Diagnostic de l'asthme bronchique chez l'enfant

Pour les plaintes typiques des patients, un algorithme spécifique pour le diagnostic de l'asthme bronchique est utilisé.

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Antécédents et examen physique

La probabilité d’asthme bronchique augmente si les antécédents médicaux comprennent:

• dermatite atopique;
• rhinoconjonctivite allergique;
• des antécédents familiaux d’asthme bronchique ou d’autres maladies atopiques.

Le diagnostic d’asthme bronchique peut souvent être posé si le patient présente les symptômes suivants:

• épisodes d’essoufflement;
• respiration sifflante;
• toux qui s’intensifie principalement la nuit ou aux premières heures du matin;
• congestion thoracique.

L'apparition ou l'augmentation des symptômes de l'asthme bronchique:

• après des épisodes de contact avec des allergènes (contact avec des animaux, des acariens, des allergènes de pollen);
• la nuit et aux premières heures du matin;
• au contact de déclencheurs (aérosols chimiques, fumée de tabac, odeurs fortes);
• lorsque la température ambiante change;
• pour toute maladie infectieuse aiguë des voies respiratoires;
• sous un fort stress émotionnel;
• pendant l'effort physique (les patients notent des symptômes typiques de l'asthme bronchique ou parfois une toux prolongée, survenant généralement 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'exercice, rarement pendant l'exercice, qui disparaît d'elle-même en 30 à 45 minutes).

Lors de l'examen, il est nécessaire de prêter attention aux signes suivants caractéristiques de l'asthme bronchique:

• dyspnée;
• forme emphysémateuse de la poitrine;
• pose forcée;
• respiration sifflante lointaine.

En percussion, un son de percussion semblable à une boîte est possible.

Lors de l'auscultation, une expiration prolongée ou une respiration sifflante sont détectées, qui peuvent être absentes lors d'une respiration normale et détectées uniquement lors d'une expiration forcée.

Il est important de noter qu'en raison de la variabilité de l'asthme, certaines manifestations de la maladie peuvent être absentes, ce qui n'exclut pas un asthme bronchique. Chez les enfants de moins de 5 ans, le diagnostic d'asthme bronchique repose principalement sur l'anamnèse et les résultats d'un examen clinique (mais non fonctionnel) (la plupart des cliniques pédiatriques ne disposent pas d'un équipement aussi précis). Chez les nourrissons ayant présenté trois épisodes ou plus de respiration sifflante associés à l'action de facteurs déclenchants, en présence de dermatite atopique et/ou de rhinite allergique, ou d'éosinophilie sanguine, un asthme bronchique doit être suspecté, un examen et un diagnostic différentiel doivent être réalisés.

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Diagnostic en laboratoire et instrumental de l'asthme bronchique

Spirométrie

Chez les enfants de plus de 5 ans, il est nécessaire d'évaluer la fonction respiratoire externe. La spirométrie permet d'évaluer le degré d'obstruction, sa réversibilité et sa variabilité, ainsi que la gravité de la maladie. Cependant, la spirométrie ne permet d'évaluer l'état de l'enfant qu'au moment de l'examen. Lors de l'évaluation du VEMS _et de la capacité vitale forcée (CVF), il est important de se concentrer sur les indicateurs pertinents obtenus lors d'études de population prenant en compte les caractéristiques ethniques, le sexe, l'âge et la taille.

Ainsi, les indicateurs suivants sont évalués:

• VOF;
• CVF;
• Rapport VEMS/CVF;
• réversibilité de l'obstruction bronchique - augmentation du VEMS d'au moins 12 % (ou 200 ml) après inhalation de salbutamol ou en réponse à un essai de glucocorticoïdes.

Débitmétrie de pointe

La débitmétrie de pointe (détermination du DEP) est une méthode importante pour le diagnostic et le suivi du traitement de l'asthme bronchique. Les modèles récents de débitmètres de pointe sont relativement peu coûteux, portables, en plastique et parfaitement adaptés à une utilisation à domicile par les patients de plus de 5 ans pour l'évaluation quotidienne de l'évolution de l'asthme bronchique. Chez l'enfant, des nomogrammes spécifiques sont utilisés pour l'analyse des indicateurs du DEP, mais une surveillance quotidienne du DEP pendant 2 à 3 semaines est plus efficace pour déterminer l'indicateur le plus adapté à chaque cas. Le DEP est mesuré le matin (généralement l'indicateur le plus bas) avant l'inhalation de bronchodilatateurs, si l'enfant en prend, et le soir avant le coucher (généralement l'indicateur le plus élevé). La tenue d'un carnet d'autosurveillance par le patient, avec l'enregistrement quotidien des symptômes et des résultats du DEP, joue un rôle important dans la stratégie thérapeutique de l'asthme bronchique. La surveillance du DEP peut être utile pour identifier les premiers symptômes d'exacerbation de la maladie. Une variation quotidienne du DEP de plus de 20 % est considérée comme un signe diagnostique d'asthme bronchique, et l'ampleur des écarts est directement proportionnelle à la gravité de la maladie. Les résultats du débitmètre de pointe étayent le diagnostic d'asthme bronchique si le DEP augmente d'au moins 15 % après l'inhalation d'un bronchodilatateur ou après une administration d'essai de glucocorticoïdes.

