Insuffisance vertébrobasilaire: symptômes, diagnostic, traitement et prévention

L’insuffisance vertébrobasilaire est une affection caractérisée par un débit sanguin insuffisant dans la circulation cérébrale postérieure pour assurer le fonctionnement normal du tissu cérébral. Ce terme désigne le système artériel vertébrobasilaire, qui irrigue le tronc cérébral, le cervelet, les lobes occipitaux, une partie du thalamus et d’autres structures vitales. En neurologie moderne, ce terme est le plus souvent associé à une ischémie transitoire de la circulation postérieure, c’est-à-dire à des accidents ischémiques transitoires du système vertébrobasilaire, bien qu’en pratique clinique, il puisse parfois désigner un éventail plus large d’affections de la circulation postérieure. [1]

Il est important de souligner qu'il ne s'agit pas simplement de « vertiges cervicaux » ni d'un diagnostic courant pour tout épisode d'instabilité. Les symptômes de l'insuffisance vertébrobasilaire reflètent une ischémie des structures de la circulation postérieure et peuvent donc inclure non seulement des vertiges, mais aussi une diplopie, une dysarthrie, une ataxie, des troubles visuels, une faiblesse musculaire, des troubles sensitifs, voire une perte de connaissance transitoire. Le danger réside dans le fait que le tableau clinique est souvent plus subtil et moins « classique » que dans les maladies de la circulation antérieure, ce qui conduit fréquemment à une sous-estimation de la pathologie. [2]

Ce terme requiert également une interprétation précise. Dans la Classification internationale des maladies, 10e révision et 11e révision, il est principalement associé à la catégorie des accidents ischémiques transitoires, plutôt qu'aux vertiges chroniques non spécifiques. Cela signifie que lors de la description d'un patient, il est important de distinguer trois situations: l'ischémie transitoire sans infarctus, l'accident vasculaire cérébral ischémique complet de la circulation postérieure et les formes mécaniques rares, telles que la compression dynamique de l'artère vertébrale lors de la rotation de la tête. [3]

D’un point de vue pratique, l’insuffisance vertébrobasilaire est avant tout un problème vasculaire à haut risque, nécessitant un diagnostic immédiat plutôt qu’une prise en charge symptomatique. Même si l’épisode est complètement résolu, le risque d’AVC dans les jours et les semaines qui suivent peut être important, notamment en cas de sténose de l’artère vertébrale ou basilaire. C’est pourquoi la prise en charge moderne repose sur un diagnostic rapide, l’élucidation du mécanisme et une prévention secondaire intensive. [4]

Les points clés de l'introduction sont résumés dans le tableau. [5]

Question	Réponse courte
Qu'est-ce que c'est?	Débit sanguin insuffisant dans la circulation cérébrale postérieure
Quels navires sont impliqués?	Artères vertébrales et artère basilaire
Ce qui souffre	Tronc cérébral, cervelet, lobes occipitaux, partie du thalamus
Qu'est-ce qui est dangereux?	Risque d'accident ischémique transitoire et d'accident vasculaire cérébral
Est-ce toujours seulement des vertiges?	Non, il peut y avoir de nombreux symptômes.
Signification moderne du terme	Le plus souvent, une ischémie transitoire de la circulation postérieure

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, 10e révision, l’insuffisance vertébrobasilaire est codée G45.0 – syndrome de l’artère vertébrobasilaire. Le simple fait que ce code figure dans la catégorie des accidents ischémiques cérébraux transitoires et des syndromes apparentés indique déjà que la classification considère cette affection principalement comme une ischémie transitoire, plutôt que comme une étiquette générale désignant des vertiges chroniques d’origine inconnue. [6]

La Classification internationale des maladies, 11e révision, ne comporte pas de code abrégé spécifique pour cette appellation, mais l’insuffisance vertébrobasilaire est incluse comme synonyme sous le code 8B10.Y – autre accident ischémique transitoire spécifié. La liste des synonymes mentionne explicitement l’insuffisance vertébrobasilaire, le syndrome de l’artère vertébrobasilaire, l’insuffisance artérielle basilaire et l’insuffisance de l’artère vertébrale. Ceci confirme que la classification traite cette affection dans le contexte d’une ischémie transitoire. [7]

Il est important de comprendre que si un patient a déjà présenté un infarctus complet de la circulation postérieure, le codage doit être modifié et classé dans la catégorie « accident vasculaire cérébral ischémique », et non maintenu dans celle d’« ischémie transitoire ». Autrement, une confusion peut survenir entre un épisode transitoire et un infarctus cérébral complet. D’un point de vue clinique, il ne s’agit pas d’une simple formalité, car le pronostic, la prise en charge et la documentation de ces deux affections diffèrent. [8]

En pratique, il est important que les médecins codent non seulement le terme « insuffisance vertébrobasilaire » lui-même, mais aussi le contexte anatomique et clinique: s’il s’agit d’un accident ischémique transitoire, d’une sténose symptomatique de l’artère vertébrale, d’une dissection, d’un syndrome de vol sous-clavier ou d’un accident vasculaire cérébral vertébrobasilaire. Cette approche rend le diagnostic plus précis et plus utile pour le traitement. [9]

Les codes et leur signification sont résumés dans le tableau. [10]

Classification	Code	Qu'est-ce que ça veut dire?
CIM-10	G45.0	syndrome de l'artère vertébrobasilaire
CIM-11	8B10.Y	Autre accident ischémique transitoire spécifié
CIM-11	Synonymes dans 8B10.Y	Insuffisance vertébrobasilaire, syndrome de l'artère vertébrobasilaire et noms apparentés
Conclusion pratique	-	Ce terme est classé comme ischémie transitoire.
En cas d'infarctus formé	-	Ils codent désormais pour un accident vasculaire cérébral ischémique, et non plus pour un accident ischémique transitoire.

