Syndrome de Churg et Strauss

Le syndrome de Churg-Strauss doit son nom aux scientifiques Churg et Strauss, qui ont été les premiers à décrire cette maladie. Il s'agit d'un type distinct de vascularite (angéite allergique et granulomatose) affectant principalement les vaisseaux de moyen et petit calibre. La maladie est également associée à des pathologies telles que la pneumonie, l'éosinophilie et l'asthme bronchique. Auparavant considérée comme une forme asthmatique de périartérite nodulaire, cette pathologie est désormais considérée comme un type nosologique indépendant.

En 1951, Churg et Strauss (Strauss) ont décrit pour la première fois le syndrome chez 13 patients souffrant d'asthme, d'éosinophilie, d'inflammation granulomateuse, de vascularite systémique nécrosante et de glomérulonéphrite nécrosante. En 1990, l'American College of Rheumatology (ACR) a proposé les six critères suivants pour le diagnostic du syndrome de Churg-Strauss:

1. Asthme (respiration sifflante, respiration sifflante à l'expiration).
2. Éosinophilie (plus de 10%).
3. Sinusite.
4. Infiltrats pulmonaires (peuvent être temporaires).
5. Preuve histologique de vascularite avec éosinophiles extravasculaires.
6. Mononévrite ou polyneuropathie multiple.

La présence de quatre critères ou plus a une spécificité de 99,7 %.

Épidémiologie

Environ 20 % des vascularites de la catégorie des périartérites nodulaires sont des syndromes de Churg-Strauss. Cette pathologie commence à se développer en moyenne vers 44 ans. Par ailleurs, le risque d'en être atteint est légèrement plus élevé chez les hommes (1,3 fois plus élevé).

L'incidence du syndrome de Churg-Strauss aux États-Unis est de 1 à 3 cas pour 100 000 adultes par an et d'environ 2,5 cas pour 100 000 adultes par an dans le monde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Causes du syndrome de Churg et Strauss

Les causes de ce syndrome restent encore inconnues. Son mécanisme de développement repose sur une inflammation immunitaire, des processus destructeurs et prolifératifs, ainsi que sur une diminution de la perméabilité des parois vasculaires, la formation de caillots sanguins, le développement d'une ischémie au niveau de la destruction vasculaire et d'hémorragies. De plus, un facteur important dans le développement du syndrome est l'augmentation du taux d'ANCA, qui neutralise les antigènes des enzymes neutrophiles (principalement la protéinase 3 et la myéloperoxydase). Parallèlement, les ANCA perturbent le mouvement transendothélial des granulocytes activés et provoquent une dégranulation prématurée. Suite à des modifications vasculaires, des infiltrats pulmonaires apparaissent dans les organes et les tissus, entraînant le développement d'une inflammation nodulaire nécrosante.

Les facteurs déclenchants du développement du syndrome de Churg-Strauss peuvent être une infection bactérienne ou virale (par exemple, une infection nasopharyngée à staphylocoques ou une hépatite de type B), divers allergènes, une intolérance à certains médicaments, une vaccination, un refroidissement excessif, le stress, la grossesse ou l'accouchement, ainsi que l'insolation.

La présence de HLA-DRB4 peut être un facteur de risque génétique pour le développement du syndrome de Churg-Strauss et peut augmenter la probabilité de développer des manifestations vasculitiques de la maladie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Facteurs de risque

Cette maladie est assez rare et, bien que de nombreuses personnes présentent des facteurs de risque, elle ne touche qu'un faible pourcentage de la population. Parmi ces facteurs, on peut citer:

• Âge – la plupart des patients atteints de ce syndrome ont entre 38 et 52 ans. Cette pathologie se développe rarement chez les personnes âgées ou les enfants.
• Le patient a des antécédents de rhinite allergique ou d'asthme. La plupart des patients atteints du syndrome de Churg-Strauss ont déjà souffert de l'une de ces maladies (et celle-ci s'est souvent manifestée sous une forme sévère).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogénèse

La pathogénèse de la maladie n'a pas encore été entièrement étudiée. Quoi qu'il en soit, son caractère allergique et immunopathologique, sa survenue fréquente dans le cadre d'un asthme bronchique et ses symptômes proches de ceux de la forme nodulaire de la périartérite, permettent de conclure que son développement est dû à divers troubles immunologiques.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptômes du syndrome de Churg et Strauss

Outre les manifestations non spécifiques également observées en cas de périartérite nodulaire (fièvre, perte d'appétit, amaigrissement et malaise), le principal symptôme est une altération du fonctionnement pulmonaire. Il en résulte un asthme bronchique sévère et un assombrissement des poumons, confirmé par une radiographie pulmonaire, souvent rapidement disparue (ELI volatile).

