Intoxication aux vapeurs de plomb

Le plomb est un métal lourd toxique. L'inhalation de vapeurs de plomb est l'une des principales voies d'exposition professionnelle: le chauffage, la fusion, le soudage, le brasage, le découpage et le ponçage de matériaux contenant du plomb génèrent des aérosols (fumée/poussière) qui se déposent facilement dans les voies respiratoires et sont absorbés. Contrairement aux « vapeurs pures », la fumée est constituée de microparticules solides formées lors du refroidissement des vapeurs métalliques. [1]

Des doses aiguës élevées de plomb peuvent provoquer des douleurs abdominales, des vomissements, une encéphalopathie, des convulsions et des phénomènes hémolytiques. Cependant, le tableau clinique évolue le plus souvent de manière chronique: anémie, polyneuropathie, hypertension artérielle, toxicité rénale et reproductive. Les enfants et les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables: même de faibles concentrations de plomb sont associées à des troubles du développement neurologique du fœtus et de l’enfant. [2]

Les autorités réglementaires fixent des limites strictes: OSHA PEL = 50 μg/m³ (TWA sur 8 heures), seuil d’intervention = 30 μg/m³, programmes de surveillance et de contrôle médicaux obligatoires; NIOSH REL = 50 μg/m³ (exprimé en Pb). La plombémie (PL) est utilisée pour évaluer l’exposition. Pour les enfants, les CDC ont réaffirmé la valeur de référence de 3,5 μg/dL comme seuil de renforcement des mesures en 2024. [3]

Le CIRC classe le plomb inorganique et ses composés comme cancérogènes probables pour l'homme (Groupe 2A). Les alkylplombs organiques (par exemple, le plomb tétraéthyle), traditionnellement utilisés comme additifs antidétonants dans l'essence, sont hautement neurotoxiques et facilement absorbés par la peau et les poumons. [4]

Épidémiologie

L'exposition professionnelle par inhalation est fréquente dans la métallurgie des métaux non ferreux, la fabrication et la refusion de batteries, le soudage, le coupage et le brasage, la réparation et le démontage de structures et de canalisations anciennes, la restauration d'interrupteurs de champs de tir et le recyclage de câbles. Ce sont ces professions qui enregistrent la majorité des cas de plombémie élevée chez les adultes. [5]

Dans la pratique clinique, les travailleurs exposés de façon chronique sont plus susceptibles de présenter des symptômes subcliniques et non spécifiques (fatigue, maux de tête, irritabilité, constipation, douleurs aux extrémités), et avec une plombémie > 40-50 mcg/dl, la probabilité de symptômes graves augmente - myalgie, arthralgie, troubles du sommeil, troubles cognitifs. [6]

Des cas d'intoxication respiratoire aiguë sévère surviennent lors de rejets accidentels, de travaux dans des espaces confinés sans ventilation, lors de la décomposition thermique de revêtements contenant du plomb et lors de soudures à des températures élevées. [7]

La réduction du plomb dans l’essence a entraîné une forte baisse de la plombémie de la population, mais des groupes de risques professionnels subsistent, notamment en cas de mauvais contrôle des poussières et des fumées et de pénurie d’équipements de protection individuelle. [8]

Raisons

Les fumées et poussières de plomb constituent la principale source d'inhalation: elles se forment lorsque le métal est chauffé à des températures provoquant une vaporisation suivie d'une condensation (fumée), ainsi que lors des traitements mécaniques, du meulage et du nettoyage (poussière). Le soudage et le brasage produisent un échauffement localisé à des températures élevées, augmentant ainsi les fumées. [9]

La fusion/coulage, la réparation de batteries, la découpe de tubes/feuilles contenant du plomb et le pliage/soudage de câbles gainés de plomb sont des opérations industrielles courantes générant des aérosols de plomb sur le lieu de travail. Une exposition par inhalation est possible dans les environnements domestiques lors de soudures dans des zones mal ventilées et lors du retrait d'anciennes peintures au plomb par la chaleur. [10]

Les alkylplombs organiques (par exemple, le plomb tétraéthyle) présentent un danger particulier: leurs vapeurs/aérosols provoquent une neurotoxicité grave (troubles du comportement et cognitifs, insomnie, irritabilité) et nécessitent un travail et des EPI strictement réglementés. [11]

La ventilation joue un rôle clé: en cas d'évacuation insuffisante et d'absence d'évacuation locale, la concentration en aérosols dépasse rapidement la PEL/REL même avec des volumes de travail relativement faibles. [12]

