Ischémie indolore

Ischémie indolore: détection, lors d'examens instrumentaux (monitoring Holter ECG – HMECG, tests d'effort), de signes d'ischémie myocardique, non accompagnée de crises d'angine de poitrine ou d'un équivalent. On pense que l'absence de syndrome douloureux, malgré le développement d'une ischémie myocardique, est associée à une augmentation du seuil de sensibilité à la douleur, à une altération de la fonction endothéliale et à des anomalies de l'innervation autonome du cœur.

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Épidémiologie de l'ischémie silencieuse

La prévalence de l'ischémie silencieuse est difficile à estimer et varie de 2,5 % dans la population générale à 43 % chez les patients atteints de diverses formes de coronaropathie. La plupart des chercheurs estiment que l'ischémie silencieuse constitue un facteur de risque défavorable indépendant (en particulier chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu) pour le pronostic à long terme, bien que les données probantes à ce sujet soient encore insuffisantes.

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Classification de l'ischémie silencieuse

La classification la plus largement acceptée est celle de Cohn, selon laquelle on distingue trois types d'ischémie indolore: le type 1 - chez les patients sans aucun symptôme d'angine de poitrine, le type 2 - chez les patients présentant une ischémie myocardique indolore après un infarctus du myocarde, et le type 3, lorsqu'un patient présente une combinaison de crises d'angine de poitrine et d'épisodes indolores d'ischémie myocardique.

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Traitement de l'ischémie indolore

La prise en charge optimale des patients atteints d'ischémie myocardique silencieuse, tant en termes de traitement médicamenteux que de traitement invasif, reste incertaine. Deux études ont été réalisées comparant traitement médicamenteux et traitement invasif chez des patients atteints d'ischémie silencieuse de types 2 et 3. L'étude ACIP incluait des patients sans angor ou présentant des crises d'angor bien contrôlées par traitement, présentant une sténose coronaire significative sur le plan hémodynamique détectée par CAG, un test de stress ischémique positif et au moins un épisode d'ischémie myocardique silencieuse détecté par HMECG à 48 heures (soit des patients atteints d'ischémie silencieuse de type 3).

Français Les patients qui répondaient aux critères d'inclusion ont été randomisés en trois groupes: traitement médicamenteux visant à soulager les crises d'angine (184 patients), traitement médicamenteux titré jusqu'à disparition non seulement des crises d'angine mais aussi des épisodes silencieux d'ischémie myocardique sur HMECG (182 patients) et un groupe de revascularisation myocardique (192 patients) dans lequel un pontage aortocoronarien ou une ICP ont été réalisés en fonction des caractéristiques anatomiques révélées par CAG. Après 2 ans de suivi, la mortalité dans le groupe de traitement invasif était significativement plus faible que dans le groupe de traitement médicamenteux (6,6 % dans le groupe de soulagement de l'angine; 4,4 % dans le groupe de traitement de l'ischémie; 1,1 % dans le groupe de revascularisation myocardique). Il y a également eu une réduction significative de l'incidence du critère d'évaluation combiné décès/infarctus du myocarde (12,1; 8,8 et 4,7 %, respectivement). Au cours de l'étude, 29 % des patients initialement randomisés pour recevoir un traitement médicamenteux ont nécessité une intervention invasive. Les patients du groupe traité invasif ont également fréquemment nécessité une réhospitalisation en raison d'une aggravation de leur maladie coronarienne. Le traitement invasif a eu un effet particulièrement favorable sur le pronostic des patients présentant une sténose de l'artère coronaire gauche proximale.

