Détermination du taux de filtration glomérulaire

Pour mesurer le débit de filtration glomérulaire (DFG), on utilise la clairance des substances filtrées uniquement lors du transport rénal, sans réabsorption ni sécrétion dans les tubules, bien solubles dans l'eau, traversant librement les pores de la membrane basale glomérulaire et ne se liant pas aux protéines plasmatiques. Ces substances comprennent l'inuline, la créatinine endogène et exogène, et l'urée. Ces dernières années, l'acide éthylènediaminetétraacétique et les radiopharmaceutiques glomérulotropes tels que le diéthylènetriaminepentaacétate ou l'iothalamate marqués par des radio-isotopes sont devenus largement utilisés comme marqueurs. Des agents de contraste non marqués (iothalamate et iogexol non marqués) ont également été utilisés.

Le débit de filtration glomérulaire est le principal indicateur de la fonction rénale chez les personnes saines et malades. Sa détermination permet d'évaluer l'efficacité des traitements visant à prévenir la progression des maladies rénales chroniques diffuses.

L'inuline, un polysaccharide d'un poids moléculaire de 5 200 daltons, peut être considérée comme un marqueur idéal pour déterminer le débit de filtration glomérulaire. Elle est filtrée librement à travers le filtre glomérulaire, n'est ni sécrétée, ni réabsorbée, ni métabolisée par les reins. À cet égard, la clairance de l'inuline est aujourd'hui utilisée comme référence pour déterminer le débit de filtration glomérulaire. Malheureusement, la détermination de la clairance de l'inuline présente des difficultés techniques, ce qui rend cette étude coûteuse.

L'utilisation de marqueurs radio-isotopiques permet également de déterminer le taux de filtration glomérulaire. Les résultats de ces dosages sont étroitement corrélés à la clairance de l'inuline. Cependant, les méthodes de recherche par radio-isotopes impliquent l'introduction de substances radioactives, la présence d'équipements coûteux, ainsi que la nécessité de respecter certaines normes de stockage et d'administration de ces substances. À cet égard, les études du taux de filtration glomérulaire à l'aide d'isotopes radioactifs sont réalisées en présence de laboratoires radiologiques spécialisés.

Ces dernières années, une nouvelle méthode utilisant la cystatine C sérique, un inhibiteur de protéase, a été proposée comme marqueur de la FSC. Actuellement, en raison du caractère incomplet des études de population évaluant cette méthode, les informations sur son efficacité sont insuffisantes.

Jusqu'à ces dernières années, la clairance de la créatinine endogène était la méthode la plus utilisée pour déterminer le débit de filtration glomérulaire en pratique clinique. Pour déterminer ce débit, on procède à un recueil d'urine quotidien (de 14 à 40 minutes) ou à des intervalles séparés (généralement deux intervalles de 2 heures) avec une charge hydrique préliminaire pour obtenir une diurèse suffisante. La clairance de la créatinine endogène est calculée à l'aide de la formule de clairance.

La comparaison des résultats de la fonction rénale (FRC) obtenus lors de l'étude de la clairance de la créatinine et de la clairance de l'inuline chez des sujets sains a révélé une étroite corrélation entre ces indicateurs. Cependant, avec le développement d'une insuffisance rénale modérée et, surtout, sévère, la FRC calculée à partir de la clairance de la créatinine endogène dépassait significativement (de plus de 25 %) les valeurs de FRC obtenues à partir de la clairance de l'inuline. Avec une FRC de 20 ml/min, la clairance de la créatinine était 1,7 fois supérieure à celle de l'inuline. Cette divergence de résultats s'explique par le fait qu'en cas d'insuffisance rénale et d'urémie, le rein commence à sécréter de la créatinine par les tubules proximaux. L'administration préalable (2 heures avant le début de l'étude) de cimétidine au patient, une substance bloquant la sécrétion de créatinine, à la dose de 1 200 mg, a permis de niveler l'erreur. Après administration préalable de cimétidine, la clairance de la créatinine chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée et sévère ne différait pas de la clairance de l'insuline.

Actuellement, les méthodes de calcul du débit sanguin (DSC), prenant en compte la concentration de créatinine sérique et plusieurs autres indicateurs (sexe, taille, poids, âge), sont largement utilisées en pratique clinique. Cockcroft et Gault ont proposé la formule suivante pour le calcul du DSC, actuellement utilisée par la plupart des médecins.

Le débit de filtration glomérulaire chez l'homme est calculé à l'aide de la formule:

(140 - âge) xm: (72 x R _cr ),

Où P _cr est la concentration de créatinine plasmatique (mg %); m est le poids corporel (kg). Le SCF pour les femmes est calculé selon la formule suivante:

(140 - âge) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Où P _cr est la concentration de créatinine dans le plasma sanguin, mg%; m est le poids corporel, kg.

La comparaison du SCF calculé selon la formule de Cockcroft-Gault avec les valeurs de SCF déterminées à l'aide des méthodes de clairance les plus précises (clairance de l'inuline, 1,125 ^- iothalamate) a révélé une grande comparabilité des résultats. Dans la grande majorité des études comparatives, le SCF calculé différait de la valeur réelle de 14 % ou moins dans le sens négatif et de 25 % ou moins dans le sens positif; dans 75 % des cas, les différences ne dépassaient pas 30 %.