Facteurs de risque

• Technologiques: procédés à haute température (soudage/brasage/fusion), nettoyage mécanique des anciens revêtements de plomb, travail dans des espaces confinés, absence d'extraction locale et d'abris. [13]
• Organisationnel: surveillance de l'air et contrôle de la plombémie inadéquats, non-respect de la norme OSHA 1910.1025 (PEL 50 µg/m³; AL 30 µg/m³), manque de programmes de surveillance et de formation en matière de santé. [14]
• Individuels: tabagisme (exposition supplémentaire à la poussière/suie), carence en fer/calcium (augmentation de l'absorption du plomb), grossesse, asthme/BPCO concomitant (sensibilité accrue des voies respiratoires à la poussière/fumées). [15]
• Chimique: utilisation d'alkylplombs (plomb tétraéthyle) et soudure avec des flux contenant des substances irritantes (risque supplémentaire de bronchite/asthme en cas d'exposition à la colophane/aux flux). [16]

Pathogénèse

L'inhalation de particules de plomb entraîne leur dépôt dans les poumons et leur absorption systémique. Le plomb circule dans le sang, se dépose partiellement dans les tissus mous, puis dans les os (stockage à long terme). Il interfère avec les enzymes hémiques (inhibition de la δ-ALA déshydratase et de la ferrochélatase) → altération de la synthèse hémique et anémie. [17]

La neurotoxicité est associée à une perturbation de la transmission synaptique (mimétique du calcium), à un stress oxydatif, à des lésions de la myéline; chez les adultes - à des troubles cognitifs et à une neuropathie périphérique, chez les enfants - à une diminution du QI et à des problèmes de comportement à des niveaux de plombémie beaucoup plus faibles. [18]

Les reins sont la cible d'une toxicité chronique (tubulopathie proximale, diminution du DFG), et les effets cardiovasculaires incluent une augmentation de la pression artérielle et du risque de maladie cardiovasculaire. Toxicité pour la reproduction: diminution de la fertilité masculine, fausses couches/retard de croissance fœtale. [19]

Pour les alkylplombs organiques (tétraéthylplomb), le mécanisme principal est la neurotoxicité centrale (insomnie, irritabilité, psychose, convulsions), souvent avec des expositions relativement courtes. [20]

Symptômes

Niveaux élevés aigus/à court terme: goût métallique, douleurs abdominales, nausées/vomissements, diarrhée ou constipation, maux de tête, faiblesse, paresthésie; à des plombémies extrêmement élevées - encéphalopathie (confusion, convulsions). [21]

Inhalation chronique: fatigue, irritabilité, troubles du sommeil, diminution de la mémoire et de l’attention, arthralgie/myalgie, constipation, anémie modérée; progression – neuropathie périphérique (paresthésie, faiblesse « rampante »). [22]

Plombs organiques (plomb tétraéthyle): symptômes neuropsychiatriques précoces (maux de tête, irritabilité, insomnie), suivis de troubles cognitifs/comportementaux sévères, tremblements, convulsions. [23]

Enfance/grossesse: Même de faibles plombémies sont associées à une diminution de la fonction cognitive chez les enfants; les femmes enceintes sont à risque en raison de la mobilisation du plomb à partir des os. [24]

Formes et étapes

1. Exposition aiguë par inhalation aux fumées: augmentation à court terme de la plombémie, symptômes gastro-intestinaux et neurologiques; à fortes doses: encéphalopathie. 2) Exposition professionnelle chronique: augmentation de la toxicité multiorganique (sang, système nerveux, reins, système cardiovasculaire). 3) Plomb organique: forme à prédominance neurologique avec syndrome psychoneurologique précoce. 4) Voie combinée poussière/voie orale: contribution supplémentaire par ingestion orale de poussières déposées. [25]

La gravité est évaluée en fonction de la plombémie et de la présentation clinique: chez les adultes, des symptômes significatifs sont plus probables à une plombémie > 40–50 μg/dL; chez les enfants, des niveaux beaucoup plus bas sont cliniquement importants – une valeur de référence de 3,5 μg/dL est utilisée pour le triage et les interventions à domicile. [26]

Complications et conséquences

Neurologiques: troubles cognitifs, neuropathie périphérique; en cas d’intoxication aiguë grave, encéphalopathie et convulsions. Hématologiques: anémie sidéroblastique, ponctuation basophile des érythrocytes. Rénaux: néphropathie tubulo-interstitielle, néphrosclérose. Système cardio-vasculaire: hypertension artérielle persistante. [27]