Épidémiologie

L’ischémie de la circulation postérieure représente environ 20 à 25 % de tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Cela signifie que les lésions du système vertébrobasilaire ne sont pas rares, mais plutôt fréquentes, bien qu’elles soient souvent méconnues du grand public, éclipsées par les accidents vasculaires cérébraux carotidiens plus facilement identifiables, avec hémiparésie et aphasie. Des études récentes soulignent que c’est précisément la variété des symptômes et la fréquence des présentations cliniques atypiques qui conduisent à la sous-estimation de cette pathologie. [11]

Un autre chiffre important est qu'environ un cinquième des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires surviennent dans le système artériel postérieur. Ceci est particulièrement important pour le médecin urgentiste, car un patient présentant une ischémie vertébrobasilaire peut ne pas manifester les symptômes typiques « visage, bras, parole », mais plutôt des vertiges, une instabilité, une diplopie, ou des nausées et vomissements soudains. [12]

Le risque de récidive d'AVC après une sténose vertébrobasilaire symptomatique mérite une attention particulière. Les recommandations nationales relatives aux AVC fournissent des données regroupées montrant que le risque d'AVC à 90 jours après un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) dans la circulation postérieure était de 9,6 % en présence d'une sténose vertébrobasilaire et de 2,8 % en l'absence de sténose, tandis qu'en cas de sténose intracrânienne, ce risque atteignait 13,9 %. C'est l'une des raisons pour lesquelles un tel patient nécessite une évaluation rapide et une prévention secondaire active. [13]

Plusieurs études indiquent que le diagnostic clinique d’insuffisance vertébrobasilaire est plus fréquent chez les patients âgés, notamment en présence d’athérosclérose, de diabète, d’hypertension et d’autres facteurs vasculaires. Ceci est logique, car la plupart des cas sont dus à des mécanismes athérothrombotiques et emboliques. Cependant, chez les sujets plus jeunes, la dissection de l’artère vertébrale et d’autres causes non athéroscléreuses peuvent jouer un rôle important. [14]

Les recommandations épidémiologiques sont présentées dans le tableau. [15]

Indicateur	Ce que l'on sait
La proportion d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques de la circulation postérieure	Environ 20 à 25 %
La proportion de tous les accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires dans le bassin postérieur	Environ un cinquième
Risque d’AVC à 90 jours en cas de sténose vertébrobasilaire symptomatique	Environ 9,6%
Risque à 90 jours sans sténose	Environ 2,8%
Risque de sténose intracrânienne à 90 jours	Environ 13,9%
Profil type du patient	L'âge avancé et les facteurs de risque vasculaire sont importants, mais chez les jeunes, la dissection l'est tout autant.

Raisons

La cause la plus fréquente est le rétrécissement athéroscléreux de l'artère vertébrale ou basilaire. L'athérosclérose est responsable de la majorité des cas d'insuffisance vertébrobasilaire, notamment chez les patients âgés souffrant d'hypertension, de diabète, de dyslipidémie et de tabagisme. Dans ce cas, l'ischémie peut être hémodynamique ou embolique, lorsque des emboles se détachent d'une plaque instable. [16]

La deuxième cause majeure est l'embolie d'origine extra-artérielle. Parmi les sources potentielles d'emboles figurent la crosse aortique, l'ostium de l'artère vertébrale, la portion proximale de l'artère sous-clavière et le cœur, notamment en cas de fibrillation auriculaire et d'autres pathologies cardiogéniques. Par conséquent, l'insuffisance vertébrobasilaire n'indique pas toujours un problème local au niveau de l'artère basilaire elle-même. Il peut s'agir parfois simplement de la manifestation finale d'un processus embolique plus proximal. [17]

Chez les patients jeunes, la dissection de l'artère vertébrale occupe une place particulière. Les études récentes soulignent que la dissection vertébrale spontanée peut débuter par une douleur localisée au niveau du cou et de la tête, puis évoluer vers une ischémie; de plus, elle constitue une cause importante d'accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients jeunes et d'âge moyen. Par conséquent, en cas de douleur cervicale, notamment après un traumatisme ou un mouvement inhabituel, le médecin doit envisager une cause vasculaire et non une simple contracture musculaire. [18]

Il existe également des mécanismes plus rares. Parmi ceux-ci figurent le syndrome de vol sous-clavier, les anomalies vasculaires congénitales, les états d'hypercoagulabilité, les vascularites et la compression mécanique dynamique de l'artère vertébrale, connue sous le nom de syndrome de l'« arc de Bowman ». Dans cette forme rare, les symptômes sont déclenchés par la rotation ou l'extension de la tête, ce qui entraîne une occlusion mécanique de l'artère vertébrale dominante. [19]

Un autre concept clinique important est que le terme « insuffisance vertébrobasilaire » ne doit pas masquer la cause. La prise en charge moderne repose non pas sur un terme vague, mais sur un mécanisme précis: sténose athéroscléreuse, cardioembolie, dissection, syndrome de vol sous-clavier ou compression dynamique. Le choix du traitement antithrombotique, la nécessité d’une imagerie vasculaire et le rôle de l’intervention dépendent du mécanisme. [20]

Les principales raisons sont résumées dans le tableau. [21]

Cause	Comment se produit l'ischémie?
Sténose athéroscléreuse	Réduit la perfusion et crée une source d'embolie artério-artérielle
Cardioembolie	Les emboles pénètrent dans la circulation postérieure à partir du cœur
dissection de l'artère vertébrale	Provoque une sténose, une occlusion ou une embolisation
Syndrome de vol de l'artère sous-clavière	Détourne le flux sanguin de la circulation postérieure
Vascularite et hypercoagulabilité	Endommager le vaisseau ou augmenter la formation de thrombus
syndrome du chasseur à l'arc	Il comprime mécaniquement l'artère vertébrale lors des mouvements du cou.