Il est donc important d’évaluer:

• variabilité quotidienne du PSV (la différence entre les valeurs maximales et minimales au cours de la journée, exprimée en pourcentage du PSV quotidien moyen et moyennée sur 1 à 2 semaines);
• la valeur minimale du PSV pendant 1 semaine (mesurée le matin avant la prise du bronchodilatateur) en pourcentage de la meilleure valeur pour la même période (Min/Max).

Détection de l'hyperréactivité des voies respiratoires

Chez les patients présentant des symptômes typiques de l’asthme mais dont les tests de la fonction pulmonaire sont normaux, un test d’effort des voies respiratoires peut aider à établir le diagnostic de l’asthme.

Chez certains enfants, les symptômes de l'asthme ne sont déclenchés que par l'activité physique. Dans ce groupe, un test d'effort (protocole de course de 6 minutes) est utile. L'utilisation de ce test, associé à la mesure du VEMS ou du VPS, peut permettre d'établir un diagnostic précis de l'asthme.

Pour détecter une hyperréactivité bronchique, un test à la méthacholine ou à l'histamine peut être utilisé. En pédiatrie, ils sont prescrits extrêmement rarement (principalement chez les adolescents), avec une grande prudence, selon des indications particulières. Pour le diagnostic de l'asthme bronchique, ces tests ont une sensibilité élevée, mais une spécificité faible.

Les diagnostics allergologiques spécifiques sont réalisés par des allergologues/immunologues dans des institutions spécialisées (services/cabinets).

L'examen allergologique est obligatoire pour tous les patients souffrant d'asthme bronchique, il comprend: le recueil d'une anamnèse allergologique, le test cutané, la détermination du taux d'IgE totales (et d'IgE spécifiques dans les cas où le test cutané n'est pas possible).

Les tests cutanés avec des allergènes et la détermination des taux sériques d'IgE spécifiques aident à identifier la nature allergique de la maladie, à identifier les allergènes responsables, sur la base desquels un contrôle approprié des facteurs environnementaux (régime d'élimination) est recommandé et des régimes d'immunothérapie spécifiques sont développés.

Détermination non invasive des marqueurs de l'inflammation des voies respiratoires (méthodes de diagnostic supplémentaires):

• examen des expectorations, produites spontanément ou induites par inhalation d'une solution hypertonique de chlorure de sodium, à la recherche de cellules inflammatoires (éosinophiles ou neutrophiles);
• détermination du taux d'oxyde nitrique (NO) et de monoxyde de carbone (FeCO) dans l'air expiré.

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Détermination de la gravité des exacerbations de l'asthme bronchique et indications d'hospitalisation lors d'exacerbations

Déterminer la gravité des exacerbations de l'asthme bronchique

Indicateur	Légère exacerbation	Exacerbation modérée à sévère	Exacerbation grave	L'arrêt respiratoire est inévitable
Dyspnée	En marchant; peut s'allonger	Lorsqu'il parle, les pleurs sont plus faibles et plus courts, il a du mal à s'alimenter, il préfère s'asseoir	Au repos; arrête de manger; s'assoit penché en avant
Discours	Offres	Phrases individuelles	Mots simples
Niveau d'éveil	Peut-être excité	Habituellement excité	Habituellement excité	Dans un état léthargique ou confus
VAN	Augmenté	Augmenté	Élevé (> 30 par minute)	Respiration paradoxale
Sifflements respiratoires	Modéré	Fort	Habituellement bruyant	Aucun
Fréquence cardiaque	<100/min	100-120 par minute	>120 par minute	Bradycardie
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Il n’est généralement pas nécessaire de mesurer	> 60 mmHg	< 60 mmHg
PaCO2	< 45 mmHg	< 45 mmHg	> 45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Pouls paradoxal	Absent, <10 mmHg	Possible, 10-25 mm Hg.	Souvent, 20 à 40 mmHg.	L'absence indique une fatigue des muscles respiratoires
Participation des muscles accessoires à l'acte respiratoire, rétraction des fosses sus-claviculaires	Habituellement non	Habituellement, il y a	Habituellement, il y a	Mouvements paradoxaux de la paroi thoracique et abdominale

Fréquence respiratoire normale chez les enfants:

• plus de 2 mois - <60 par minute;
• 2 à 12 mois - < 50 par minute;
• 1 à 5 ans - < 40 par minute;
• 6-8 ans - <30 par minute.

