Technique d'extraction fœtale sous vide et hypothermie

Dispositif d'extraction sous vide et hypothermique. Le dispositif développé et son mode d'application permettent l'hypothermie crânio-cérébrale du fœtus pendant le travail et, grâce à ses innovations techniques, un accouchement en douceur par extraction sous vide en cas d'hypothermie fœtale. Le dispositif se compose d'une coiffe élastique reliée à un dispositif de mise sous vide et à un groupe de réfrigération; les capteurs de l'extraction sous vide et hypothermique sont reliés à un encéphalographe et à un potentiomètre. Dans l'épaisseur des parois de la coiffe, parallèlement à la base, des canaux annulaires traversent toute la surface, reliés à une source de liquide de refroidissement sous pression. Cette conception permet à l'extraction sous vide de jouer le rôle d'hypotherme (les hypothermes sont des combinaisons, casques, groupes de réfrigération et autres équipements spéciaux conçus pour l'hypothermie), et de fixer rapidement et solidement la coiffe sur la tête du fœtus grâce à son ouverture automatique dans le canal génital. Tout au long de l'opération, il est possible d'obtenir des informations sur l'état fonctionnel du fœtus (enregistrement direct de l'ECG, de l'EEG et du REG) et sur la vitesse de diminution de la température cérébrale, grâce aux capteurs intégrés. La conception du dispositif (grâce au contact entre le capuchon refroidi et les tubes refroidis par lesquels le liquide de refroidissement pénètre le long des parois vaginales) permet une hypothermie vaginale simultanée et, par conséquent, une augmentation de l'activité contractile de l'utérus (ce point n'est pas abordé dans cet article).

L'unité de réfrigération ALG-2 m, à laquelle est connecté un extracteur sous vide-hypothermie, permet un refroidissement rapide de la solution en circulation et maintient automatiquement la température de la solution dans la plage de - 5 à - 7 C.

Outre l'utilisation d'une coiffe élastique, des ventouses métalliques avec système de refroidissement sont utilisées pour l'extraction par le vide avec hypothermie cranio-cérébrale simultanée. La circulation du liquide refroidi s'effectue entre les doubles parois de la ventouse. Des électrodes intégrées permettent l'enregistrement de l'ECG, de l'EEG, du REG et d'un thermocouple. La préparation de la parturiente à l'opération est identique à celle des autres interventions obstétricales: il est nécessaire de vider la vessie et les intestins, de traiter les organes génitaux externes et les cuisses avec de l'alcool et une solution iodée à 2 %, et de recouvrir le champ opératoire de linge stérile.

Il arrive souvent, lors de l'extraction du fœtus par ventouse avec un extracteur à ventouse conventionnel AVE-1, que la cupule se détache de la tête fœtale, souvent en raison d'une force d'adhérence insuffisante entre la cupule et la tête. La force de traction qu'un obstétricien peut développer est égale et opposée à la force d'adhérence entre la cupule et la tête. Cette force de traction est calculée selon la formule proposée par Malmström. Selon cette formule, pour une cupule Malmström type n° 7 de 60 mm de diamètre, soumise à une pression négative de 0,8 kg/cm² ^, la force de traction maximale sera de 22,6 kg. La force de traction développée par un obstétricien à l'aide d'un dynamomètre a été déterminée et estimée à environ 25 kg. Avec une telle force de traction, rien ne garantit que la cupule ne se détachera pas de la tête fœtale.

La force de traction peut être augmentée de deux manières: en augmentant la pression négative sous le capuchon de la cupule ou en augmentant la surface de contact de la cupule avec la tête (surface de travail). Il est impossible d'augmenter la pression négative au-delà de 0,7-0,8 atm, car cela entraînerait un traumatisme profond du crâne et du cerveau du fœtus. Il est également impossible d'augmenter la surface de travail des cupules métalliques au-delà du n° 7 (diamètre 60 mm). La conception d'un extracteur hypothermique à capuchon élastique, pouvant être inséré plié dans le canal génital, permet d'augmenter la surface de travail, augmentant ainsi la force d'adhérence. Le risque de décollement du capuchon lors de la traction est considérablement réduit. Selon la formule de Malm-Strohm, la force de traction maximale, et donc la force d'adhérence, compte tenu du diamètre du capuchon élastique, égal à 10 cm, pour un vide d'air de 0,8 atm, est égale à 62,8 kg.

