Insuffisance rénale aiguë - Diagnostic

Diagnostic de laboratoire et instrumental de l'insuffisance rénale aiguë

Un bilan sanguin peut révéler une anémie modérée et une augmentation de la VS. L'anémie des premiers jours d'anurie est généralement relative. Elle est due à une hémodilution, n'atteint pas un degré élevé et ne nécessite pas de correction. Les modifications sanguines sont fréquentes lors d'une exacerbation d'une infection urinaire. En cas d'insuffisance rénale aiguë, l'immunité diminue, ce qui favorise les complications infectieuses: pneumonie, suppuration des plaies chirurgicales et des points de sortie cutanés des cathéters installés dans les veines centrales, etc.

Au début de la période d'oligurie, l'urine est foncée, riche en protéines et en cylindres, et sa densité relative diminue. Pendant la période de récupération de la diurèse, la faible densité relative de l'urine, la protéinurie, une leucocyturie quasi constante résultant de la libération de cellules tubulaires mortes et de la résorption des infiltrats interstitiels, une cylindrurie et une érythrocyturie persistent.

Chez les patients présentant un risque élevé d'insuffisance rénale aiguë, y compris après une intervention chirurgicale majeure, il est nécessaire de surveiller quotidiennement la créatinine. Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë repose sur la détermination de la concentration d'urée, mais cette étude ne peut être utilisée isolément. Néanmoins, cet indicateur caractérise la gravité du catabolisme. Même en cas de suspicion d'insuffisance rénale aiguë, il est essentiel de surveiller les électrolytes sanguins du patient et, surtout, la kaliémie. Une diminution de la kaliémie indique une hyperhydratation.

La surveillance biochimique de la fonction hépatique est importante. Il est nécessaire de réaliser une étude du système de coagulation sanguine. L'insuffisance rénale aiguë se caractérise par une altération de la microcirculation avec développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

La surveillance ECG est nécessaire, car elle permet de surveiller efficacement la teneur en potassium du muscle cardiaque et d'éventuelles complications cardiaques. Chez un quart des patients, l'insuffisance rénale aiguë peut se manifester par une arythmie, pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque, une augmentation de l'excitabilité musculaire et une hyperréflexie.

L'analyse d'urine générale peut révéler une hématurie et une protéinurie. En cas de symptômes d'exacerbation d'une infection urinaire, une analyse bactériologique des urines est nécessaire.

Pendant la période de récupération, il est nécessaire de déterminer le SCF en fonction de la créatinine endogène.

L'échographie rénale permet de déterminer la présence d'une obstruction, la taille du rein et l'épaisseur du parenchyme, ainsi que le débit sanguin dans les veines rénales. La rénographie isotopique permet de détecter une asymétrie des courbes, signe d'une obstruction des voies urinaires.

Une surveillance radiographique des organes thoraciques est nécessaire. L'état des poumons est primordial. Il s'agit principalement d'une hyperhydratation du tissu pulmonaire ou d'un œdème néphrogénique, un syndrome clinique et radiologique spécifique. Parallèlement, la dynamique du volume cardiaque est surveillée afin d'exclure une péricardite. L'hyperhydratation du tissu pulmonaire constitue souvent la principale indication d'une hémodialyse urgente avec ultrafiltration.

L'identification correcte et rapide de la cause de l'insuffisance rénale aiguë permettra de sortir le patient plus rapidement de son état critique et augmentera également la probabilité de réversibilité des troubles fonctionnels des reins.

Le diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë est rarement difficile.

Diagnostic différentiel de l'insuffisance rénale aiguë

Aux premiers stades du diagnostic différentiel, il est nécessaire d'identifier la cause possible de l'insuffisance rénale aiguë. Il est important de différencier les formes prérénales et rénales, car la première peut rapidement évoluer vers la seconde. Il est également nécessaire de distinguer la forme postrénale d'insuffisance rénale aiguë, qui se développe dans le contexte d'une obstruction des voies urinaires, de l'insuffisance rénale chronique. Pour cela, on utilise l'urographie excrétrice avec de fortes doses de produit de contraste, la néphrographie isotopique et l'échographie. L'urétéropyélographie rétrograde est moins fréquente. La détermination de la taille des reins par échographie permet de distinguer l'insuffisance rénale aiguë de l'insuffisance rénale chronique, et d'identifier ou d'exclure une obstruction de l'écoulement urinaire.

