Traitement de l'asthme bronchique chez l'enfant

Le traitement de l’asthme bronchique consiste à:

• Mettre en œuvre des mesures d’élimination visant à réduire ou à éliminer l’impact des allergènes responsables.
• Pharmacothérapie.
• Immunothérapie allergénique spécifique.
• Éducation des patients et de leurs familles.

Indications d'hospitalisation pour asthme bronchique

• Exacerbation sévère:
  • difficulté à respirer au repos, position forcée, refus de manger chez le nourrisson, agitation, somnolence ou confusion, bradycardie ou dyspnée (fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute);
  • respiration sifflante forte ou absence de respiration sifflante;
  • fréquence cardiaque (FC) supérieure à 120 battements par minute (chez les nourrissons, plus de 160 battements par minute);
  • PSV inférieur à 60 % de la valeur prédite ou de la meilleure valeur individuelle, même après le traitement initial;
  • épuisement de l'enfant.
• Absence de réponse rapide et soutenue pendant au moins 3 heures à un bronchodilatateur.
• Aucune amélioration après le début du traitement aux glucocorticoïdes pendant 2 à 6 heures.
• Nouvelle détérioration de l’état.
• Antécédents d'exacerbations d'asthme bronchique mettant en jeu le pronostic vital ou hospitalisation en unité de soins intensifs, intubation en raison d'une exacerbation d'asthme bronchique.
• Désavantage social.

Pharmacothérapie de l'asthme bronchique

Il existe deux grands groupes de médicaments utilisés pour traiter l’asthme chez les enfants:

• moyens de traitement de base (de soutien, anti-inflammatoire);
• symptomatique.

Les médicaments de base pour le traitement de l'asthme bronchique comprennent:

• Médicaments à effet anti-inflammatoire et/ou prophylactique (glucocorticoïdes, antileucotriènes, cromones, peptides anti-IgE);
• bronchodilatateurs à action prolongée (agonistes bêta2-adrénergiques à action prolongée, préparations de théophylline à libération lente).

L'efficacité clinique et pathogénique la plus élevée est actuellement démontrée par l'utilisation des corticoïdes inhalés (CSI). Tous les médicaments du traitement anti-inflammatoire de base sont pris quotidiennement et pendant une longue période. Ce principe d'utilisation des anti-inflammatoires (de base) permet de contrôler la maladie et de la maintenir à un niveau adéquat. Il convient de noter qu'en Fédération de Russie, pour le traitement de base de l'asthme chez l'enfant, l'association de corticoïdes inhalés (CSI) (salmétérol + fluticasone (sérétide) et budésonide + formotérol (symbicort)) est utilisée avec une pause de 12 heures. Seul un schéma posologique stable est autorisé. Les autres schémas thérapeutiques sont interdits chez l'enfant.

Médicaments qui soulagent les symptômes de l’asthme bronchique:

• agonistes bêta2-adrénergiques à courte durée d’action inhalés (les bronchodilatateurs les plus efficaces);
• médicaments anticholinergiques;
• préparations de théophylline à libération immédiate;
• Agonistes bêta2-adrénergiques oraux à courte durée d'action.

Ces médicaments sont également appelés médicaments de « premiers secours »; ils sont utilisés pour éliminer l'obstruction bronchique et les symptômes aigus qui l'accompagnent (respiration sifflante, oppression thoracique, toux). Ce schéma thérapeutique (c'est-à-dire uniquement lorsqu'il est nécessaire d'éliminer les symptômes d'asthme apparus) est appelé « schéma à la demande ».

Les médicaments pour le traitement de l'asthme bronchique sont administrés de différentes manières: par voie orale, parentérale et par inhalation. Cette dernière est préférable. Le choix d'un dispositif d'inhalation tient compte de l'efficacité de l'administration du médicament, du rapport coût-efficacité, de la facilité d'utilisation et de l'âge du patient. Trois types de dispositifs d'inhalation sont utilisés chez l'enfant: les nébuliseurs, les aérosols doseurs et les inhalateurs de poudre.

Systèmes d'administration pour l'asthme bronchique (priorités liées à l'âge)

Moyens	Tranche d'âge recommandée	Commentaires
Inhalateur doseur (MDI)	>5 ans	Il est difficile de coordonner le moment de l'inhalation et de l'appui sur la valve de la cartouche, surtout pour les enfants. Environ 80% de la dose se dépose dans l'oropharynx, il est nécessaire de se rincer la bouche après chaque inhalation.
BAI. activé par la respiration	>5 ans	L'utilisation de ce dispositif d'administration est indiquée chez les patients incapables de coordonner l'inhalation et la pression sur la valve des inhalateurs-doseurs conventionnels. Il ne peut être utilisé avec aucune chambre d'inhalation existante, à l'exception de l'« optimiseur » pour ce type d'inhalateur.
Inhalateur de poudre	>5 ans	Avec une technique appropriée, l'inhalation peut être plus efficace que l'aérosol-doseur. Se rincer la bouche après chaque utilisation pour réduire l'absorption systémique.
Entretoise	>4 ans <4 ans en cas d'utilisation Masque facial	L'utilisation d'un espaceur réduit le dépôt du médicament dans l'oropharynx, permet l'utilisation du MDI avec une plus grande efficacité, en présence d'un masque (inclus avec un espaceur) il peut être utilisé chez les enfants de moins de 4 ans
Nébuliseur	<2 ans Patients de tout âge qui ne peuvent pas utiliser de chambre d'inhalation ou de chambre d'inhalation/masque facial	Système d'administration optimal pour une utilisation dans les unités de soins spécialisés et intensifs, ainsi que dans les soins d'urgence, car il nécessite le moins d'efforts de la part du patient et du médecin