Facteurs de risque

Étant donné que la plupart des cas présentent une maladie vasculaire sous-jacente, les facteurs de risque recoupent largement les facteurs de risque généraux d’AVC et d’athérosclérose. Il s’agit notamment de l’hypertension, du diabète, de la dyslipidémie, du tabagisme, d’un âge avancé, du sexe masculin, d’antécédents familiaux de maladie vasculaire et de la présence d’une maladie coronarienne ou d’une athérosclérose périphérique déjà diagnostiquée. [22]

Les facteurs de risque cardiogéniques, notamment la fibrillation auriculaire et les autres arythmies, sont également très importants. Ils augmentent la probabilité d’un mécanisme embolique, modifiant ainsi toute la stratégie de prévention: l’anticoagulation peut devenir la priorité, au lieu d’un traitement antiplaquettaire. Par conséquent, en cas de suspicion d’ischémie vertébrobasilaire, l’évaluation du rythme cardiaque n’est pas une étape secondaire, mais fait partie intégrante de l’algorithme de base. [23]

Les facteurs de risque varient selon les différentes formes d'insuffisance vertébrobasilaire. Le jeune âge, les traumatismes cervicaux et les mouvements excessifs d'extension ou de rotation du cou sont plus importants en cas de dissection, tandis que les particularités anatomiques de la région craniocervicale, les ostéophytes et l'instabilité cervicale sont importants en cas de compression dynamique de l'artère vertébrale. Ceci explique pourquoi un même syndrome clinique peut survenir chez une personne âgée atteinte d'athérosclérose et chez un patient jeune après un mouvement du cou. [24]

Il convient également de tenir compte du contexte de la crise. Des épisodes répétés avec rotation de la tête, associés à des douleurs cervicales, des épisodes d'hypotension ou d'arythmie, ainsi que la présence d'une instabilité sévère au moment de la crise, augmentent la probabilité d'une origine vasculaire des symptômes. Une revue de 2024 sur les accidents ischémiques transitoires de la circulation postérieure avec vertiges souligne le rôle du risque cardiovasculaire, de la fibrillation auriculaire, d'une instabilité sévère et de douleurs cervicales ou céphaliques comme facteurs augmentant la probabilité d'une cause vasculaire. [25]

Les facteurs de risque sont résumés dans le tableau. [26]

Facteur	Signification
Hypertension artérielle	Accélère l'athérosclérose et augmente le risque d'AVC
diabète sucré	Augmente les lésions vasculaires
Dyslipidémie	Favorise la formation de plaques d'athérosclérose
Fumeur	Augmente le risque vasculaire et de thrombose
Fibrillation auriculaire	Augmente le risque de mécanisme embolique
Vieillesse	Associée à l'athérosclérose et à une diminution de l'élasticité vasculaire
blessure au cou ou mouvement extrême du cou	Important pour la dissection
Anomalies anatomiques de la colonne cervicale	Peut sous-tendre la compression dynamique

Pathogénèse

D’un point de vue physiopathologique, on distingue deux mécanismes principaux: hémodynamique et embolique. Dans la variante hémodynamique, le débit sanguin dans les artères vertébrales ou basilaires devient insuffisant pour alimenter la circulation postérieure. Dans la variante embolique, le problème ne réside pas tant dans une diminution chronique de la perfusion, mais plutôt dans l’occlusion d’une branche distale ou d’un segment déjà rétréci par l’embole. [27]

L’ischémie hémodynamique est particulièrement probable lorsque les deux artères vertébrales ou l’artère basilaire sont atteintes et que la circulation collatérale via les artères communicantes postérieures est insuffisante. La circulation postérieure contient de nombreuses artères perforantes, et leur capacité de compensation varie d’un individu à l’autre. Par conséquent, un même pourcentage de sténose chez deux patients peut engendrer des manifestations cliniques totalement différentes. [28]

Le mécanisme embolique, quant à lui, est souvent associé à une plaque d'athérosclérose, une dissection, une atteinte de la crosse aortique, de l'artère sous-clavière ou du cœur. Ces épisodes peuvent être plus soudains et ne dépendent pas nécessairement de la position de la tête ni de la pression artérielle systémique. De plus, chez certains patients, les deux mécanismes sont combinés: on observe à la fois une sténose et une tendance à la microembolisation à partir de sa zone. [29]

Dans de rares cas, la pathogénie mécanique devient la cause principale. Dans le syndrome de Bowman, une occlusion dynamique de l'artère vertébrale survient lors des mouvements de rotation ou d'extension de la tête, ce qui explique le caractère positionnel des symptômes. Dans ce cas, le tableau athéroscléreux classique n'explique pas entièrement les crises, et le diagnostic doit donc être d'ordre dynamique. [30]

La pathogénie est résumée dans le tableau. [31]

Mécanisme	Ce qui se passe
Hémodynamique	La perfusion de la circulation postérieure diminue
embolique	Un embole obstrue un vaisseau ou une de ses branches.
Mixte	La sténose est associée à une microembolisation
Dissection	Les lésions de la paroi artérielle provoquent une sténose ou un thrombus.
Mécanique	Tourner ou étendre le cou bloque temporairement l'artère.

Symptômes

Les symptômes dépendent de la partie de la circulation postérieure la plus touchée. L’ischémie du tronc cérébral et du cervelet se caractérise notamment par des vertiges, une instabilité, une ataxie, des nausées, des vomissements, une dysarthrie, une dysphagie et un nystagmus. Les lobes occipitaux sont plus susceptibles de présenter des troubles visuels, notamment une diplopie, une vision floue et une perte du champ visuel. [32]

L’association des symptômes est très importante. Les vertiges isolés peuvent être d’origine vasculaire, mais sont beaucoup plus souvent associés à une atteinte vestibulaire périphérique. À l’inverse, l’association de vertiges à une instabilité importante, une diplopie, des troubles de l’élocution, une faiblesse unilatérale, des troubles sensitifs ou une céphalée intense d’apparition récente doit fortement faire suspecter une ischémie de la circulation postérieure. [33]

Les « 5 D » classiques de l’AVC ischémique postérieur sont largement utilisés comme guide pratique: vertiges, diplopie, dysarthrie, dysphagie et chutes soudaines. L’American Stroke Association, dans son format BEFAST, rappelle également que la perte soudaine d’équilibre et l’apparition de troubles visuels sont des signes importants d’AVC, en particulier au niveau de la circulation postérieure. [34]

Cependant, les revues modernes sur les accidents ischémiques transitoires (AIT) de la circulation postérieure soulignent la complexité des vertiges épisodiques isolés. D’une part, il s’agit d’un motif de consultation très fréquent aux urgences, et la plupart de ces patients ne présentent pas de cause vasculaire. D’autre part, certains patients victimes d’un AVC de la circulation postérieure rapportent des épisodes antérieurs de vertiges isolés; ignorer complètement une nouvelle crise atypique est donc également dangereux. [35]

Un autre marqueur clinique est la reproductibilité positionnelle des symptômes. Si les crises sont déclenchées par la rotation ou l'extension de la tête, cela soulève des inquiétudes quant à une possible obstruction mécanique du flux sanguin dans l'artère vertébrale. Bien que rare, cette obstruction rend l'anamnèse des mouvements du cou extrêmement importante. [36]