Risques reproductifs et périnataux: diminution de la motilité des spermatozoïdes, irrégularités menstruelles, issues défavorables de la grossesse, retard de croissance fœtale. [28]

Risques de cancer: composés inorganiques du plomb - CIRC 2A (cancérigène probable); les données sur les sites individuels sont limitées, mais les principes de prévention exigent de minimiser les expositions chroniques. [29]

Pour le plomb tétraéthyle - risque de conséquences neurologiques graves, parfois récupération prolongée même après l'arrêt du contact. [30]

Diagnostic

La référence en matière d'exposition est la plombémie (PL). Les marqueurs biochimiques sanguins (MBS), les enzymes hémiques (δ-ALA et protoporphyrine de zinc sont des marqueurs supplémentaires), la fonction rénale, la tension artérielle et l'état neurologique sont également évalués. Pour les enfants dont la PBL est ≥ 3,5 μg/dL, suivre les mesures par étapes des CDC. [31]

Dans les cas aigus et graves, un bilan biologique complet (électrolytes, fonction hépatique/rénale), un ECG en cas de faiblesse/collapsus sévère et un scanner/IRM en cas de signes d'encéphalopathie sont requis. Les antécédents professionnels, un organigramme et les résultats de mesures industrielles (échantillons d'air personnels/stationnaires) sont obligatoires. [32]

Surveillance de l'air en milieu de travail: comparaison avec la limite d'exposition professionnelle (LEP) OSHA de 50 μg/m³ et le seuil d'intervention de 30 μg/m³; pour les postes de plus de 8 heures, ajustement de la limite selon la formule (LEP = 400/heure). Dépistage régulier de la plombémie dans le cadre de la norme 1910.1025. [33]

Tableau 1. Quand et quoi examiner

Situation	Ce qu'il faut faire	Pour quoi
Exposition par inhalation suspectée	plombémie, numération formule sanguine, créatinine, tension artérielle	Confirmer l'exposition et les effets multiorganiques [34]
Symptômes graves	Électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, ECG/neuroimagerie selon les indications	Tactiques de soins d'urgence [35]
Risques de production	Échantillons d'air personnels/stationnaires, comparaison avec PEL/REL	Gestion des conditions de travail [36]
Enfants/femmes enceintes	Plombémie; pour les enfants ≥ 3,5 mcg/dL – action des CDC	Prévention des risques neurologiques chez le fœtus/enfant [37]

Diagnostic différentiel

• Autres fumées de « soudage » (zinc, manganèse): le zinc provoque la « fièvre du fondeur »; le plomb - le plus souvent une neuro-, hémo- et néphrotoxicité chronique. [38]
• Consommation de plomb par voie alimentaire/orale (peintures rouges, poussières): le tableau clinique est le même, mais les voies et le contrôle de la source sont différents. [39]
• Plomb tétraéthyle vs plomb inorganique: avec les plombs alkyles - il s'agit principalement d'un syndrome neurologique à apparition rapide. [40]
• Anémies d'autres origines (IDA, hémolyse, sidéroblastique sans plomb): ferritine, réticulocytes et frottis sanguin périphérique aident.

Traitement

1) Mesures immédiates en cas d'exposition aiguë à la fumée

• Éloignez-vous de la zone, fournissez de l'air frais/de l'oxygène, retirez les vêtements de protection contaminés, effectuez une hygiène cutanée.
• Évaluer les fonctions vitales, établir un accès veineux, commencer un traitement symptomatique (antiémétiques, analgésiques).
• Organiser la décontamination de la zone de travail, mettre en place les équipements de protection individuelle pour le personnel jusqu'à ce que les niveaux soient confirmés. [41]

2) Tactiques médicales pour la plombémie et examen clinique (adultes)

• Surveillance/élimination de l'exposition - pour les symptômes légers et la plombémie modérée, des mesures répétées sont obligatoires.
• Chélation en cas d'intoxication grave/encéphalopathie ou de plombémie très élevée: diméprole (BAL) suivi de CaNa₂-EDTA ou de succimer (DMSA) - comme recommandé par le CDC/ATSDR; le choix dépend de la gravité, de la tolérance et de la voie d'administration. [42]

3) Enfants/femmes enceintes

• Le seuil d'action est plus bas; les décisions relatives au traitement et à la thérapie de chélation sont prises avec la participation d'un toxicologue/pédiatre, en utilisant les tableaux actuels du CDC (médicaments pour les plombémies très élevées; retrait de la source et observation pour les plombémies plus faibles). [43]