Médicaments anti-inflammatoires (basiques) pour le traitement de l'asthme bronchique

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Glucocorticoïdes inhalés et produits combinés en contenant

Actuellement, les glucocorticoïdes inhalés sont les médicaments les plus efficaces pour contrôler l'asthme bronchique. Ils sont donc recommandés pour le traitement de l'asthme bronchique persistant, quelle que soit sa gravité. Chez les enfants d'âge scolaire, un traitement d'entretien par corticoïdes inhalés (CSI) permet de contrôler les symptômes de l'asthme bronchique, de réduire la fréquence des exacerbations et le nombre d'hospitalisations, d'améliorer la qualité de vie, d'améliorer la fonction respiratoire externe, de réduire l'hyperréactivité bronchique et de diminuer la bronchoconstriction à l'effort. L'utilisation de CSI chez les enfants d'âge préscolaire souffrant d'asthme bronchique entraîne une amélioration cliniquement significative de leur état. L'évaluation des scores de toux diurne et nocturne, de respiration sifflante et d'essoufflement, l'activité physique, l'utilisation de médicaments d'urgence et l'utilisation des ressources de santé sont également recommandées. Chez les enfants, la béclométhasone, la fluticasone et le budésonide sont utilisés. L'utilisation de ces médicaments à faibles doses est sûre: lors de la prescription de doses plus élevées, il est nécessaire de tenir compte du risque d'effets secondaires. Des doses faibles, moyennes et élevées de médicaments sont utilisées pour le traitement de base.

Doses quotidiennes équipotentes calculées de glucocorticoïdes inhalés

Préparation

Faibles doses quotidiennes, mcg

Doses quotidiennes moyennes, mcg

Doses quotidiennes élevées, mcg

Doses pour les enfants de moins de 12 ans

Dipropionate de béclométhasone 1 '	100-200	>200-400	>400
Budésonide	100-200	>200-400	>400
Fluticasone	100-200	>200-500	>500

Doses pour les enfants de plus de 12 ans

Dipropionate de béclométhasone	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budésonide	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasone	100-250	>250-500	>500-1000

Les CSI sont inclus dans les associations médicamenteuses pour le traitement de l'asthme [salmétérol + fluticasone (sérétide) et formotérol + budésonide (symbicort)]. De nombreuses études cliniques ont montré que l'association d'agonistes bêta2-adrénergiques à longue durée d'action et de CSI à faible dose est plus efficace qu'une augmentation de la dose de ces derniers. Un traitement combiné par salmétérol et fluticasone (dans un même inhalateur) favorise un meilleur contrôle de l'asthme bronchique qu'un agoniste bêta2-adrénergique à longue durée d'action et un CSI dans des inhalateurs séparés. Grâce à un traitement à long terme par salmétérol et fluticasone, près d'un patient sur deux parvient à un contrôle complet de son asthme bronchique (selon une étude incluant des patients âgés de 12 ans et plus). Une amélioration significative des indicateurs d'efficacité du traitement est constatée: VSP, VEMS, fréquence des exacerbations, qualité de vie. Si l'utilisation de faibles doses de CSI chez l'enfant ne permet pas de contrôler l'asthme bronchique, il est recommandé de passer à une association médicamenteuse, qui peut constituer une bonne alternative à l'augmentation de la dose de CSI. C'est ce qu'a démontré une nouvelle étude prospective multicentrique randomisée en double aveugle en groupes parallèles d'une durée de 12 semaines. Cette étude a comparé l'efficacité d'une association de salmétérol et de fluticasone à une dose de 50/100 µg 2 fois par jour et d'une dose deux fois plus élevée de propionate de fluticasone (200 µg 2 fois par jour) chez 303 enfants âgés de 4 à 11 ans présentant des symptômes persistants d'asthme bronchique, malgré un traitement antérieur par de faibles doses de CSI. Il s'est avéré que l'utilisation régulière d'une association fluticasone/salmétérol (sérétide) prévient les symptômes et assure un contrôle de l'asthme aussi efficace qu'une dose deux fois plus élevée de CSI. Le traitement par Seretide est associé à une amélioration plus marquée de la fonction pulmonaire et à une réduction du recours aux médicaments anti-asthme, avec une bonne tolérance: dans le groupe Seretide, l’augmentation du DEP matinal était supérieure de 46 %, et le nombre d’enfants n’ayant pas eu besoin d’un « traitement de secours » était supérieur de 53 % à celui du groupe propionate de fluticasone. L’utilisation d’une association formotérol/budésonide dans un seul inhalateur permet un meilleur contrôle des symptômes de l’asthme que le budésonide seul chez les patients qui n’avaient auparavant pas réussi à contrôler leurs symptômes avec les CSI.

