. L'échographie ressemble souvent à l'image échographique d'une grossesse non évolutive ou à la forme initiale d'une môle hydatiforme. En cas d'avortement complet, la cavité utérine n'est généralement pas dilatée et l'endomètre est relativement fin et uniforme.

L'image échographique la plus fréquente d'une grossesse non évolutive est l'anembryonie, ou ovule vide, c'est-à-dire l'absence d'embryon dans la cavité ovulaire, mesurant plus de 24 mm en échographie transabdominale et plus de 16 mm en échographie transvaginale. Malgré l'absence d'embryon, la taille de l'ovule et de l'utérus peut augmenter jusqu'à la 10e-12e semaine de grossesse, après quoi leur croissance s'arrête généralement et les symptômes cliniques d'une fausse couche apparaissent. Les recherches de Kurjak et al. (1991) ont montré que, dans certains cas, la cartographie Doppler couleur montre une vascularisation des ovules vides, dont le degré dépend de l'activité du trophoblaste. Les auteurs pensent que la sévérité de la vascularisation peut être utilisée pour prédire dans quels cas de cette pathologie il existe un risque de môle hydatiforme.

Le diagnostic de grossesse non évolutive est également posé par échographie en l'absence de battements cardiaques chez un embryon de plus de 6 mm. La cartographie Doppler couleur est d'une grande aide dans cette pathologie. En cas de mort fœtale récente, l'ovule et l'embryon ont une forme et une taille normales, et il peut n'y avoir aucun signe clinique de menace d'interruption de grossesse. Si l'embryon mort est resté dans l'utérus pendant une période prolongée, l'échographie révèle des modifications structurelles importantes de l'ovule, rendant la visualisation de l'embryon généralement impossible.

L'échographie est la méthode la plus précise pour diagnostiquer une môle hydatiforme. Le diagnostic repose sur la détection de multiples signaux d'écho dans la cavité utérine, créant une image en « tempête de neige ». Plus la grossesse est longue, plus le diagnostic est précis, ce qui est dû à l'augmentation de la taille des bulles (l'image devient plus nette).

Le diagnostic échographique d'une môle hydatiforme partielle au cours d'une grossesse de plus de 12 semaines est également aisé si le fœtus se développe normalement. En cas de modifications mineures du chorion et/ou de dégénérescence fœtale sévère, la détection de cette pathologie est souvent difficile. Le diagnostic différentiel doit être réalisé avec un myome utérin présentant des modifications secondaires des ganglions myomateux (œdème, nécrose). Le diagnostic différentiel d'une môle hydatiforme peut être difficile en cas de grossesse non évolutive avec des modifications régressives importantes.

Le critère échographique de l'invasion trophoblastique lors de l'échographie transvaginale est l'apparition de zones échogènes focales dans le myomètre, qui peuvent être entourées de tissu trophoblastique encore plus échogène.

L'échographie Doppler couleur transvaginale fournit des informations précieuses pour le diagnostic des maladies trophoblastiques (môle hydatiforme invasive et choriocarcinome). L'identification des zones de vascularisation accrue du myomètre (artères spiralées dilatées et vaisseaux néoformés alimentant la tumeur) par échographie Doppler couleur permet de diagnostiquer cette pathologie à un stade précoce. Dans ce cas, les vaisseaux utéroplacentaires réfléchissent moins bien l'échographie que lors d'une grossesse normale. L'échographie Doppler couleur contribue également au diagnostic différentiel des maladies trophoblastiques gestationnelles avec ovule résiduel après avortement et des pathologies endométriales.

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Malformations de l'utérus

Il est extrêmement important d'identifier les malformations utérines avant de réaliser une hystéroscopie. Le diagnostic échographique des malformations utérines présente certaines difficultés, et cette méthode est peu informative pour identifier une pathologie particulière.

Le diagnostic d'un utérus bicorne et de sa duplication par échographie n'est pas difficile. La taille transversale de l'utérus prédomine sur sa taille longitudinale; les échographies montrent deux utérus distincts, reliés au niveau de l'isthme ou légèrement plus haut; la visualisation de deux échos M est parfois possible.