Français Par conséquent, la force de traction maximale lors de l'utilisation de l'extracteur hypothermique à vide que nous proposons peut être multipliée par près de trois, bien que cela ne soit pas nécessaire, mais il convient néanmoins de noter que le risque de déchirure du capuchon lors des tractions est également réduit de près de trois fois. Snoeck, Dragotesku et Roman ont mené une étude approfondie des fondements mécaniques de la méthode d'extraction par vide et de l'application de forceps obstétricaux au contenu du crâne fœtal. Les auteurs ont montré que pendant la traction, la pression intracrânienne du fœtus atteint 75 g/cm² ^, et même dans le cas de l'application la plus réussie de forceps obstétricaux, 1480-1500 g/cm² ^, c'est-à-dire que la pression sur le cerveau pendant l'extraction par vide, même dans des conditions moins favorables, n'est que la moitié de la pression lors de l'application de forceps obstétricaux.

Lors de l'utilisation de l'extracteur élastique à vide-hypothermie que nous avons proposé, dont la surface de contact avec la tête du fœtus augmente presque de 2 fois, la distribution de la pression négative pendant la traction se produit sur une surface deux fois plus grande, donc la pression intracrânienne dans le fœtus pendant la traction n'est que de 35-40 g/ ^cm2.

Nous avons utilisé un extracteur hypotherme à vide avec capuchon élastique principalement lorsque la tête fœtale était située dans la cavité ou à la sortie du petit bassin.

Indications d'utilisation de l'extracteur sous vide-hypothermie:

• faiblesse du travail, menace d'asphyxie fœtale;
• l’apparition d’une asphyxie fœtale intranatale;
• toxicose de la deuxième moitié de la grossesse, menace d'asphyxie fœtale intrapartum;
• bassin étroit, présentation céphalique incorrecte, station debout prolongée de la tête dans un plan du petit bassin;
• pathologie extragénitale;
• décollement prématuré du placenta praevia;
• prolapsus du cordon ombilical (après son repositionnement).

Contre-indications à l'utilisation de l'extracteur sous vide-hypotherme:

• bassin cliniquement étroit, excluant la possibilité d’accouchement par voie naturelle;
• placenta praevia central:
• présentation du visage et de face;
• hydrocéphalie;
• prématurité profonde du fœtus.

Conditions d'utilisation de l'extracteur sous vide-hypotherme.

Une condition nécessaire pour utiliser un extracteur hypothermique à vide est l'absence de sac amniotique et l'ouverture du col de l'utérus d'au moins 6 cm, ce qui est suffisant pour insérer la cupule-capuchon avec la tête fixée.

Technique d'extraction par ventouse avec hypothermie cranio-cérébrale simultanée du fœtus

La femme en travail est installée sur la table d'opération ou sur le lit de Rakhmanov, dans une position généralement acceptée pour les manipulations vaginales. Après une préparation appropriée des organes génitaux externes, le vagin est ouvert à l'aide de spéculums (l'application d'un capuchon d'hypothermie sous vide est également autorisée avec la commande des doigts). Le capuchon stérilisé est appliqué sur la tête fœtale, au plus près du point de conduction. À l'aide d'une pompe manuelle ou électrique, l'air sous le capuchon appliqué sur la tête fœtale est évacué à 0,1-0,2 atm afin de le fixer à la tête fœtale. Les spéculums sont ensuite retirés. La circulation du liquide refroidi est ensuite activée; la température de la surface d'hypothermie descend à -5 °C et se maintient automatiquement à ce niveau.

Une hypothermie cranio-cérébrale modérée du fœtus, dans laquelle la température cutanée de la tête fœtale sous le capuchon de l'extracteur à vide-hypothermie diminue à + 27 - + 28 °C (tandis que la température au niveau du cortex cérébral fœtal est de + 29 - + 30 °C), est obtenue en 20 à 30 minutes. Après l'obtention d'une hypothermie modérée, si une extraction par ventouse est indiquée, l'air sous le capuchon est pompé à 0,5-0,7 atm (l'air doit être pompé lentement (!) pendant 3 à 5 minutes) et des tractions sont effectuées, accompagnées de contractions ou de poussées. Tout au long de l'opération, une surveillance dynamique de l'état fonctionnel du fœtus est recommandée (surveillance cardiaque, enregistrement de l'ECG, de l'EEG, du REG du fœtus, etc.).