Effet de l'ICS sur la croissance

L'asthme non contrôlé ou sévère ralentit la croissance infantile et réduit la taille adulte finale. Aucune étude contrôlée à long terme n'a démontré d'effet statistiquement ou cliniquement significatif sur la croissance avec un traitement par CSI à une dose de 100 à 200 µg/jour. Un ralentissement de la croissance linéaire est possible avec l'administration prolongée de tout CSI à forte dose. Cependant, les enfants asthmatiques traités par CSI atteignent une croissance normale, bien que parfois plus tardive que les autres enfants.

Effet sur le tissu osseux

Aucune étude n’a montré d’augmentation statistiquement significative du risque de fractures osseuses chez les enfants recevant des CSI.

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Effet sur le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien

Le traitement par CSI à une dose inférieure à 200 µg/jour (en termes de budésonide) n'est pas associé à une suppression significative du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. De plus, les modifications cliniquement significatives ne sont généralement pas caractéristiques des doses plus élevées.

Candidose buccale

Le muguet cliniquement évident est rare et est probablement lié à un traitement antibiotique concomitant, à des doses élevées de corticoïdes inhalés et à une fréquence élevée d'inhalations. L'utilisation de chambres d'inhalation et de bains de bouche réduit l'incidence de candidose.

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Autres effets secondaires

Avec un traitement anti-inflammatoire de base régulier, aucune augmentation du risque de cataracte et de tuberculose n'a été observée.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

Les antileucotriènes offrent une protection partielle contre le bronchospasme induit par l'effort pendant plusieurs heures après leur administration. L'ajout d'antileucotriènes au traitement lorsque les CSI à faible dose sont inefficaces apporte une amélioration clinique modérée, notamment une réduction statistiquement significative de la fréquence des exacerbations. L'efficacité clinique du traitement par antileucotriènes a été démontrée chez les enfants de plus de 5 ans, quel que soit le degré de sévérité de l'asthme, mais ces médicaments sont généralement inférieurs aux CSI à faible dose. Les antileucotriènes (zafirlukast, montélukast) peuvent être utilisés pour renforcer le traitement des enfants souffrant d'asthme modéré lorsque la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par les CSI à faible dose. Lorsque les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont utilisés en monothérapie chez les patients souffrant d'asthme sévère et modéré, on observe une amélioration modérée de la fonction pulmonaire (chez les enfants de 6 ans et plus) et du contrôle de l'asthme (chez les enfants de 2 ans et plus). Le zafirlukast présente une efficacité modérée sur la fonction respiratoire chez les enfants de 12 ans et plus souffrant d'asthme modéré et sévère.

Cromones

Les cromones ont un faible effet anti-inflammatoire et sont moins efficaces que les corticostéroïdes inhalés (CSI), même à faible dose. L'acide cromoglycique est moins efficace que les CSI sur les symptômes cliniques, la fonction respiratoire, l'asthme d'effort et l'hyperréactivité des voies aériennes. L'efficacité d'un traitement à long terme par acide cromoglycique dans l'asthme bronchique chez l'enfant ne diffère pas significativement du placebo. Le nédocromil, prescrit avant l'activité physique, réduit la gravité et la durée de la bronchoconstriction qu'il provoque. Le nédocromil, comme l'acide cromoglycique, est moins efficace que les CSI. Les cromones sont contre-indiquées en cas d'exacerbation de l'asthme bronchique, lorsqu'un traitement intensif par bronchodilatateurs à action rapide est nécessaire. Le rôle des cromones dans le traitement de fond de l'asthme bronchique chez l'enfant est limité, notamment en âge préscolaire, en raison du manque de preuves de leur efficacité. Une méta-analyse réalisée en 2000 n'a pas permis de tirer de conclusion claire quant à l'efficacité de l'acide cromoglycique comme traitement de fond de l'asthme bronchique chez l'enfant. Les médicaments de ce groupe ne sont pas utilisés en traitement initial de l'asthme modéré à sévère. L'utilisation des cromones en traitement de fond est possible chez les patients présentant un contrôle complet des symptômes de l'asthme bronchique. Les cromones ne doivent pas être associées aux agonistes bêta2-adrénergiques à longue durée d'action, car l'utilisation de ces médicaments sans CSI augmente le risque de décès par asthme.

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Médicaments anti-IgE

Les anticorps anti-IgE constituent une classe de médicaments fondamentalement nouvelle, actuellement utilisée pour améliorer le contrôle de l'asthme bronchique atopique persistant sévère. L'omalizumab, le médicament le plus étudié et le seul de ce groupe à être recommandé, est approuvé pour le traitement de l'asthme bronchique non contrôlé chez l'adulte et l'enfant de plus de 12 ans dans plusieurs pays du monde. Le coût élevé du traitement par l'omalizumab, ainsi que la nécessité de consultations médicales mensuelles pour l'injection du médicament, sont justifiés chez les patients nécessitant des hospitalisations répétées, des soins médicaux d'urgence et l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés et/ou systémiques.