Le septum utérin n'est pas toujours visible et se présente à l'échographie comme une structure à parois fines s'étendant dans la direction antéropostérieure; il donne l'impression que l'utérus est composé de deux parties. Selon S. Valdes et al. (1984), il est impossible de distinguer un utérus bicorne d'un septum complet ou incomplet dans la cavité utérine. Parallèlement, Fedele et al. (1991) décrivent les signes échographiques différentiels de ces malformations utérines afin de déterminer la stratégie thérapeutique chirurgicale. L'échographie permet de déterminer trois points: les orifices des deux trompes de Fallope et l'apex de son fundus faisant saillie dans la cavité utérine. L'utérus est qualifié de bicorne ou de double si le troisième point se situe en dessous de la ligne attendue entre les orifices des trompes de Fallope ou à moins de 5 mm au-dessus. Dans ce cas, la correction hystéroscopique du défaut est impossible. Dans les cas où le 3ème point est situé à plus de 5 mm au-dessus de la ligne reliant les embouchures des trompes de Fallope, un diagnostic de septum partiel ou complet dans la cavité utérine est posé; l'élimination d'un tel défaut de développement de l'utérus est considérée comme possible avec l'hystéroscopie.

Adhérences intra-utérines

Les capacités de l'échographie dans le diagnostic des adhérences intra-utérines sont limitées. Dans certains cas, des contours irréguliers de l'endomètre sont visualisés; en présence d'un hématomètre, une formation anéchogène remplissant la cavité utérine est constatée.

En cas d'aménorrhée, l'échographie transvaginale permet de déterminer la prolifération endométriale dans le contexte d'une stimulation œstrogénique. Elle permet de déterminer la partie de la cavité utérine recouverte d'endomètre fonctionnel, ce qui facilite le traitement et est essentiel au pronostic. L'hydrosonographie permet d'identifier des adhérences intra-utérines isolées en l'absence d'obstruction complète de la partie inférieure de la cavité utérine.

Complications de la contraception intra-utérine

Lors du retrait du DIU sous contrôle hystéroscopie, une échographie préliminaire est obligatoire. L'image échographique produite par le DIU dépend de la forme et du type de contraceptif. Chaque type de DIU présente une image échogène nette caractéristique, qui peut varier selon la position du contraceptif dans l'utérus. L'emplacement optimal du DIU est lorsque sa partie distale est située dans le fundus, et que sa partie proximale n'atteint pas le niveau de l'orifice interne.

En cas de déplacement pathologique du DIU, sa partie proximale est visualisée dans le tiers supérieur du canal cervical. La complication la plus grave de la contraception intra-utérine est la perforation utérine. Elle peut être incomplète (le DIU pénètre le myomètre) ou complète (le DIU dépasse partiellement ou totalement l'utérus).

La présence d'un DIU dans la cavité utérine peut entraîner une grossesse. Au début, il est facile de détecter un DIU: il est situé à l'extérieur de l'ovule et, généralement, dans la partie inférieure de l'utérus.

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Complications post-partum

Dans le diagnostic des pathologies utérines post-partum avant la réalisation d'une hystéroscopie, l'échographie est primordiale. Elle permet le suivi dynamique de l'involution post-partum de l'utérus, l'évaluation de l'état de la cavité utérine et la suture utérine après une césarienne, ce qui est essentiel pour choisir la stratégie thérapeutique adéquate.

La précision du diagnostic échographique de rétention placentaire est proche de 100 %. Le diagnostic, posé dans les premiers jours suivant la naissance, repose sur la détection d'une formation échogène aux contours irréguliers et à la structure spongieuse dans la cavité utérine élargie. Par la suite, l'échogénicité du lobe placentaire retenu augmente. Un polype placentaire est identifié par échographie transvaginale comme une formation ovale à la structure hyperéchogène prononcée.

L'image échographique de l'endométrite lors de l'échographie transvaginale se caractérise par une augmentation de la taille antéropostérieure de la cavité utérine et l'accumulation de structures d'écho-densité variable. Plusieurs observations révèlent la présence de petites inclusions hyperéchogènes sur fond de cavité utérine non dilatée. Plus particulièrement, l'augmentation de l'échogénicité des parois de la cavité utérine, due au processus inflammatoire, attire l'attention.

Évaluation de l'état de la suture utérine après césarienne. Il est possible de visualiser des hématomes sous le pli vésico-utérin du péritoine (souvent non diagnostiqués cliniquement) et des abcès au niveau de la suture utérine. On distingue des indicateurs échographiques de modifications inflammatoires au niveau des sutures utérines tels qu'une diminution de l'échogénicité, l'apparition de structures linéaires à échogénicité prononcée, une hétérogénéité de la structure du myomètre, la fusion de réflexions individuelles du matériel de suture en lignes continues, etc.

L'échec de la suture utérine est diagnostiqué sur la base de la détection d'un défaut sous la forme d'une niche triangulaire profonde; il est possible de déterminer l'amincissement du myomètre dans la zone de suture.