Ces dernières années, la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) a été largement introduite dans la pratique pour déterminer le SCF:

SCF+6,09x(créatinine sérique, mol/L) ^-0,999x (âge) ^-0,176x (0,762 pour les femmes (1,18 pour les Afro-Américains)x(urée sérique, mol/L) ^-0,17x (albumine sérique, g/L) ⁰³¹⁸.

Des études comparatives ont démontré la grande fiabilité de cette formule: dans plus de 90 % des cas, les écarts entre les résultats de calcul utilisant la formule MDRD et les valeurs SCF mesurées ne dépassaient pas 30 %. L'erreur dépassait 50 % dans seulement 2 % des cas.

Normalement, le débit de filtration glomérulaire chez les hommes est de 97 à 137 ml/min, chez les femmes de 88 à 128 ml/min.

Dans des conditions physiologiques, le débit de filtration glomérulaire augmente pendant la grossesse et la consommation d'aliments riches en protéines, et diminue avec l'âge. Ainsi, après 40 ans, le taux de diminution du DFG est de 1 % par an, soit 6,5 ml/min par décennie. Entre 60 et 80 ans, le DFG diminue de moitié.

En pathologie, le débit de filtration glomérulaire diminue souvent, mais peut aussi augmenter. Dans les maladies non associées à une pathologie rénale, une diminution du DFG est le plus souvent due à des facteurs hémodynamiques: hypotension, choc, hypovolémie, insuffisance cardiaque sévère, déshydratation et prise d'AINS.

Dans les maladies rénales, une diminution de la fonction de filtration des reins est principalement associée à des troubles structurels qui entraînent une diminution de la masse des néphrons actifs, une diminution de la surface filtrante du glomérule, une diminution du coefficient d'ultrafiltration, une diminution du débit sanguin rénal et une obstruction des tubules rénaux.

Ces facteurs provoquent une diminution du débit de filtration glomérulaire dans toutes les maladies rénales diffuses chroniques [glomérulonéphrite chronique (CGN), pyélonéphrite, maladie polykystique des reins, etc.], des lésions rénales dans le contexte de maladies systémiques du tissu conjonctif, avec développement d'une néphrosclérose sur fond d'hypertension artérielle, d'insuffisance rénale aiguë, d'obstruction des voies urinaires, de lésions graves du cœur, du foie et d'autres organes.

Lors de processus pathologiques rénaux, une augmentation du débit sanguin rénal est beaucoup moins fréquente en raison d'une augmentation de la pression d'ultrafiltration, du coefficient d'ultrafiltration ou du débit sanguin rénal. Ces facteurs jouent un rôle important dans le développement d'un débit sanguin rénal élevé aux premiers stades du diabète sucré, de l'hypertension, du lupus érythémateux disséminé et au début du syndrome néphrotique. Actuellement, l'hyperfiltration prolongée est considérée comme l'un des mécanismes non immuns de la progression de l'insuffisance rénale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Essais de charge pour déterminer la réserve de filtration glomérulaire

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) varie au cours de la journée en fonction de l'état physique et psychologique de l'individu, de la composition de l'alimentation et de la prise de médicaments. Les valeurs maximales sont détectées après une consommation importante de protéines animales. La capacité des reins à augmenter le FGC en réponse à un stimulus a servi de base à la détermination de la réserve de filtration glomérulaire, ou réserve fonctionnelle rénale (RFR).

Pour évaluer le PFR, on utilise généralement une charge unique (aiguë) de protéines ou d’acides aminés ou l’administration de petites doses de dopamine.

Charge protéique aiguë

Le test consiste à manger 70 à 90 g de protéines de viande (1,5 g de protéines pour 1 kg de poids corporel, ce qui correspond à 5 g de bœuf bouilli pour 1 kg de poids corporel), 100 g de protéines végétales ou l'administration intraveineuse d'un ensemble d'acides aminés.

Chez les individus sains, en réponse à une charge protéique aiguë ou à l'introduction d'acides aminés, le débit massique quotidien augmente de 20 à 65 % dans les 1 à 2,5 heures suivant la charge. Le débit massique quotidien moyen est de 20 à 35 ml/min.

Le calcul du Fonds de pension est effectué selon la formule:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Où SCF ₁ est le SCF dans les conditions basales (le matin, à jeun), SCF ₂ est le SCF après introduction de viande ou d'acides aminés (SCF stimulé). Le résultat est exprimé en pourcentage.

Dans les maladies rénales, le débit de filtration glomérulaire (DLF) peut rester normal ou diminuer. Une forte diminution (moins de 10 %) ou l'absence de réserve (moins de 5 %) reflètent indirectement l'hyperfiltration des néphrons fonctionnels. De faibles valeurs de DLF peuvent être observées aussi bien avec un débit de filtration glomérulaire normal (aux premiers stades de la néphropathie diabétique, en cas de syndrome néphrotique) qu'avec une insuffisance rénale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]