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Méthylxanthines à action prolongée

La théophylline est significativement plus efficace que le placebo pour contrôler les symptômes de l'asthme et améliorer la fonction pulmonaire, même à des doses inférieures à la fourchette thérapeutique habituellement recommandée. Cependant, l'utilisation de la théophylline pour le traitement de l'asthme chez l'enfant est problématique en raison du risque d'effets secondaires aigus graves (arythmie cardiaque, décès) et différés (troubles du comportement, troubles de l'apprentissage, etc.). Par conséquent, l'utilisation de la théophylline n'est possible que sous un contrôle pharmacodynamique strict. (La plupart des recommandations cliniques pour le traitement de l'asthme dans divers États américains interdisent totalement l'utilisation de la théophylline chez l'enfant.)

Agonistes bêta- ₂ -adrénergiques à longue durée d'action

Classification des agonistes bêta _2- adrénergiques:

• à action brève, à action rapide (salbutamol);
• action prolongée:
• action rapide (formotérol);
• avec un début d'action plus lent (salmétérol).

Le salbutamol est la « référence absolue » pour soulager les symptômes de l’asthme « selon les besoins ».

Agonistes bêta2-adrénergiques inhalés à action prolongée

Les médicaments de ce groupe sont efficaces pour maintenir le contrôle de l'asthme bronchique. Ils sont utilisés régulièrement uniquement en association avec les corticoïdes inhalés (CSI) et sont prescrits lorsque les doses initiales standard de ces corticoïdes ne permettent pas de contrôler la maladie. Leur effet dure 12 heures. Le formotérol en inhalation exerce son effet thérapeutique (relaxation des muscles lisses des bronches) après 3 minutes, l'effet maximal étant observé 30 à 60 minutes après l'inhalation. Le salmétérol commence à agir relativement lentement: un effet significatif est observé 10 à 20 minutes après l'inhalation d'une dose unique de 50 µg, et un effet comparable à celui du salbutamol apparaît après 30 minutes. En raison de son action lente, le salmétérol ne doit pas être prescrit pour soulager les symptômes aigus de l'asthme bronchique. Son effet se développant plus rapidement que celui du salmétérol, il peut être utilisé non seulement en prévention, mais aussi pour soulager les symptômes. Cependant, selon les recommandations du GIN A (2006), les agonistes bêta2-adrénergiques à longue durée d'action ne sont utilisés que chez les patients recevant déjà un traitement d'entretien régulier par CSI.

Les enfants tolèrent bien le traitement par bêta2-agonistes inhalés à longue durée d'action, même en cas d'utilisation prolongée, et leurs effets secondaires sont comparables à ceux des bêta2-agonistes à courte durée d'action (en cas d'utilisation à la demande). Les médicaments de ce groupe ne sont prescrits qu'en association avec un traitement de base par CSI, car une monothérapie par bêta2-agonistes à longue durée d'action sans CSI augmente le risque de décès! En raison de données contradictoires concernant leur effet sur les exacerbations de l'asthme bronchique, ces médicaments ne constituent pas les médicaments de choix pour les patients nécessitant deux traitements d'entretien ou plus.

Agonistes bêta2-adrénergiques oraux à longue durée d'action

Les médicaments de ce groupe comprennent les formulations à action prolongée de salbutamol. Ces médicaments peuvent aider à contrôler les symptômes nocturnes de l'asthme. Ils peuvent être utilisés en complément des corticoïdes inhalés (CSI) si ces derniers, à doses standard, ne permettent pas un contrôle suffisant des symptômes nocturnes. Les effets secondaires possibles incluent une stimulation cardiovasculaire, de l'anxiété et des tremblements. Ces médicaments sont rarement utilisés en pratique clinique pédiatrique.

Médicaments anticholinergiques

Les médicaments anticholinergiques inhalés ne sont pas recommandés pour une utilisation à long terme (traitement de base) chez les enfants souffrant d'asthme bronchique.

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Glucocorticoïdes systémiques

Bien que les glucocorticoïdes systémiques soient efficaces contre l'asthme bronchique, il est nécessaire de prendre en compte les effets indésirables d'un traitement à long terme, tels que la dépression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, la prise de poids, le diabète stéroïdien, la cataracte, l'hypertension artérielle, le retard de croissance, l'immunosuppression, l'ostéoporose et les troubles mentaux. Compte tenu du risque d'effets secondaires en cas d'utilisation prolongée, les glucocorticoïdes oraux ne sont utilisés chez les enfants asthmatiques qu'en cas d'exacerbations sévères, qu'elles soient liées ou non à une infection virale.

Immunothérapie allergénique spécifique

L'immunothérapie allergénique spécifique réduit la gravité des symptômes et le recours aux médicaments, ainsi que l'hyperréactivité bronchique, spécifique et non spécifique aux allergènes. Réalisée par un allergologue.