Parmi les principaux symptômes de cette pathologie figure le syndrome de BRG, généralement précurseur des signes cliniques d'une vascularite systémique. On observe également fréquemment l'association de pathologies pulmonaires infectieuses, suivies du développement d'un asthme bronchique infectieux, ainsi que d'une bronchectasie. Des infiltrats pulmonaires sont observés chez deux tiers des patients atteints de ce syndrome. Environ un tiers des patients reçoivent un diagnostic de pleurésie avec augmentation du nombre d'éosinophiles dans le liquide pleural.

Lorsque le tractus gastro-intestinal est touché, des douleurs abdominales, des diarrhées et, dans de rares cas, des saignements apparaissent. L'apparition de ces symptômes est provoquée soit par une gastro-entérite à éosinophiles, soit par une vascularite de la paroi intestinale. Cette dernière peut provoquer une péritonite, une destruction complète de la paroi intestinale ou une occlusion intestinale.

Des manifestations cliniques de troubles cardiaques surviennent chez un tiers des patients, mais elles sont détectées à l'autopsie dans 62 % des cas, et elles sont la cause du décès dans 23 % des cas. Des modifications de l'ECG sont observées chez environ la moitié des patients. Environ un tiers des cas de la maladie s'accompagnent du développement d'une insuffisance cardiaque ou d'une péricardite aiguë ou constrictive. Dans de rares cas, les patients présentent une hypertension artérielle et un infarctus du myocarde.

Des affections cutanées sont observées chez 70 % des patients; dans le SCS, ce symptôme est plus fréquent que dans la périartérite nodulaire. Parmi les manifestations:

• Éruption cutanée hémorragique;
• Noeuds sur et sous la peau;
• Rougeur de la peau;
• Urticaire;
• Microabcès de la peau;
• Livedo réticulé.

L'insuffisance rénale est le symptôme le moins fréquent. Cependant, elle n'est pas aussi dangereuse que la granulomatose de Wegener ou la périartérite noueuse. Environ la moitié des patients atteints de ce syndrome souffrent de néphrite focale, souvent responsable d'hypertension artérielle. Les patients présentant des anticorps antineutrophiles plasmatiques peuvent développer une glomérulonéphrite nécrosante.

Des maladies articulaires (telles que la polyarthralgie ou la polyarthrite) surviennent chez la moitié des patients atteints de ce syndrome. Ils développent généralement une arthrite migratoire non progressive, qui touche les petites et les grosses articulations. Dans certains cas, une myosite ou une myalgie est observée.

Étapes

Le syndrome de Churg-Strauss passe généralement par 3 étapes principales (conditionnelles) au cours de son développement.

Au cours de la période initiale (qui peut durer 30 ans), les patients souffrent d’allergies fréquentes, notamment d’asthme, de rhume des foins et de rhinite.

Au stade 2, le nombre d'éosinophiles dans les tissus et le sang commence à augmenter. À ce stade, les patients sont souvent diagnostiqués avec un syndrome de Loeffler, une infiltration pulmonaire avec éosinophilie ou une gastro-entérite à éosinophiles.

Au troisième stade, les patients présentent des manifestations cliniques de vascularite systémique.

[ 23 ], [ 24 ]

Complications et conséquences

Parmi les complications de la maladie, la plus dangereuse est la pneumonie, qui se développe sous l’influence de Pneumocystis carini.

Le syndrome de stress post-traumatique est dangereux car il affecte divers organes, notamment le cœur, les poumons, la peau, le tube digestif, les muscles, les articulations et les reins. Non traitée, cette maladie peut entraîner la mort. Complications possibles:

• Perturbation de la fonction nerveuse périphérique;
• Démangeaisons et ulcérations de la peau, ainsi que complications infectieuses;
• Inflammation du péricarde, développement d'une myocardite et, en outre, insuffisance cardiaque et crises cardiaques;
• Glomérulonéphrite, dans laquelle les reins perdent progressivement leur fonction de filtration, entraînant une insuffisance rénale.