4) Mesures de production

• Correction technique immédiate: aspiration localisée, isolement, zones « propres/sales », hygiène des mains et du visage, douche et changement de vêtements, interdiction de manger dans la zone. EPR – jusqu’à ce que les niveaux descendent en dessous de la PEL/REL; surveillance continue de la plombémie. [44]

Tableau 2. Directives réglementaires

Paramètre	Signification/règle	Source
OSHA PEL (poussières et fumées de plomb étrangères)	50 µg/m³ (TWA sur 8 heures)	[45]
Niveau d'action OSHA	30 µg/m³ (TWA sur 8 heures)	[46]
NIOSH REL	50 µg/m³ (8-10 h TWA)	[47]
Correction PEL pour les quarts de travail > 8 heures	PEL = 400 / heures de fonctionnement (µg/m³)	[48]
BLRV pour enfants du CDC	3,5 mcg/dL	[49]

Prévention

Mesures techniques et organisationnelles: aspiration locale et ventilation générale, protection des sources, méthodes de nettoyage par voie humide plutôt que par voie sèche, séparation des zones propres et sales, élimination des poussières, mesures régulières de l’air et surveillance de la pression artérielle du personnel conformément à la norme OSHA 1910.1025. Formation: règles de travail avec les fumées et les poussières de plomb, interdiction de manger et de fumer dans la zone, conditions sanitaires (douches, lavage des vêtements spéciaux sur place). [50]

Protection individuelle/comportement: Équipement de protection individuelle (EPI) adapté aux risques (filtres pour aérosols métalliques), lunettes/écrans de protection étanches, gants, blouses/combinaisons jetables; hygiène des mains et du visage avant les repas et après les quarts de travail. Pour le brasage: minimiser la température, utiliser une aspiration locale et utiliser des flux moins irritants (en tenant compte des risques liés à la colophane). Suivi médical: surveillance régulière de la tension artérielle, numération formule sanguine (NFS) et évaluation des symptômes. [51]

Prévision

Avec une interruption rapide de l'exposition et une plombémie modérée, la plupart des symptômes non spécifiques (fatigue, maux de tête, constipation, irritabilité) régressent en quelques semaines ou quelques mois; la numération globulaire et la fonction rénale reviennent souvent à la normale. La clé d'un bon résultat réside dans un dépistage précoce et un contrôle de l'environnement de travail. [52]

Un pronostic défavorable est associé à une exposition prolongée ou élevée (en particulier avec une plombémie > 50-60 μg/dL), à une reconnaissance tardive et à la présence de formes organiques de plomb (plomb tétraéthyle); le risque de conséquences neurologiques persistantes est alors plus élevé. Chez l'enfant, même de faibles concentrations entraînent une perte cognitive à long terme; la prévention est donc essentielle. [53]

FAQ

• « Vapeurs » et « fumées » sont-elles la même chose?

Non. Chauffé à haute température, le métal s'évapore et, en refroidissant, forme des particules ultrafines: des fumées. Ce sont elles qui sont inhalées. Il n'existe pas de « véritable » vapeur de plomb à température ambiante. [54]

• À quel niveau de plombémie les symptômes apparaissent-ils chez les adultes?

Le risque de symptômes augmente significativement lorsque la plombémie est supérieure à 40-50 µg/dL (maux de tête, fatigue, douleurs musculaires et articulaires, troubles du sommeil et symptômes gastro-intestinaux). Cependant, toute trace de plomb détectable justifie d'en rechercher la source et de réduire l'exposition. [55]

• Quand un traitement par chélation est-il nécessaire?

Dans les cas cliniques graves/encéphalopathie ou dans les plombémies très élevées, des schémas avec BAL + CaNa₂-EDTA ou succimer (DMSA) sont recommandés - conformément aux protocoles ATSDR/CDC et en consultation avec un toxicologue. [56]

• Quelles sont les limites aériennes au travail?

OSHA PEL = 50 μg/m³ (TWA 8 heures), seuil d'intervention = 30 μg/m³, NIOSH REL = 50 μg/m³. Pour les quarts de travail de plus de 8 heures, la PEL est réduite de 400/heure. Des mesures régulières et une surveillance de la plombémie sont requises. [57]

• Le plomb est-il cancérigène?

Le plomb inorganique est classé par le CIRC dans le groupe 2A (cancérogène probable). C'est un argument supplémentaire en faveur de la réduction de l'exposition professionnelle à long terme. [58]