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Kératovéite herpétique et glaucome
Dernière revue: 04.07.2025
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L'infection oculaire par le virus de l'herpès simplex (VHS) se manifeste par une blépharoconjonctivite unilatérale récurrente, une kératite épithéliale et stromale, et une uvéite. L'atteinte oculaire peut également être observée en cas de zona primitif (varicelle), mais elle est plus fréquente en cas de zona ophtalmique, une réactivation du virus de l'herpès zoster chez l'adulte présentant des lésions de la branche ophtalmique du 5e nerf crânien.
L'uvéite causée par le HSV et le virus de l'herpès zoster représente environ 5 % des uvéites de l'adulte et se développe généralement dans le contexte d'une kératite herpétique. Une caractéristique de l'uvéite herpétique récurrente est une augmentation de la pression intraoculaire, pouvant entraîner le développement d'un glaucome secondaire.
Épidémiologie
Environ 0,15 % de la population américaine présente des antécédents de manifestations oculaires d'infection à HSV. Une atteinte oculaire est observée dans deux tiers des infections ophtalmiques dues au zona. La kératite et l'uvéite stromales sont les formes les plus altérant la vision de toutes les formes d'herpès oculaire récurrent. La kératite et l'uvéite stromales surviennent chez moins de 10 % des patients atteints d'une infection oculaire primaire due au virus herpès simplex. L'uvéite et l'hypertension oculaire chez les patients atteints de zona ophtalmique peuvent être associées à une kératite épithéliale ou stromale. L'incidence d'une augmentation de la pression intraoculaire chez les patients atteints d'uvéite herpétique est de 28 à 40 %. L'incidence du glaucome secondaire chez les patients atteints d'uvéite due au virus herpès simplex ou au virus herpès zoster est de 10 à 16 %.
Causes de la kératouvéite herpétique
On ignore actuellement si le développement de l'uvéite associée à la kératite herpétique est secondaire à une lésion cornéenne ou associé à une invasion virale de la choroïde antérieure. L'augmentation de la pression intraoculaire dans les uvéites herpétiques et zonales résulte d'une altération de l'écoulement du liquide intraoculaire due à une trabéculite (inflammation du réseau trabéculaire). Dans l'uvéite herpétique, une ischémie associée à une vascularite occlusive se développe, ce qui peut également entraîner une augmentation de la pression intraoculaire. Dans l'uvéite herpétique, l'herpès simplex a été isolé du liquide de la chambre antérieure, sa présence étant probablement corrélée au développement d'une hypertension oculaire. Une augmentation de la pression intraoculaire dans l'uvéite herpétique peut également être associée à l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes.
Symptômes de la kératouvéite herpétique
Les patients atteints d'uvéite herpétique présentent généralement une rougeur unilatérale, des douleurs, une photophobie et une baisse de l'acuité visuelle. On observe souvent des antécédents de kératites récurrentes. Les patients atteints d'uvéite herpétique sont généralement âgés et ont des antécédents de zona ophtalmique. Dans de rares cas, le HSV affecte l'œil de manière bilatérale, tandis que le zona ne l'affecte qu'unilatéralement.
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Évolution de la maladie
Comme d'autres manifestations des lésions oculaires herpétiques, l'uvéite herpétique est récurrente et peut survenir dans le contexte d'une kératite récurrente. Lors d'une exacerbation de l'inflammation intraoculaire, on observe généralement une augmentation de la pression intraoculaire, qui peut se normaliser ou rester élevée après la résolution de l'uvéite. Dans environ 12 % des cas, une augmentation persistante de la pression intraoculaire se développe, nécessitant un traitement antiglaucomateux ou une intervention chirurgicale pour améliorer la filtration.
Examen ophtalmologique
L'examen externe révèle des signes d'iridocyclite (lésions cutanées dues au zona), ainsi qu'une injection conjonctivale et ciliaire. La sensibilité cornéenne de l'œil atteint est souvent diminuée. L'examen de la cornée chez les patients atteints de kérato-uvéite herpétique révèle des modifications témoignant d'une atteinte antérieure de l'épithélium ou du stroma cornéen (foyers épithéliaux dendritiques, opacités dendritiques, kératite stromale disciforme ou nécrotique active, néovascularisation ou cicatrisation). Dans deux formes d'uvéite herpétique, des précipités granulomateux diffus, étoilés ou pigmentés, peuvent être détectés sur la cornée. Dans les uvéites herpétiques sévères, des synéchies postérieures et une fermeture de l'angle de la chambre antérieure peuvent être observées. Dans les uvéites causées par le virus de l'herpès simplex et le zona, une atrophie caractéristique de l'iris se développe. Dans les lésions dues au HSV, l'atrophie se produit dans la partie centrale de l'iris, plus proche de la pupille, et présente souvent un aspect tacheté. Dans les lésions dues au zona, l'atrophie de l'iris est segmentaire et localisée plus près de la périphérie. On pense que dans les lésions dues au zona, l'atrophie de l'iris est due à une vascularite occlusive du stroma.
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Recherche en laboratoire
Le diagnostic d'uvéite herpétique repose sur des données cliniques et ne nécessite généralement pas d'analyses de laboratoire. En l'absence d'anticorps anti-HSV et anti-varicelle-zona, le diagnostic d'uvéite herpétique est exclu. La détection d'ADN viral dans le liquide intraoculaire par PCR confirme le diagnostic d'uvéite herpétique, mais ne permet pas de le poser.
Traitement de la kératouvéite herpétique
En cas d'uvéite associée au HSV ou au zona, des glucocorticoïdes topiques sont prescrits. En cas de syndrome douloureux associé à un spasme ciliaire, l'utilisation de médicaments cycloplégiques peut être nécessaire. Pour réduire le risque de récidive de kératite épithéliale, un antiviral doit être prescrit en complément des glucocorticoïdes topiques. Il a été démontré que l'acyclovir oral réduit l'incidence et la gravité de la kératite dendritique, de la kératite stromale et de l'uvéite chez les patients atteints de zona ophtalmique. En cas d'augmentation de la pression intraoculaire, un traitement antiglaucomateux doit être administré. Une intervention chirurgicale pour améliorer la filtration peut parfois être nécessaire. La trabéculoplastie au laser argon est considérée comme inefficace dans l'uvéite herpétique.