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Traitement d'urgence (médicaments de premiers secours)

Les agonistes bêta2-adrénergiques inhalés à action rapide (à courte durée d'action) sont les bronchodilatateurs les plus efficaces et constituent le traitement de choix du bronchospasme aigu. Ce groupe de médicaments comprend le salbutamol, le fénotérol et la terbutaline.

Les anticholinergiques ont un rôle limité dans le traitement de l'asthme chez l'enfant. Une méta-analyse d'études sur l'association du bromure d'ipratropium et des agonistes bêta2-adrénergiques dans l'asthme aigu a révélé que l'utilisation d'un anticholinergique était associée à des améliorations statistiquement significatives, quoique modestes, de la fonction pulmonaire et à une réduction du risque d'hospitalisation.

Médicaments d'urgence pour l'asthme

Préparation	Dose	Effets secondaires	Commentaires
bêta2-agonistes
Salbutamol (MDI)	1 dose - 100 mcg; 1 à 2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Tachycardie, tremblements, maux de tête, irritabilité	Recommandé uniquement en « mode à la demande »
Salbutamol (nébuliseur)	2,5 mg/2,5 ml
Fénotérol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1 à 2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour
Fénotérol (solution pour traitement par nébulisation)	1 mg/ml
Médicaments anticholinergiques
Bromure d'ipratropium (MAI) à partir de 4 ans	1 dose - 20 mcg; 2 à 3 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Légère sécheresse et goût désagréable dans la bouche	Principalement utilisé chez les enfants de moins de 2 ans
Bromure d'ipratropium (solution pour traitement par nébulisation) dès la naissance	250 mcg/ml
Médicaments combinés
Fénotérol + bromure d'ipratropium (MDI)	2 inhalations jusqu'à 4 fois par jour	Tachycardie, tremblements des muscles squelettiques, maux de tête, irritabilité, légère sécheresse et goût désagréable dans la bouche	Les effets secondaires sont caractéristiques et sont répertoriés pour chacun des médicaments inclus dans l’association.
Fénotérol + bromure d'ipratropium (solution pour traitement par nébulisation)	1 à 2 ml
Théophylline à courte durée d'action
Aminophylline (euphylline) sous n'importe quelle forme posologique	150 mg; > 3 ans à 12-24 mg/kg par jour	Nausées, vomissements, maux de tête, tachycardie, arythmie cardiaque	Actuellement, l’utilisation de l’aminophylline pour soulager les symptômes de l’asthme chez les enfants n’est pas justifiée.

Évaluation du niveau de contrôle de l'asthme bronchique

L’évaluation de l’état de chaque patient comprend la détermination de l’étendue du traitement actuel, du degré de conformité aux recommandations du médecin et du niveau de contrôle de l’asthme.

Le contrôle de l’asthme est un concept complexe qui comprend, selon les recommandations du GINA, une combinaison des indicateurs suivants:

• symptômes d’asthme diurnes minimes ou inexistants (moins de 2 épisodes par semaine);
• aucune restriction dans les activités quotidiennes et l’exercice physique;
• absence de symptômes nocturnes et de réveils dus à l’asthme bronchique;
• besoin minimal ou nul (moins de 2 épisodes par semaine) de bronchodilatateurs à courte durée d’action;
• tests de fonction pulmonaire normaux ou presque normaux;
• absence d'exacerbations de l'asthme bronchique.

Selon GINA (2006), on distingue trois niveaux: l’asthme bronchique contrôlé, partiellement contrôlé et non contrôlé.

Actuellement, plusieurs outils d'évaluation intégrée ont été développés. L'un d'eux est le Childhood Asthma Control Test, un questionnaire validé qui permet au médecin et au patient (parent) d'évaluer rapidement la gravité des manifestations de l'asthme bronchique et la nécessité d'augmenter le volume de traitement.

Les données de la littérature disponibles sur le traitement de l'asthme bronchique chez les enfants de 5 ans et moins ne permettent pas de formuler de recommandations détaillées. Les CSI sont les médicaments dont les effets sont confirmés dans cette tranche d'âge; de faibles doses de CSI sont recommandées au deuxième stade comme traitement d'entretien initial.

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Traitement de l'asthme bronchique visant à maintenir le contrôle

Le choix du traitement médicamenteux dépend du niveau de contrôle actuel de l'asthme et du traitement en cours. Ainsi, si le traitement ne permet pas de contrôler l'asthme bronchique, il est nécessaire d'augmenter la dose (passer à un niveau supérieur) jusqu'à ce que le contrôle soit obtenu. Si le traitement est maintenu pendant 3 mois ou plus, il est possible de réduire la dose du traitement d'entretien afin d'atteindre le volume minimal et les doses minimales de médicaments nécessaires au maintien du contrôle. Si un contrôle partiel de l'asthme bronchique est obtenu, il est nécessaire d'envisager la possibilité d'augmenter la dose de traitement en tenant compte des approches thérapeutiques les plus efficaces (c'est-à-dire la possibilité d'augmenter les doses ou d'ajouter d'autres médicaments), de leur sécurité, de leur coût et de la satisfaction du patient quant au niveau de contrôle obtenu.