Pouls normal chez l’enfant:

• 2 à 12 mois - <160 par minute;
• 1 à 2 ans - < 120 par minute:
• 2-8 ans - <110 par minute.

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Diagnostic différentiel de l'asthme bronchique

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Jeunes enfants

Le diagnostic de l'asthme bronchique chez le jeune enfant est difficile en raison des restrictions d'âge concernant l'utilisation d'un ensemble de mesures diagnostiques. Il repose principalement sur les signes cliniques, l'évaluation des symptômes et les données de l'examen physique.

Il existe trois types de respiration sifflante dans l'anamnèse des jeunes enfants:

• Une respiration sifflante transitoire précoce survient au cours des trois premières années de vie et est associée à la prématurité et au tabagisme parental (bien qu'il existe des preuves que la dysplasie bronchopulmonaire du prématuré est un facteur prédictif de l'asthme infantile; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Une respiration sifflante persistante à début précoce est associée à des infections virales respiratoires aiguës (chez les enfants de moins de 2 ans - infection par le virus respiratoire syncytial) en l'absence de signes d'atopie chez les enfants.
• La respiration sifflante associée à l’asthme d’apparition tardive est présente tout au long de l’enfance et se poursuit à l’âge adulte chez les patients ayant des antécédents d’atopie.

Critères cliniques pour le diagnostic différentiel de l'asthme bronchique et des symptômes obstructifs dans le contexte d'une infection respiratoire aiguë chez les jeunes enfants

Signes	L'asthme bronchique	Symptômes d'obstruction dans l'IRA
Âge	Plus de 1,5 an	Moins d'un an
L'apparition du syndrome broncho-obstructif	Au contact d'un allergène et/ou au premier jour d'une IRA	Aucun lien avec le contact avec les allergènes, les symptômes apparaissent le 3ème jour de l'IRA et plus tard
Durée des épisodes de syndrome broncho-obstructif sur fond d'IRA	1 à 2 jours	3-4 jours ou plus
Récidive du syndrome broncho-obstructif	2 fois ou plus	Pour la première fois
Charge héréditaire des maladies allergiques	Manger	Non
Y compris l'asthme bronchique du côté maternel	Manger	Non
Antécédents de réactions allergiques immédiates à des aliments, des médicaments ou des vaccins	Manger	Non
Charge antigénique excessive dans le ménage, présence d'humidité, moisissures dans les locaux d'habitation	Manger	Non

Si les épisodes de respiration sifflante se produisent de manière répétée, les maladies suivantes doivent être exclues:

• aspiration de corps étranger;
• fibrose kystique;
• dysplasie bronchopulmonaire;
• défauts de développement qui provoquent un rétrécissement des voies respiratoires intrathoraciques;
• syndrome de dyskinésie ciliaire primitive;
• malformation cardiaque congénitale;
• reflux gastro-oesophagien;
• rhinosinusite chronique;
• tuberculose;
• immunodéficiences.

Enfants plus âgés

Chez les patients âgés, un diagnostic différentiel de l'asthme bronchique avec les maladies suivantes est nécessaire:

• obstruction des voies respiratoires supérieures (papillomatose respiratoire);
• aspiration de corps étrangers;
• tuberculose;
• syndrome d’hyperventilation et crises de panique;
• autres maladies pulmonaires obstructives;
• dysfonctionnement des cordes vocales;
• maladies pulmonaires non obstructives (par exemple, lésions diffuses du parenchyme pulmonaire);
• déformation sévère du thorax avec compression des bronches;
• malformations cardiaques congestives;
• trachéo- ou bronchomalacie.

Si les symptômes suivants apparaissent, il faut suspecter une autre maladie que l’asthme bronchique.

• Données d'anamnèse:
  • dysfonctionnement neurologique en période néonatale;
  • absence d’effet de l’utilisation de bronchodilatateurs;
  • respiration sifflante associée à l’alimentation ou aux vomissements;
  • difficulté à avaler et/ou vomissements récurrents;
  • diarrhée;
  • faible prise de poids;
  • persistance du besoin d'oxygénothérapie pendant plus d'une semaine après une exacerbation de la maladie.
• Données physiques:
  • déformation des doigts en forme de « baguettes »;
  • souffles cardiaques;
  • stridor:
  • modifications focales dans les poumons:
  • crépitation à l'auscultation:
  • cyanose.
• Résultats des études en laboratoire et instrumentales:
  • modifications focales ou infiltrantes sur la radiographie thoracique:
  • anémie:
  • obstruction irréversible des voies respiratoires;
  • hypoxémie.