En raison de l'effet thérapeutique de l'hypothermie sur le fœtus en conditions hypoxiques, de la résistance accrue de son cerveau aux conditions extrêmes et de la stabilisation ou de l'amélioration de son état fonctionnel, l'intervalle de temps pour l'extraction par ventouse en cas d'hypothermie crânio-cérébrale est allongé. L'obstétricien gagne ainsi du temps. L'opération ne doit donc pas être forcée, mais, en surveillant attentivement l'état fonctionnel du fœtus, avec des tractions de faible force, l'extraction par ventouse en cas d'hypothermie fœtale. Lors de l'incision de la tête, le vide dans le système d'extraction par ventouse-hypothermie est supprimé et le capuchon est retiré de la tête. La durée moyenne d'une extraction par ventouse en cas d'hypothermie crânio-cérébrale simultanée est de 30 à 40 minutes, tandis que celle d'une extraction par ventouse conventionnelle est en moyenne de 15 à 20 minutes. Par conséquent, la technique d'extraction par ventouse en cas d'hypothermie crânio-cérébrale comporte deux points.

Le premier moment que nous avons appelé: « hypothermie sous vide du fœtus », lorsque seule une hypothermie cranio-cérébrale du fœtus est réalisée (la coupelle de l'extracteur d'hypothermie sous vide est fixée avec un vide inoffensif de 0,1-0,2 atm à la tête du fœtus), tandis que la traction n'est pas effectuée.

Le deuxième point est la traction elle-même dans le contexte de l'hypothermie fœtale (le vide sous la coupelle de l'extracteur à vide-hypothermie est porté à 0,5-0,7 atm).

Nous avons baptisé « extraction fœtale sous vide et hypothermique » l'ensemble de l'opération, comprenant les deux premières étapes. La première étape dure en moyenne 20 à 30 minutes, tandis que la seconde dure 10 à 20 minutes. L'opération complète dure en moyenne 30 à 40 minutes.

En conclusion, il convient de noter ce qui suit:

1. La température de la peau de la tête fœtale sous la calotte pendant une séance d'hypothermie est mesurée à l'aide d'un thermocouple intégré à la calotte. La température de consigne (+ 27 °C - + 28 °C) est maintenue à ce niveau par un relais, en activant et désactivant la circulation du liquide de refroidissement. La température cérébrale se rétablissant lentement après l'arrêt de l'hypothermie (jusqu'à 48 heures), il est pratiquement inutile de répéter la séance d'hypothermie sous vide jusqu'à la fin du travail.
2. En cas de travail compliqué et d'asphyxie intranatale du fœtus, après le premier moment de l'opération (la durée maximale de l'hypothermie par le vide est d'une heure et demie), il est nécessaire de procéder à la fin du travail. Si les conditions sont réunies, l'extraction par le vide est réalisée en cas d'hypothermie fœtale ou complétée par l'utilisation de forceps obstétricaux, selon les indications. Si le col de l'utérus n'est pas complètement dilaté, le travail est accéléré par des médicaments et par la stimulation par le vide du fœtus.
3. La durée maximale d'une hypothermie crânio-cérébrale du fœtus suivie d'une extraction par le vide (c'est-à-dire les 1er et 2e moments de l'opération) est de 2 heures. La présence du capuchon de l'extracteur par le vide sur la tête du fœtus intra-utérin, à une température du liquide de refroidissement et, par conséquent, à la surface de -5 °C, pendant plus de 2 heures peut avoir des conséquences néfastes. Un vide de 0,1 à 0,2 atm, fixant le capuchon pendant une durée donnée, est inoffensif, mais un refroidissement de plus de 2 heures peut entraîner une nécrose cutanée et le passage de l'hypothermie d'un stade modéré à un stade profond, ce qui est indésirable.
4. En cas de détérioration de l'état fonctionnel du fœtus (généralement associée à la pathologie sous-jacente) pendant l'opération, l'achèvement du travail est immédiatement commencé.
5. Le vide sous le capuchon de la coupe ne doit pas dépasser 0,1-0,2 atm lors d'une séance d'hypothermie sous vide, c'est-à-dire pendant le 1er moment de l'opération, et plus de 0,5-0,7 atm lors des tractions sur fond d'hypothermie fœtale, c'est-à-dire pendant le 2ème, puisque les tractions forcées ne sont pas effectuées, l'obstétricien, ayant une réserve de temps, retire la tête fœtale par des tractions douces, provoquant moins de traumatismes à la fois pour le corps du fœtus et pour le canal génital de la mère.