Étapes du traitement visant à contrôler l'asthme bronchique (selon les lignes directrices du GINA, 2006)

La plupart des médicaments utilisés contre l'asthme présentent un rapport bénéfice/risque plutôt favorable par rapport aux médicaments utilisés pour traiter d'autres maladies chroniques. Chaque étape comprend des options thérapeutiques qui peuvent servir d'alternatives au choix du traitement d'entretien de l'asthme, bien qu'elles n'aient pas la même efficacité. L'étendue du traitement augmente de l'étape 2 à l'étape 5; toutefois, à l'étape 5, le choix du traitement dépend également de la disponibilité et de l'innocuité des médicaments. La plupart des patients souffrant d'asthme persistant symptomatique n'ayant jamais reçu de traitement d'entretien doivent commencer le traitement à l'étape 2. Si les manifestations cliniques de l'asthme lors de l'évaluation initiale sont sévères et indiquent un manque de contrôle, le traitement doit être débuté à l'étape 3.

Correspondance des étapes de traitement aux caractéristiques cliniques de l'asthme bronchique

Étapes du traitement	Caractéristiques cliniques des patients
Étape 1	Symptômes à court terme (jusqu'à plusieurs heures) de l'asthme bronchique pendant la journée (toux, respiration sifflante, essoufflement, survenant < 2 fois par semaine) ou ses symptômes nocturnes plus rares. Durant la période intercritique, il n'y a pas de manifestations d'asthme ni de réveils nocturnes; la fonction pulmonaire est dans les limites normales. PSV < 80 % des valeurs prédites
Étape 2	Symptômes d’asthme bronchique plus d’une fois par semaine, mais moins d’une fois tous les 8 jours. Les exacerbations peuvent perturber l’activité et le sommeil nocturne des patients. Symptômes nocturnes plus de 2 fois par mois. Les indicateurs fonctionnels de la respiration externe sont dans la norme d'âge. Durant la période inter-attaque, il n'y a pas de symptômes d'asthme bronchique ni de réveils nocturnes, et la tolérance à l'activité physique n'est pas réduite. PSV > 80 % des valeurs attendues
Étape 3	Les symptômes de l’asthme bronchique sont notés quotidiennement. Les exacerbations perturbent l’activité physique et le sommeil nocturne de l’enfant. Symptômes nocturnes plus d’une fois par semaine. Au cours de la période intercritique, des symptômes épisodiques sont observés et des modifications de la fonction de la respiration externe persistent. La tolérance à l’exercice peut être réduite. PSV 60-80% des valeurs requises
Étape 4	Apparition fréquente (plusieurs fois par semaine ou quotidiennement, plusieurs fois par jour) de symptômes d'asthme bronchique, crises nocturnes fréquentes d'étouffement. Exacerbations fréquentes de la maladie (une fois tous les 1 à 2 mois). Limitation de l’activité physique et altération sévère de la fonction respiratoire externe. Pendant la période de rémission, les manifestations cliniques et fonctionnelles de l'obstruction bronchique persistent. PSV < 60 % des valeurs prédites
Étape 5	Symptômes quotidiens, diurnes et nocturnes, plusieurs fois par jour. Limitation sévère de l’activité physique. Altération grave de la fonction pulmonaire. Exacerbations fréquentes (une fois par mois ou plus souvent). Pendant la période de rémission, des manifestations cliniques et fonctionnelles prononcées d'obstruction bronchique persistent. PSV < 60 % des valeurs prédites

À chaque étape du traitement, les patients doivent utiliser des médicaments pour soulager rapidement les symptômes de l’asthme (bronchodilatateurs à action rapide).

Cependant, leur utilisation régulière est l'un des signes d'un asthme bronchique non contrôlé, indiquant la nécessité d'augmenter le volume du traitement d'entretien. C'est pourquoi la réduction, voire l'élimination, du recours aux médicaments d'urgence est un objectif et un critère important pour l'efficacité du traitement.

Étape 1: L’utilisation de médicaments de secours au besoin est réservée aux patients n’ayant pas reçu de traitement d’entretien. En cas de symptômes plus fréquents ou d’aggravation épisodique de l’état, un traitement d’entretien régulier (voir étape 2 ou ci-dessus) est indiqué en complément des médicaments de secours au besoin.

Les étapes 2 à 5 incluent l'association d'un médicament de secours au besoin et d'un traitement d'entretien régulier. Les corticostéroïdes inhalés à faible dose sont recommandés comme traitement d'entretien initial de l'asthme chez les patients de tout âge à l'étape 2. D'autres agents sont possibles, notamment les anticholinergiques inhalés, les bêta2-agonistes oraux à courte durée d'action ou la théophylline à courte durée d'action. Cependant, ces agents ont un délai d'action plus lent et une incidence plus élevée d'effets secondaires.