Les principaux symptômes sont répertoriés dans le tableau. [37]

Symptôme	Que peut-il refléter?
Vertiges et étourdissements	Ischémie du tronc cérébral ou du cervelet
Instabilité et ataxie	Lésions du cervelet et des voies de conduction
Vision double et autres troubles visuels	Lésion du tronc cérébral ou du lobe occipital
Dysarthrie et dysphagie	Ischémie des structures bulbaires et du tronc cérébral
Chutes sans perte de conscience	Les attaques dites par chute
Faiblesse ou engourdissement unilatéral	Lésion des voies de conduction
Nouvelle céphalée occipitale et douleurs cervicales	Dissection possible ou accident vasculaire cérébral postérieur
Attaques lors de la rotation de la tête	La compression dynamique de l'artère vertébrale est possible

Classification, formes et stades

Il n’existe pas de classification unique, moderne et universelle de l’insuffisance vertébrobasilaire. En pratique, il est plus commode de subdiviser cette affection selon son évolution clinique, son mécanisme et sa localisation. Cette approche reflète mieux la réalité médicale que les tentatives d’inventer des « stades 1, 2 et 3 » arbitraires. [38]

En fonction de l’évolution de l’accident vasculaire cérébral, on distingue le plus souvent l’accident ischémique transitoire de la circulation postérieure et l’accident vasculaire cérébral ischémique complet du système vertébrobasilaire. Il s’agit de la distinction fondamentale et la plus importante, car elle détermine immédiatement la codification, l’urgence de la thérapie de reperfusion et le pronostic immédiat. [39]

En fonction du mécanisme, il convient de distinguer les formes athérothrombotiques, emboliques, hémodynamiques, de dissection et de compression mécanique. Pour le clinicien, cette distinction est pratique car chacune d’elles induit une prise en charge thérapeutique spécifique: traitement antiplaquettaire et contrôle des facteurs de risque pour l’athérosclérose, anticoagulation pour la cardioembolie, stratégie antithrombotique individualisée pour la dissection, imagerie dynamique et, parfois, chirurgie pour le syndrome de Bowman. [40]

Sur la base de l’anatomie, on peut parler d’une atteinte prédominante des artères vertébrales extracrâniennes, des artères vertébrales intracrâniennes, de l’artère basilaire ou de leurs branches. Cette distinction est importante car le risque de récidive d’AVC et le rôle des interventions diffèrent, et les sténoses intracrâniennes se comportent différemment des sténoses extracrâniennes. [41]

Si l’on emploie le terme « stades », il est plus approprié de parler non pas d’une échelle formelle, mais de stades cliniques: épisodes transitoires sans infarctus, accidents ischémiques récurrents à haut risque, accident vasculaire cérébral avéré, phase de récupération subaiguë et prévention secondaire à long terme. Cette approche est plus conforme à la pratique neurologique et facilite la planification des soins. [42]

Les principales formes et stades cliniques sont résumés dans le tableau. [43]

Le principe de division	Options
Avec le flux	Accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral complet
Par mécanisme	Athérothrombotique, embolique, hémodynamique, dissection, compression
Par l'anatomie	Artères vertébrales extracrâniennes, artères vertébrales intracrâniennes, artère basilaire
Par des formes rares	syndrome du chasseur à l'arc
Par stades cliniques	Épisodes transitoires, crises récurrentes, accident vasculaire cérébral, rétablissement, prévention secondaire

Complications et conséquences

La principale complication est l’accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation postérieure. C’est précisément ce que l’on cherche à prévenir lors de la reconnaissance d’un accident ischémique transitoire du système vertébrobasilaire. Le risque est particulièrement élevé chez les patients présentant une sténose symptomatique de l’artère vertébrale ou basilaire, et par conséquent, même un accident ischémique « ancien » ne peut être considéré comme sans conséquence. [44]

Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral (AVC) touchant la circulation postérieure peuvent être graves. Elles comprennent une ataxie persistante, une dysarthrie, une dysphagie, des troubles visuels, des syndromes du tronc cérébral, des vertiges importants, des troubles de la coordination et une instabilité chronique de la marche. Contrairement aux AVC carotidiens plus facilement identifiables, ces patients peuvent parfois sembler « non paralysés », mais leur handicap fonctionnel peut être extrêmement sévère. [45]

L’occlusion de l’artère basilaire occupe une place particulière. Elle constitue l’une des formes les plus graves d’ischémie de la circulation postérieure, pouvant entraîner un coma, une tétraparésie, un syndrome d’enfermement et le décès. Malgré les techniques modernes de reperfusion, l’occlusion de l’artère basilaire demeure une affection à haut risque; un diagnostic précoce est donc primordial. [46]

Même en l'absence d'AVC majeur, les conséquences peuvent être pénibles et durables. Certains patients souffrent d'anxiété due à des épisodes récurrents, d'une limitation de leurs activités liée à l'instabilité, d'une instabilité visuelle persistante, de difficultés à conduire, d'un risque accru de chutes et d'une réduction significative de leur qualité de vie. Cela est particulièrement vrai pour les patients diagnostiqués tardivement et présentant des ischémies récurrentes. [47]

Les complications et les conséquences sont résumées dans le tableau. [48]

Complication	Pourquoi est-ce important?
accident ischémique transitoire récurrent	Indique un risque vasculaire persistant
Accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation postérieure	événement indésirable majeur
occlusion de l'artère basilaire	L'une des formes les plus graves d'AVC
Dysphagie et aspiration	Augmente le risque de pneumonie et d'épuisement
Ataxie et instabilité persistantes	Limiter la marche et l'autonomie
déficiences visuelles et de la parole	Altère considérablement le fonctionnement quotidien
Chutes et blessures	Une conséquence fréquente de l'instabilité chronique

Quand consulter un médecin

La réponse est simple: immédiatement, en cas d’apparition de nouveaux symptômes d’atteinte de la circulation postérieure. L’American Stroke Association souligne que toute perte d’équilibre soudaine, tout trouble visuel récent, toute faiblesse, tout engourdissement, toute dysarthrie et tout autre signe d’AVC nécessitent une prise en charge d’urgence immédiate. En cas d’accident ischémique transitoire (AIT), la règle est la même: même si les symptômes disparaissent, une prise en charge médicale immédiate est nécessaire. [49]