En 2008, les données de l'étude SWISSI ont été publiées. Elles comparaient les effets de la greffe coronaire percutanée et du traitement médical chez des patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde et présentant une ischémie myocardique silencieuse (ischémie silencieuse de type 2) lors d'un test d'effort. L'étude incluait des patients atteints de coronaropathie monovasculaire et bivasculaire. Si les critères d'inclusion étaient remplis, les patients étaient randomisés dans le groupe ACTP (96 personnes) et dans le groupe traitement médical intensif (95 personnes) visant à éliminer les épisodes d'ischémie myocardique. Tous les patients ont reçu de l'acide acétylsalicylique (AAS) et des statines. Après 10,2 ans d'observation, le groupe traitement invasif a montré une réduction significative de la RVC de 81 %, de l'incidence d'infarctus du myocarde non mortel de 69 % et du recours à une revascularisation myocardique due à l'apparition de symptômes angineux de 52 %. On a également observé une tendance à une réduction significative de la mortalité globale de 58 % (p = 0,08). Même après 10 ans d'observation, malgré la nature combinée plus fréquente du traitement antiangineux dans le groupe de traitement médicamenteux, le TBCA a conservé une plus grande efficacité en termes de soulagement de l'ischémie chez les patients (selon les données du test d'effort à la fin de l'observation) et a augmenté davantage la tolérance à l'effort.

Français Dans le groupe de traitement invasif, la FEVG initiale a été préservée, tandis que dans le groupe de traitement médicamenteux, elle a significativement diminué, passant de 59,7 à 48,8 % pendant la période d'observation. Les courbes de survie ont commencé à diverger après 2 ans d'observation, et cette divergence s'est maintenue tout au long de la période d'observation. Il convient de souligner que, compte tenu de la période de l'étude (le recrutement a été effectué de 1991 à 1997), les stents n'ont pas été utilisés dans l'ICP dans cette étude, et des médicaments tels que le clopidogrel, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), les doses élevées de stagines et d'autres médicaments du traitement moderne standard pour les patients après un infarctus du myocarde n'ont pas été utilisés dans le groupe de traitement médicamenteux, il est donc difficile de déterminer l'applicabilité de ces résultats aux conditions modernes. Contrairement aux observations dans l'angine stable (y compris COURAGE), dans le cas d'une ischémie myocardique silencieuse, les deux études comparant l'ICP et la thérapie médicamenteuse ont montré l'avantage de l'approche invasive en termes non seulement de réduction de la gravité de l'ischémie, mais aussi de l'effet sur les critères d'évaluation durs (décès, infarctus du myocarde, nécessité d'une revascularisation répétée).

Selon les dernières recommandations de l'ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), en cas d'ischémie silencieuse, le choix des tactiques invasives et conservatrices doit se concentrer sur les données des méthodes d'exploration non invasives, ainsi que sur les caractéristiques anatomiques de la lésion du lit coronaire. La présence d'une lésion trivasculaire, d'une lésion du segment proximal de l'angioplastie coronaire (AGC), ou la présence de critères de risque élevé de maladie cardiovasculaire lors des méthodes d'exploration non invasives sont autant de critères qui justifient le choix d'un traitement invasif. Inversement, en cas de lésion monovasculaire n'affectant pas l'AGC, associée à un faible risque de maladie cardiovasculaire selon les tests d'effort, un traitement médicamenteux est mis en œuvre.

Points clés:

• L’ischémie silencieuse est un facteur de risque indépendant qui aggrave le pronostic à long terme des patients.
• Il existe trois types d'ischémie indolore, en fonction de la présence d'antécédents d'infarctus du myocarde et de crises d'angine de poitrine.
• Le traitement de l'ischémie silencieuse peut être conservateur (l'objectif est d'éliminer l'ischémie) ou invasif, notamment par ICP. La décision d'ICP doit être prise individuellement pour chaque patient, en tenant compte des données des méthodes d'exploration non invasives et des caractéristiques anatomiques de la lésion coronaire.
• La présence d'une maladie à trois vaisseaux, des lésions du segment proximal de l'IL-1 et la présence de critères de risque élevé de maladie cardiovasculaire à l'aide de méthodes de recherche non invasives servent de base au choix d'un traitement invasif.
• L'ICP n'est pas recommandée chez les patients asymptomatiques atteints d'une maladie monovasculaire ou bivasculaire n'impliquant pas le segment proximal de l'artère labio-palatine et présentant un faible risque CV basé sur les tests d'effort.