Si le patient présente une anurie (oligurie) avec une anémie sévère en l'absence de source de saignement, cela indique plutôt une nature chronique du syndrome rénal. Une anémie sévère n'est pas typique de l'insuffisance rénale aiguë.

Il est important de déterminer le moment d'apparition de l'anurie, les symptômes qui la précèdent, la présence d'antécédents d'insuffisance rénale chronique et la présence d'anémie. Le syndrome rénal est souvent la première manifestation d'une maladie rénale évolutive avec développement d'une insuffisance rénale chronique ou d'un syndrome de décompensation de l'insuffisance rénale chronique latente. Dans ces cas, il s'accompagne toujours d'anémie.

Avec le développement de la polyurie, l'état du patient s'améliore rapidement, malgré la concentration élevée de métabolites azotés: il peut même légèrement augmenter en raison d'une déshydratation intense. En général, le développement de la polyurie jusqu'à son niveau maximal prend plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Un retard d'apparition de la polyurie ou une limitation de la diurèse à 1,0-1,5 L, une augmentation instable de la diurèse indiquent généralement un état somatique général défavorable, l'ajout de complications telles qu'une septicémie ou d'autres processus purulents, ou la présence d'une maladie ou d'une blessure non diagnostiquée.

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Diagnostic différentiel de l'anurie et de la rétention urinaire aiguë

Pour le diagnostic différentiel d'une anurie vraie et d'une rétention urinaire aiguë, il est nécessaire de s'assurer de l'absence d'urine dans la vessie par percussion, échographie ou sondage vésical. Si moins de 30 ml/h d'urine sont excrétés par un cathéter inséré dans la vessie, il est nécessaire de déterminer en urgence les taux de créatinine, d'urée et de potassium dans le sang.

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Diagnostic différentiel de l'insuffisance rénale aiguë et chronique

Les éléments suivants permettent de différencier rapidement l’insuffisance rénale aiguë de l’insuffisance rénale chronique:

• étude des symptômes généraux et des données de l’anamnèse;
• évaluation de l'apparence de l'urine;
• évaluation de la dynamique de l'azotémie et de la diurèse;
• Détermination de la taille des reins (échographie, radiographie)

Il est également nécessaire d'établir la forme de l'insuffisance rénale aiguë (prérénale, rénale, postrénale).

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Compte tenu de la polyétiologie de l’insuffisance rénale aiguë et de la possibilité de sa survenue dans n’importe quel service clinique, des actions conjointes de médecins de diverses spécialités sont absolument nécessaires dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë.

Il est recommandé à tous les patients présentant une suspicion d'insuffisance rénale aiguë ou un diagnostic établi d'insuffisance rénale aiguë de consulter et de se soumettre à une surveillance active par un néphrologue, ainsi que par des spécialistes en désintoxication et en soins intensifs. En cas de diagnostic d'insuffisance rénale aiguë associée à une obstruction des vaisseaux rénaux, par exemple une thrombose, il est nécessaire d'impliquer un chirurgien vasculaire dans le traitement. En cas de développement d'une forme rénale d'insuffisance rénale aiguë due à une intoxication exogène, l'aide d'un toxicologue est nécessaire. En cas d'insuffisance rénale aiguë post-rénale, un traitement et une surveillance par un urologue sont indiqués.

Formulation du diagnostic « insuffisance rénale aiguë »

Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë exprime brièvement l'essence et la complexité du processus pathologique. Le diagnostic principal doit refléter:

• la maladie sous-jacente qui a causé l’insuffisance rénale aiguë;
• principaux syndromes;
• complications par ordre de gravité.

Dans chaque cas, il est nécessaire de déterminer la place de l'insuffisance rénale aiguë dans le processus pathologique: s'agit-il d'une manifestation de la maladie sous-jacente ou de sa complication? Cela revêt une importance non seulement formelle et logique, mais aussi significative, car cela caractérise le processus pathologique sous-jacent.

Le diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë comprend la détermination de:

• la maladie sous-jacente qui a causé l’insuffisance rénale aiguë;
• forme d'insuffisance rénale aiguë (prérénale, postrénale ou rénale);
• stade de la maladie (manifestations initiales, oliguriques, diurétiques ou de guérison).