Les épisodes de vertiges soudains accompagnés d'au moins un des symptômes suivants sont particulièrement inquiétants: instabilité importante, diplopie, troubles de l'élocution, faiblesse unilatérale, dysphagie, engourdissement ou apparition d'une douleur intense à la tête ou au cou. C'est la combinaison de ces symptômes, plutôt que le seul terme « vertige », qui permet le plus souvent de distinguer un épisode potentiellement vasculaire d'un trouble vestibulaire périphérique. [50]

Il ne faut pas non plus attendre la disparition de l'événement. L'American Stroke Association indique clairement qu'un accident ischémique transitoire (AIT) constitue une urgence médicale, et qu'une part importante des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ultérieurs surviennent dans les jours et les semaines qui suivent. Par conséquent, l'idée que « c'est passé, il n'y a donc plus de danger » est erronée. [51]

Il convient de consulter en urgence si les symptômes sont déclenchés par la rotation de la tête et deviennent récurrents, ou si la douleur cervicale s’accompagne d’un traumatisme ou d’un mouvement inhabituel. Dans ces cas, une dissection et les rares formes mécaniques de compression vasculaire doivent être exclues. [52]

L’urgence de l’appel est illustrée dans le tableau. [53]

Situation	Tactique
Étourdissements soudains, vision double, dysarthrie, faiblesse	Appelez immédiatement les secours.
Nouvel épisode de vertiges sévères avec signes neurologiques	Évaluation urgente d'un AVC
Les symptômes ont complètement disparu.	Néanmoins, consultez immédiatement un médecin, comme en cas d'accident ischémique transitoire.
Douleurs au cou et à la tête après un mouvement ou une blessure	Exclure la dissection
Attaques répétées lors de la rotation de la tête	Éviter la compression mécanique de l'artère vertébrale

Diagnostic

Le diagnostic débute par la suspicion clinique. Dès l’examen initial, le médecin doit envisager un accident vasculaire cérébral postérieur et un accident ischémique transitoire, et non se limiter aux seuls troubles vestibulaires. Les antécédents médicaux du patient, le moment d’apparition des symptômes, leur association, les facteurs de risque vasculaire, la présence de cervicalgies et le déclenchement positionnel de la crise sont des éléments cruciaux. [54]

L’évaluation instrumentale initiale comprend généralement l’imagerie cérébrale et des vaisseaux cervico-faciaux. StatPearls indique que l’angioscanner, l’angio-IRM et l’échographie sont utilisés pour le diagnostic, l’angiographie par soustraction numérique restant l’examen de référence, bien que non systématiquement pratiquée en routine. En cas de suspicion d’accident ischémique transitoire du territoire vertébrobasilaire, les recommandations actuelles préconisent également d’envisager au moins un angioscanner ou une IRM avec séquences de diffusion et angiographie. [55]

En cas de vertiges aigus persistants, l’évaluation périopératoire des troubles oculomoteurs est cruciale. Les recommandations GRACE-3 préconisent l’utilisation de l’échelle HINTS chez les patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, à condition que l’examen soit réalisé par un clinicien formé. Si un tel spécialiste n’est pas disponible, l’imagerie par résonance magnétique avec séquences de diffusion est préférable, la tomodensitométrie conventionnelle étant insuffisamment sensible dans ce contexte. [56]

Il est important de rappeler que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) précoce n'est pas idéale. Une revue de 2024 a montré que 11 à 16 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques peuvent présenter des images de diffusion négatives, et la circulation postérieure est particulièrement sujette aux faux négatifs précoces. Par conséquent, un résultat négatif à un examen précoce ne doit pas primer sur un tableau clinique persistant. Si la suspicion demeure élevée, l'imagerie est répétée ou étendue. [57]

Des examens de laboratoire et cardiologiques sont également essentiels. Généralement, une numération formule sanguine complète, un dosage de la glycémie, des électrolytes, des bilans hépatique et rénal, de la coagulation et du profil lipidique, un électrocardiogramme, un monitorage du rythme cardiaque et, si nécessaire, une échocardiographie et des tests d'hypercoagulabilité sont réalisés, notamment chez les patients jeunes. Cette approche permet non seulement de confirmer un épisode ischémique, mais aussi d'en comprendre le mécanisme. [58]

Pour les formes dynamiques rares, des méthodes spécialisées sont utilisées. En 2024, il a été démontré que l’angiographie par résonance magnétique dynamique avec injection de produit de contraste pouvait constituer une alternative non invasive à l’angiographie numérique pour le syndrome de rotation de l’artère vertébrale. Ceci est important car un examen statique conventionnel chez ces patients peut être normal. [59]

L'algorithme de diagnostic étape par étape est présenté dans le tableau. [60]

Étape	Que font-ils?
1	Évaluer les symptômes, le délai d'apparition et les facteurs de risque vasculaire
2	Exclure les AVC sur les voies d'urgence
3	Une visualisation du cerveau et des vaisseaux sanguins de la tête et du cou est effectuée.
4	En cas de syndrome vestibulaire aigu, le système HINTS est utilisé par un spécialiste formé.
5	Soyez attentif à la possibilité de faux négatifs précoces à l'imagerie par résonance magnétique
6	Un électrocardiogramme est réalisé et une source cardiaque d'embolie est recherchée.
7	En cas de suspicion de dissection ou de compression dynamique, les examens diagnostiques vasculaires sont approfondis.