Stratification des risques

Le Groupe d'Étude Français sur les Vascularites a développé un système à cinq points (cinq facteurs) permettant de prédire le risque de décès lié au syndrome de Churg-Strauss à partir de caractéristiques cliniques. Ces facteurs sont:

1. Fonction rénale diminuée (créatinine > 1,58 mg/dL ou 140 μmol/L)
2. Protéinurie (> 1 g/24 heures)
3. Saignement gastro-intestinal, crise cardiaque ou pancréatite
4. Lésions du système nerveux central
5. Cardiomyopathie

L'absence de l'un de ces facteurs indique une évolution plus légère, avec un taux de mortalité à cinq ans de 11,9 %. La présence d'un seul facteur indique une maladie grave, avec un taux de mortalité à cinq ans de 26 %, et deux facteurs ou plus indiquent une maladie très grave: 46 % de mortalité à cinq ans.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics du syndrome de Churg et Strauss

Parmi les principaux critères diagnostiques figurent des symptômes tels qu'une éosinophilie, un asthme bronchique et des antécédents d'allergies. À cela s'ajoutent une pneumonie à éosinophiles, une neuropathie, une inflammation des sinus paranasaux et une éosinophilie extravasculaire. Si le patient présente au moins quatre de ces affections, un syndrome de choc septique peut être diagnostiqué.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tests

Du sang est prélevé pour une analyse générale: pour diagnostiquer la maladie, il doit y avoir un excès d'éosinophiles de 10 % au-dessus de la norme, ainsi qu'une accélération du processus de sédimentation des érythrocytes.

Un test urinaire général devrait révéler la présence de protéines dans l’urine, ainsi qu’une augmentation du nombre de globules rouges.

Biopsie transbronchique, cutanée et sous-cutanée: dans ce cas, une infiltration éosinophile prononcée dans les parois des petits vaisseaux doit être détectée, ainsi que des processus granulomateux nécrosants dans les organes respiratoires.

Analyse immunologique pour détecter une augmentation des taux d'anticorps ANCA. L'accent est mis ici sur l'augmentation des taux d'IgE totales ainsi que sur les anticorps périnucléaires à activité antimyéloperoxydase.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnostic instrumental

Scanner des poumons – le processus implique la visualisation d'amas parenchymateux, principalement situés en périphérie; on remarque également que les parois des bronches se sont épaissies, avec une expansion à certains endroits, une bronchectasie est perceptible.

Microscopie de l'exsudat dans le liquide pleural, ainsi que bronchoscopie thérapeutique pour détecter l'éosinophilie.

Réalisation d'un échocardiogramme pour détecter les symptômes d'insuffisance mitrale, ainsi que la prolifération du tissu conjonctif avec apparition de cicatrices dans le muscle cardiaque.

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire de différencier le SCS de la périartérite nodulaire, de la vascularite granulomateuse, de l’infiltration éosinophile chronique des poumons et de la leucémie éosinophile.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Traitement du syndrome de Churg et Strauss

Le traitement du syndrome de la complication...

Traitement médicamenteux

En cas de lésions du tractus gastro-intestinal, des poumons, des reins et de la peau, un traitement par prednisolone doit être instauré. La dose thérapeutique est de 60 mg/jour. Après 1 à 2 semaines d'administration, la prednisolone est administrée de façon périodique, avec une réduction progressive de la dose. Après 3 mois, si une amélioration est constatée, la posologie est réduite jusqu'à atteindre la dose d'entretien, qui est maintenue pendant une longue période.

Si la prednisolone n'a eu aucun effet, et en cas de symptômes de troubles diffus du système nerveux central, d'insuffisance circulatoire et de troubles de la conduction, l'hydroxyurée est prescrite par voie interne à une dose de 0,5 à 1 g/jour. Si le nombre de leucocytes a diminué à 6-10 x 109/l, il est nécessaire de passer à un traitement tous les 2 jours, le troisième jour, ou d'interrompre le traitement pendant 2 à 3 mois. D'autres cytostatiques peuvent également être utilisés, comme le cyclophosphamide ou l'azathioprine.

Si le patient souffre d’asthme bronchique, des bronchodilatateurs sont prescrits.

Les anticoagulants ou antiplaquettaires (tels que l'acide acétylsalicylique à une dose de 0,15-0,25 g/jour ou le curantil à une dose de 225-400 mg/jour) sont utilisés comme mesure préventive contre le développement de complications thromboemboliques.

Une revue systématique menée en 2007 a montré l’efficacité des stéroïdes à haute dose.

Vitamines

Étant donné que les corticostéroïdes affectent négativement la solidité osseuse, il est nécessaire de compenser la perte en prenant la quantité requise de calcium, ainsi qu’en consommant environ 2 000 UI de vitamine D par jour.

Prévoir

Sans traitement rapide, le syndrome de Churg-Strauss a un pronostic défavorable. En cas d'atteinte multiviscérale, la maladie progresse très rapidement, augmentant le risque de décès par dysfonctionnement cardiaque et pulmonaire. Un traitement adéquat permet une survie à cinq ans chez 60 à 80 % des patients.

Les principales causes de décès dans le syndrome de Churg-Strauss sont la myocardite et l’infarctus du myocarde.

[ 42 ], [ 43 ]