L'étape 3 consiste à associer un CSI à faible dose à un bêta2-agoniste inhalé à action prolongée, sous forme d'association à dose fixe. En raison de l'effet additif de cette association, les patients ont généralement besoin de faibles doses de CSI; une augmentation de la dose de CSI n'est nécessaire que chez les patients dont l'asthme n'est pas contrôlé après 3 à 4 mois de traitement. Le formotérol, un bêta2-agoniste à action prolongée, dont le début d'action est rapide, utilisé seul ou en association à dose fixe avec le budésonide, s'est avéré au moins aussi efficace que les bêta2-agonistes à courte durée d'action pour soulager l'asthme aigu. Cependant, la monothérapie par formotérol n'est pas recommandée pour soulager les symptômes, et ce médicament est toujours utilisé en association avec un CSI. Chez tous les enfants, en particulier ceux âgés de 5 ans et moins, l'association a été moins étudiée que chez les adultes. Cependant, une étude récente a montré que l'ajout d'un bêta2-agoniste à action prolongée est plus efficace que l'augmentation de la dose de CSI. Une deuxième option thérapeutique consiste à augmenter la dose de CSI à des doses moyennes. Pour les patients de tout âge recevant des doses moyennes ou élevées de CSI par aérosol-doseur, l'utilisation d'une chambre d'inhalation est recommandée afin d'améliorer l'administration du médicament dans les voies respiratoires, de réduire le risque d'effets secondaires oropharyngés et de limiter l'absorption systémique du médicament. Une autre option thérapeutique alternative à l'étape 3 consiste à associer un CSI à faible dose à un antileucotriène, qui peut être remplacé par une faible dose de théophylline à libération prolongée. Ces options thérapeutiques n'ont pas été étudiées chez les enfants de 5 ans et moins.

Le choix des médicaments à l'étape 4 dépend des prescriptions précédentes aux étapes 2 et 3. Cependant, l'ordre d'ajout des médicaments supplémentaires doit être basé sur les preuves de leur efficacité comparative obtenues lors d'essais cliniques. Dans la mesure du possible, les patients dont l'asthme n'est pas contrôlé à l'étape 3 doivent être orientés vers un spécialiste afin d'exclure d'autres diagnostics et/ou un asthme difficile à traiter. L'approche thérapeutique privilégiée à l'étape 4 est une association de glucocorticoïdes à dose moyenne à élevée avec un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d'action. L'utilisation prolongée de corticoïdes inhalés à forte dose est associée à un risque accru d'effets secondaires.

Un traitement de niveau 5 est nécessaire chez les patients n'ayant pas répondu aux corticoïdes inhalés à forte dose en association avec des bêta2-agonistes à longue durée d'action et d'autres traitements d'entretien. L'ajout d'un glucocorticoïde oral à un autre traitement d'entretien peut améliorer la réponse, mais est associé à des effets indésirables graves. Le patient doit être informé du risque d'effets indésirables et toutes les autres alternatives thérapeutiques contre l'asthme doivent être envisagées.

Si l'asthme bronchique est contrôlé par un traitement de base associant un CSI et un bêta2-agoniste à longue durée d'action, et maintenu pendant au moins 3 mois, une réduction progressive du volume est possible. Il convient de commencer par une réduction de la dose de CSI de 50 % maximum sur 3 mois, tout en poursuivant le traitement par un bêta2-agoniste à longue durée d'action. Si le contrôle est complet malgré l'utilisation de faibles doses de CSI et de bêta2-agonistes à longue durée d'action deux fois par jour, ces derniers doivent être interrompus et le traitement par CSI doit être poursuivi. Le contrôle par les cromones ne nécessite pas de réduction de la dose.

Un autre schéma thérapeutique pour réduire le volume du traitement de base chez les patients recevant des bêta2-agonistes à longue durée d'action et des CSI consiste à interrompre le premier traitement dans un premier temps tout en poursuivant la monothérapie par glucocorticoïdes à la dose de l'association fixe. Par la suite, la dose de CSI est progressivement réduite de 50 % maximum sur 3 mois, à condition de maintenir un contrôle complet de l'asthme bronchique.

La monothérapie par bêta2-agonistes à longue durée d'action sans CSI est inacceptable, car elle peut augmenter le risque de décès chez les patients souffrant d'asthme bronchique. Le traitement d'entretien est interrompu si l'asthme bronchique est parfaitement contrôlé grâce à l'utilisation de la dose minimale d'anti-inflammatoire et en l'absence de récidive des symptômes pendant un an.

Lors de la réduction du volume du traitement anti-inflammatoire, il est nécessaire de tenir compte du spectre de sensibilité des patients aux allergènes. Par exemple, avant la floraison, les patients souffrant d'asthme bronchique et de sensibilisation au pollen ne doivent pas réduire systématiquement les doses d'agents de base utilisés; au contraire, le volume du traitement pendant cette période doit être augmenté.