Diagnostic différentiel

La principale difficulté réside dans le fait que les symptômes des troubles de la circulation postérieure se confondent souvent avec ceux d'affections neurologiques et otoneurologiques beaucoup plus fréquentes. Il s'agit notamment du vertige positionnel paroxystique bénin, de la névrite vestibulaire, de la labyrinthite et de la migraine vestibulaire. C'est pourquoi la simple question « Avez-vous la tête qui tourne? » ne permet presque jamais de résoudre le problème diagnostique. [61]

Le diagnostic différentiel avec la migraine vestibulaire est particulièrement difficile. Des revues d'experts récentes, datant de 2024 et 2025, abordent spécifiquement la distinction entre l'accident ischémique transitoire de la circulation postérieure et les vertiges isolés épisodiques associés à la migraine. Dans le cas de la variante vasculaire, les facteurs de risque vasculaire, l'apparition soudaine, une instabilité marquée, l'apparition de nouvelles céphalées ou cervicalgies et la présence de symptômes neurologiques focaux, même brefs. Dans le cas de la migraine, les antécédents personnels de migraines, la récurrence des crises et l'absence de signes vasculaires objectifs sont plus importants. [62]

Il est tout aussi important de différencier les syndromes vestibulaires périphériques des autres types de syndromes. Les échelles HINTS et HINTS Plus peuvent être utiles au diagnostic d'un syndrome vestibulaire aigu et persistant, mais uniquement lorsqu'elles sont utilisées par un spécialiste formé. La présence d'un nystagmus directionnel, d'une composante verticale, d'une déviation asymétrique, d'une ataxie sévère ou d'autres signes centraux doit faire suspecter un accident vasculaire cérébral ou une ischémie transitoire de la circulation postérieure. [63]

Outre l’otoneurologie, le diagnostic différentiel comprend les arythmies, l’hypotension orthostatique, l’hypoglycémie, les crises d’épilepsie, les tumeurs des régions crâniennes postérieures, la sclérose en plaques, le syndrome de vol sous-clavier et la dissection de l’artère vertébrale. StatPearls insiste particulièrement sur la nécessité de distinguer l’insuffisance vertébrobasilaire du syndrome de vol sous-clavier, des vascularites, des dissections et même des crises d’épilepsie non épileptiques. [64]

Les critères de diagnostic différentiel sont présentés dans le tableau. [65]

État	Ce qui permet de distinguer
Vertige paroxystique positionnel bénin	Provocation positionnelle nette sans signes neurologiques focaux
névrite vestibulaire	Syndrome vestibulaire périphérique persistant sans signes centraux
migraine vestibulaire	Antécédents de migraine, crises répétitives
Hypotension orthostatique	Lien avec la pression montante et descendante
Arythmie et lipothymie	Contexte cardiaque, sensation de nausée, pas de véritable vertige
dissection de l'artère vertébrale	Douleurs cervicales et céphaliques, âge, blessure ou mouvements du cou
Syndrome de vol sous-clavier	Différence de pression entre les bras, contexte vasculaire
Tumeur de la fosse postérieure et sclérose en plaques	Une évolution plus subaiguë ou récurrente avec une dynamique neurologique différente

Traitement

La prise en charge ne commence pas par le choix d’un médicament contre les vertiges, mais par la reconnaissance de l’urgence vasculaire. Si les symptômes sont nouveaux et persistants, le patient est pris en charge comme s’il était suspecté d’avoir subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu du territoire vertébral postérieur. S’ils ont complètement disparu, la situation est prise en charge comme un accident ischémique transitoire à haut risque. Dans les deux cas, l’imagerie vasculaire et la mise en place d’une prévention secondaire ne doivent pas être retardées. [66]

En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu confirmé de la circulation postérieure, la prise en charge suit les principes généraux de la prise en charge des AVC: transport immédiat vers un centre spécialisé, imagerie cérébrale, évaluation de l’indication d’une thérapie de reperfusion et surveillance spécialisée. En 2026, de nouvelles recommandations de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association ont renforcé le rôle du traitement endovasculaire dans l’occlusion de l’artère basilaire: chez les patients éligibles présentant une occlusion de l’artère basilaire, des signes ischémiques légers et un déficit neurologique significatif, une thrombectomie mécanique est recommandée dans les 24 heures. [67]

La thrombolyse intraveineuse demeure essentielle chez les patients pris en charge dans les délais standards et ne présentant aucune contre-indication. Ceci s'applique également aux AVC de la circulation postérieure, même si le tableau clinique y est souvent moins évident. Le principal problème n'est pas l'absence de traitement, mais plutôt le retard de diagnostic d'un AVC postérieur dû à la subtilité des symptômes. Par conséquent, une prise en charge efficace et la suspicion précoce d'une cause vasculaire peuvent véritablement sauver des vies. [68]

En cas d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’événement ischémique mineur non cardioembolique, le traitement antiplaquettaire est essentiel. Les recommandations de l’American Heart Association et de l’European Stroke Organization soulignent qu’un traitement antiplaquettaire double au long cours n’est pas nécessaire, mais qu’une courte cure d’aspirine et de clopidogrel est justifiée en phase précoce chez certains patients présentant un AVC mineur ou un AIT à haut risque. Les recommandations de l’European Stroke Organization préconisent spécifiquement un traitement antiplaquettaire double de 21 jours chez les patients à haut risque présentant un événement non cardioembolique. [69]

Si un mécanisme cardioembolique est établi, comme une fibrillation auriculaire, la logique du traitement change. Dans ce cas, une anticoagulation, plutôt qu’un simple traitement antiplaquettaire, est généralement indiquée en prévention secondaire. Autrement dit, une même manifestation clinique au niveau du système vertébrobasilaire peut nécessiter des stratégies pharmacologiques fondamentalement différentes selon l’origine de l’embolie. [70]

Dans la sténose symptomatique de l'artère vertébrale, l'accent est aujourd'hui mis sur la prévention secondaire pharmacologique optimale. Les recommandations nationales relatives aux AVC préconisent explicitement un traitement antithrombotique, le contrôle de la pression artérielle, un traitement hypolipémiant et une modification du mode de vie, tandis que l'angioplastie et la pose d'un stent dans l'artère vertébrale ne devraient être envisagées que dans le cadre d'essais cliniques. Ceci est important car, bien que les interventions endovasculaires semblent techniquement intéressantes, leur supériorité par rapport au meilleur traitement médical n'a pas encore été démontrée de manière convaincante. [71]

Si la sténose est intracrânienne et symptomatique, les recommandations sont encore plus strictes. En cas de sténose intracrânienne symptomatique sévère, la prise en charge médicale intensive et le contrôle des facteurs de risque sont prioritaires; les recommandations nationales préconisent une double antiagrégation plaquettaire pendant les 3 premiers mois, et les interventions endovasculaires et chirurgicales ne sont pas considérées comme des traitements de première intention en dehors des contextes de recherche. [72]

Lors d'une dissection de l'artère vertébrale, la prise en charge est individualisée. Les recommandations européennes sur la dissection et des méta-analyses récentes démontrent que le choix entre antiagrégants plaquettaires et anticoagulants n'est pas une solution unique pour tous les cas. Aujourd'hui, il est plus pertinent de privilégier une stratégie antithrombotique individualisée, prenant en compte le risque d'ischémie, le risque hémorragique, le type de dissection et l'évolution de la recanalisation. [73]

Les formes mécaniques rares, comme le syndrome de Bowman, sont traitées selon une approche différente. Il est peu utile de traiter uniquement l'athérosclérose si le problème résulte d'une rotation de la tête et d'une compression artérielle dynamique. Dans un premier temps, il est important d'éviter les mouvements déclencheurs, de stabiliser temporairement le cou et de confirmer le diagnostic par imagerie dynamique. Chez certains patients, une décompression chirurgicale ou une intervention de stabilisation est ensuite envisagée une fois la cause mécanique clairement établie. [74]

La prévention vasculaire de base mérite une attention particulière. Les recommandations relatives à la prévention secondaire des AVC insistent systématiquement sur le contrôle de la pression artérielle, le sevrage tabagique, un traitement hypolipémiant intensif, la prise en charge du diabète, l’activité physique et la nutrition. Pour les patients, cela signifie que même les interventions les plus modernes ne sauraient se substituer à une gestion rigoureuse des facteurs de risque. C’est précisément ce qui réduit le plus significativement le risque de récidive à long terme. [75]

La prise en charge ne s’arrête pas à la phase aiguë. Le patient peut nécessiter une rééducation de la déglutition, la prévention des fausses routes, une rééducation vestibulaire et physique, une correction de la marche et une réévaluation de l’anatomie vasculaire en cas de modification du tableau clinique. Il est particulièrement important de rappeler qu’un AVC postérieur peut entraîner une instabilité persistante et des troubles visuo-vestibulaires, même en présence d’une lésion relativement petite. Par conséquent, une récupération complète requiert non seulement un traitement médicamenteux vasculaire, mais aussi une neuroréhabilitation systémique. [76]

Les principales approches thérapeutiques sont résumées dans le tableau. [77]

Situation	L'approche de base
Accident vasculaire cérébral aigu de la circulation postérieure	Voie d'accès en cas d'AVC, évaluation en vue d'une thrombolyse et d'une thrombectomie
Occlusion de l'artère basilaire chez un patient approprié	Thrombectomie endovasculaire dans la fenêtre de sélection moderne
Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral non cardioembolique mineur	Prophylaxie antiplaquettaire précoce, chez certains patients une courte bithérapie
mécanisme cardioembolique	Anticoagulation selon les indications
Sténose symptomatique de l'artère vertébrale	La meilleure prévention médicale consiste en la pose d'un stent, et non pas en une intervention systématique.
Sténose intracrânienne sévère	Prise en charge médicale intensive, et non intervention de première intention
Dissection	Choix individuel du traitement antithrombotique
syndrome du chasseur à l'arc	Éviter la provocation, recourir à un diagnostic dynamique et à la chirurgie chez certains patients.
Phase à long terme	Contrôle de la tension artérielle, des lipides, du diabète, sevrage tabagique et réadaptation

Prévention

La prévention se divise en prévention primaire et secondaire. Chez les personnes sans antécédent d’AVC ischémique, elle repose essentiellement sur la maîtrise des facteurs de risque vasculaire généraux: pression artérielle, glycémie, lipides, poids corporel, tabagisme, activité physique et alimentation. Les recommandations actualisées de 2024 pour la prévention primaire des AVC considèrent ces interventions comme fondamentales pour réduire le risque de tous les AVC ischémiques, y compris ceux touchant la circulation postérieure. [78]

Après un accident ischémique transitoire ou un AVC, la prévention doit être beaucoup plus intensive. Les recommandations nationales relatives aux AVC soulignent la nécessité d'une stratégie de prévention secondaire personnalisée et rapide, incluant des médicaments et des modifications du mode de vie, à mettre en œuvre dès que possible. Ceci est particulièrement important pour le système vertébrobasilaire, où une sténose symptomatique est associée à un risque précoce important de récidive. [79]

D’un point de vue pratique, l’accent est mis en priorité sur le traitement antihypertenseur, les statines, les médicaments antithrombotiques spécifiques au mécanisme de l’AVC, le sevrage tabagique et l’activité physique. Si la cause est cardiogénique, le contrôle du rythme et l’anticoagulation sont essentiels; si la cause est athéroscléreuse, les antiagrégants plaquettaires et les stratégies hypolipémiantes sont plus importants; en cas de dissection ou de compression, plus rare, la prévention repose sur leurs caractéristiques spécifiques. Par conséquent, il n’existe pas de « médicament universel pour prévenir l’insuffisance vertébrobasilaire ». [80]

Une autre mesure préventive consiste à faire preuve de prudence chez les patients présentant une suspicion de dissection ou de compression mécanique de l'artère vertébrale. Tant qu'une origine vasculaire n'a pas été exclue, toute manipulation agressive du rachis cervical et tout mouvement provocateur sont déconseillés. Ceci ne concerne pas les personnes asymptomatiques dans leur vie quotidienne, mais revêt une importance capitale en cas de crises positionnelles récurrentes. [81]

Les mesures préventives sont résumées dans le tableau. [82]

Direction	Ce qui aide vraiment
Pression artérielle	Atteindre les objectifs
Lipides	Traitement intensif hypolipémiant selon les indications
Fumeur	refus catégorique
Diabète	Contrôle glycémique et risque vasculaire
activité physique	Exercice aérobique régulier selon la tolérance
Prophylaxie antithrombotique	Par le mécanisme d'un accident vasculaire cérébral ou d'un accident ischémique transitoire
Facteur cervical dans des formes rares	Évitez tout mouvement brusque jusqu'à ce que le diagnostic soit établi.