Intensification du traitement en réponse à la perte de contrôle de l'asthme

En cas de perte de contrôle de l'asthme (augmentation de la fréquence et de la sévérité des symptômes, nécessité d'inhalation de bêta2-agonistes pendant 1 à 2 jours, diminution des valeurs du débitmètre de pointe ou détérioration de la tolérance à l'effort), le volume du traitement doit être augmenté. Le volume du traitement est ajusté pendant un an en fonction du spectre de sensibilisation aux allergènes responsables. Pour soulager l'obstruction bronchique aiguë chez les patients asthmatiques, une association de bronchodilatateurs (bêta2-agonistes, anticholinergiques, méthylxanthines) et de glucocorticoïdes est utilisée. La préférence est donnée aux formes inhalées, qui permettent un effet rapide avec un impact global minimal sur l'organisme de l'enfant.

Les recommandations actuelles visant à réduire les doses de divers médicaments du traitement de base peuvent présenter un niveau de preuve assez élevé (principalement B), mais elles reposent sur des données issues d'études ayant évalué uniquement les paramètres cliniques (symptômes, VEMS), sans déterminer l'effet d'une réduction du volume de traitement sur l'activité inflammatoire et les modifications structurelles de l'asthme. Par conséquent, les recommandations visant à réduire le volume de traitement nécessitent des études complémentaires visant à évaluer les processus sous-jacents à la maladie, et pas seulement les manifestations cliniques.

La nécessité d'un traitement d'entretien combiné à long terme pour l'asthme bronchique a été confirmée par une étude évaluant l'efficacité de différents schémas thérapeutiques. Une étude randomisée en double aveugle a été menée la première année, suivie d'un essai ouvert pendant les deux années suivantes, au plus près de la pratique clinique courante. Les patients recevant du salmétérol + fluticasone (sérétide, 50/250 µg 2 fois par jour) ont eu trois fois moins besoin d'augmenter la dose de traitement que les patients recevant du propionate de fluticasone (250 µg 2 fois par jour) et du salmétérol (50 µg 2 fois par jour). En comparaison, l'utilisation du traitement combiné a entraîné une diminution significative de la fréquence des exacerbations de l'asthme, une amélioration de la perméabilité bronchique et une diminution de l'hyperréactivité bronchique par rapport aux patients recevant chacun des médicaments séparément. Après trois ans, un contrôle complet de l'asthme a été obtenu chez 71 % des patients traités par seretide et chez 46 % de ceux recevant du propionate de fluticasone. Une bonne tolérance des médicaments étudiés a été constatée dans toutes les observations. Cette étude, utilisant l'exemple de patients adultes, démontre pour la première fois qu'il est possible d'obtenir un contrôle de l'asthme bronchique chez la plupart des patients grâce à un traitement au long cours par Seretide.

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Prise en charge des patients visant à obtenir le contrôle de l'asthme bronchique

L'objectif du traitement de l'asthme est d'obtenir et de maintenir le contrôle des manifestations cliniques de la maladie. Grâce à un traitement médicamenteux élaboré par le médecin en collaboration avec le patient et sa famille, cet objectif peut être atteint chez la plupart des patients. En fonction du niveau de contrôle actuel, chaque patient se voit prescrire un traitement correspondant à l'une des cinq « étapes thérapeutiques »; au cours de ce processus, le traitement est constamment évalué et ajusté en fonction de l'évolution du niveau de contrôle de l'asthme.

L'ensemble du cycle de traitement comprend:

• évaluation du niveau de contrôle de l'asthme bronchique;
• traitement visant à y parvenir;
• traitement pour maintenir le contrôle.

Éducation des patients

L'éducation est un élément essentiel et important d'un programme de traitement complet pour les enfants asthmatiques. Elle implique l'établissement d'un partenariat entre le patient, sa famille et le professionnel de santé. Une bonne compréhension mutuelle est essentielle pour une meilleure observance du traitement.

Objectifs des programmes éducatifs:

• informer sur la nécessité de mesures d’élimination;
• formation à la technique d’utilisation des médicaments;
• informations sur les bases de la pharmacothérapie;
• formation à la surveillance des symptômes de la maladie, à la débitmétrie de pointe (pour les enfants de plus de 5 ans) et à la tenue d'un journal d'autosurveillance;
• élaboration d'un plan d'action individuel en cas d'exacerbation.

Pronostic de l'asthme bronchique

Chez les enfants présentant des épisodes de respiration sifflante récurrents associés à une infection virale aiguë, sans caractéristiques atopiques ni antécédents familiaux de maladies atopiques, les symptômes disparaissent généralement à l'âge préscolaire et l'asthme ne se développe pas plus tard, bien que des modifications minimes de la fonction pulmonaire et une hyperréactivité bronchique puissent persister. Si la respiration sifflante survient à un âge précoce (avant 2 ans) en l'absence d'autres symptômes d'atopie familiale, la probabilité qu'elle persiste plus tard est faible. Chez les jeunes enfants présentant des épisodes de respiration sifflante fréquents, des antécédents familiaux d'asthme et des manifestations d'atopie, le risque de développer un asthme à 6 ans est significativement accru. Le sexe masculin est un facteur de risque de développement de l'asthme prépubère, mais il existe une forte probabilité que l'asthme disparaisse à l'âge adulte. Le sexe féminin est un facteur de risque d'asthme bronchique persistant à l'âge adulte.