Prévision

Le pronostic dépend principalement du mécanisme de l’événement, du degré de sténose, de la présence d’un infarctus préexistant et de la rapidité de la prise en charge. Un patient présentant un accident ischémique transitoire de courte durée, pris en charge rapidement et bénéficiant d’une prévention secondaire, peut avoir un pronostic nettement meilleur qu’un patient dont les « vertiges » récurrents sont restés non diagnostiqués comme un problème vasculaire pendant des mois. [83]

En cas de sténose vertébrobasilaire symptomatique, le risque précoce de récidive d'AVC est accru, notamment en présence de lésions intracrâniennes. Par conséquent, le pronostic dans les 90 premiers jours dépend non seulement de la gravité de l'épisode initial, mais aussi de la rapidité de la mise en œuvre d'une prévention secondaire intensive. Ainsi, un traitement précoce peut modifier significativement l'évolution de la maladie. [84]

Le pronostic le plus sévère est associé à l'occlusion de l'artère basilaire. Aujourd'hui encore, il s'agit de l'une des affections vasculaires les plus dangereuses en neurologie, même si les techniques endovasculaires modernes ont considérablement amélioré le pronostic de certains patients. En cas d'ischémie transitoire sans infarctus, le pronostic est bien meilleur, à condition que l'épisode n'ait pas été négligé. [85]

Pour les formes rares, comme la dissection ou le syndrome de Bow Hunter, le pronostic dépend fortement de l'identification correcte de la cause sous-jacente. Chez les jeunes patients, l'évolution après une dissection est souvent favorable si le traitement est instauré rapidement. En cas de compression dynamique de l'artère vertébrale, un diagnostic précis peut transformer un patient présentant des crises récurrentes et inexpliquées en un tableau clinique plus gérable. [86]

Les recommandations pronostiques sont présentées dans le tableau. [87]

Facteur	Impact sur le pronostic
Reconnaissance rapide d'un accident ischémique transitoire	Améliore les chances de prévenir un AVC
Sténose symptomatique de l'artère vertébrale ou basilaire	Aggrave le pronostic initial
Sténose intracrânienne	Risque de récidive particulièrement élevé
occlusion basilaire	L'option la plus difficile
Contrôle des facteurs de risque	Améliore le pronostic à long terme
Reconnaissance correcte de la dissection ou de la compression mécanique	Permet de choisir un traitement plus précis

FAQ

L’insuffisance vertébrobasilaire se manifeste-t-elle toujours par des vertiges?
Non. Les vertiges sont très fréquents, mais l’ischémie vasculaire de la circulation postérieure peut se manifester par une diplopie, une instabilité, une dysarthrie, une dysphagie, une faiblesse musculaire, des troubles visuels et d’autres symptômes. Des vertiges isolés sont possibles, mais ils ne permettent pas à eux seuls de conclure à l’origine vasculaire de la crise. [88]

L’insuffisance vertébrobasilaire peut-elle être considérée comme un simple diagnostic chronique des « vaisseaux du cou »?
Non. Dans les classifications modernes, ce terme désigne principalement une ischémie transitoire de la circulation postérieure. Il ne s’agit pas d’un terme générique pour tout type de vertige chronique. [89]

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) précoce peut-elle être normale même en présence d’ischémie?
Oui. En particulier dans les premières heures et en cas d’atteinte de la circulation postérieure, l’IRM de diffusion précoce peut donner des résultats faussement négatifs. En cas de forte suspicion clinique, un examen initial négatif ne confirme pas le diagnostic. [90]

L’angioplastie vertébrale avec pose d’un stent est-elle indiquée en cas de sténose symptomatique?
Pas systématiquement. Les recommandations actuelles privilégient une prévention secondaire médicale optimale et ne considèrent pas l’angioplastie et la pose d’un stent comme traitement de première intention en dehors des essais cliniques. [91]

Que faire si la crise a complètement disparu? Il
est néanmoins important de consulter un médecin immédiatement. Un accident ischémique transitoire est un signe d’alerte, et non un épisode bénin. [92]

L’anticoagulation est-elle toujours nécessaire en cas d’insuffisance vertébrobasilaire?
Non. La stratégie antithrombotique dépend du mécanisme. L’anticoagulation est le plus souvent nécessaire en cas de cardioembolie, le traitement antiplaquettaire en cas d’accidents ischémiques transitoires non cardioemboliques et d’accidents vasculaires cérébraux mineurs, et la décision concernant la dissection est individualisée. [93]

Le fait de tourner la tête peut-il réellement provoquer des accidents vasculaires cérébraux?
Oui, mais c’est rare. C’est typique du syndrome de Bow Hunter, où le mouvement du cou entraîne une compression mécanique de l’artère vertébrale. [94]

Points clés des experts

Le Dr Jonathan A. Edlow, professeur de médecine et de médecine d'urgence à la faculté de médecine de Harvard, est un expert internationalement reconnu des urgences neurologiques aiguës. Ses travaux récents sont particulièrement pertinents concernant les vertiges. La conclusion pratique qui découle de ces recherches est qu'un nouvel épisode de vertiges inexpliqués ne doit pas être systématiquement interprété comme un syndrome de Labyrinth, surtout en présence de facteurs de risque vasculaire, d'une instabilité significative ou d'autres symptômes neurologiques. Pour les atteintes de la circulation postérieure, la suspicion clinique est souvent plus précieuse qu'une première imagerie cérébrale, même positive. [95]

Le Dr Hooman Kamel, professeur de neurologie, chef du service de soins neurocritiques et vice-président à la recherche du département de neurologie de Weill Cornell Medicine, est un participant clé de cette étude. Son expertise illustre le principe fondamental de la prévention secondaire des AVC: le traitement doit être déterminé par le mécanisme de l’événement. Chez un patient présentant une ischémie vertébrobasilaire, cela signifie que l’identification de la source cardioembolique et le choix du traitement antiplaquettaire et anticoagulant approprié sont aussi importants que la visualisation des artères vertébrales elles-mêmes. [96]

Le Dr Raul G. Nogueira, professeur de neurologie, est l'un des plus grands experts mondiaux du traitement endovasculaire de l'AVC et participe à des études majeures sur la thrombectomie. Son expertise est particulièrement importante pour la compréhension des formes graves d'ischémie vertébrobasilaire, notamment l'occlusion de l'artère basilaire. Un constat majeur à l'heure actuelle est que, chez les patients sélectionnés de manière appropriée, la thrombectomie mécanique pour occlusion basilaire n'est plus considérée comme une technique marginale, mais fait désormais partie intégrante d'une stratégie fondée sur des données probantes, ayant un impact sur la survie et le pronostic fonctionnel. [97]