Infertilité masculine : diagnostic

Le diagnostic de l'infertilité masculine comprennent l'histoire de la vie et les antécédents médicaux, l'examen physique, un examen détaillé du système reproducteur, l'estimation de l'infertilité dans la nature (primaire ou secondaire), la durée, l'examen médical préalable et le traitement.

[1], [2]

Infertilité masculine: examen clinique

Les fonctions sexuelles et éjaculatoires sont évaluées comme suit. La fréquence moyenne des rapports vaginaux devrait être au moins 2-3 fois par semaine. L'érection est considérée comme adéquate si elle était suffisante pour effectuer des rapports vaginaux. L'éjaculation est caractérisée comme adéquate si elle se produit par voie intravaginale. Anejaculation, éjaculation précoce (avant l'intromission), l'éjaculation extravaginale est considérée comme inadéquate.

Lors de l'évaluation du statut somatique, une attention particulière est accordée au développement constitutionnel et sexuel en temps opportun, déterminant le type de physique, le poids corporel / la taille. Les caractéristiques sexuelles secondaires et la gynécomastie sont classées par étapes, le poids corporel et la taille sont estimés à partir des abaques.

L'évaluation de l'état urogénital comprend l'examen et la palpation des organes du scrotum indiquant la position, la consistance et la taille des testicules, des appendices et du canal déférent. Il est pris en compte que la taille normale du testicule correspond à 15 cm3 et plus, ils sont déterminés à l'aide de l'orchidomètre de Prader.

Un examen rectal de la prostate et des vésicules séminales est effectué pour révéler l'état des glandes sexuelles annexielles.

Infertilité masculine: examen clinique

• interrogation primaire (collection d'anamnèse);
• examen médical général;
• examen de la zone génito-urinaire;
• thérapeute-conseil, génétique, sexologue (selon les indications);
• recherche génétique médicale.

Diagnostic en laboratoire de l'infertilité masculine

La méthode la plus importante pour évaluer l'état fonctionnel des glandes sexuelles et la fertilité des hommes est l'étude des spermatozoïdes.

Une stabilité relativement élevée des paramètres de spermatogenèse pour chaque individu permet de limiter une analyse de sperme dans les conditions de normozoospermie. Avec la pathoscopie, l'analyse doit être effectuée deux fois à des intervalles de 7-21 jours avec abstinence sexuelle de 3-7 jours. Si les résultats des deux études diffèrent considérablement, une troisième analyse est effectuée. La collecte du sperme est réalisée par la masturbation dans un récipient en plastique stérile. Précédemment testé par le fabricant pour la toxicité aux spermatozoïdes. Ou dans un préservatif spécial. L'utilisation de rapports sexuels interrompus ou d'un préservatif en latex conventionnel pour produire un éjaculat est inacceptable. L'échantillon collecté n'est pas complètement analysé. Toutes les manipulations avec le stockage et le transport du sperme sont effectuées à une température d'au moins 20 C et pas plus de 36 C. Parmi les deux spermogrammes, le meilleur résultat est choisi. Dans le même temps, il est pris en compte que l'indice discriminant le plus élevé de la fertilité des spermatozoïdes est la motilité des spermatozoïdes.

Les indicateurs normatifs suivants de l'OMS pour l'évaluation du sperme ont été adoptés.

Indicateurs normatifs de la fertilité des spermatozoïdes

Caractéristiques des spermatozoïdes
Concentration	> 20x10 6 / ml
Mobilité	> 25% de la catégorie "a" ou> 50% de la catégorie "a" + "dans"
Morphologie	> 30% des formes normales
Viabilité	> 50% de sperme vivant
Sédimentation	Manquant
MAR-test	<50% des spermatozoïdes mobiles recouverts d'antipodes
Portée	> 2,0мл
PH	7.2-7.8
Type et viscosité	Normal
Dilution	<60 min
Leucocytes	<1, .0х10 6 / ml
Flore	Absent ou <10 3 cfu / ml

La motilité des spermatozoïdes est estimée en quatre catégories:

• a - mouvement progressif linéaire rapide;
• c - lent mouvement linéaire et non linéaire progressif;
• avec - il n'y a pas de mouvement progressif ou de mouvement sur place;
• d - les spermatozoïdes sont immobiles.

Termes utilisés dans l'évaluation de l'analyse du sperme

Normosomespermie	Nombre normal de spermatozoïdes
Oligosoespermia	La concentration de spermatozoïdes <20,0 × 10 6 / ml
Tératozoospermie	Formes normales de spermatozoïdes <30% avec des nombres normaux et des formes mobiles
Astenozoospermiya	Motilité des spermatozoïdes <25% de la catégorie «a» ou <50% de la catégorie «a» + «in»; aux indicateurs normaux de la quantité et des formes morphologiques
Oligoasthénotorosoospermie	Combinaisons de trois variantes de pathozoospermie
Azoospermie	Il n'y a pas de spermatozoïdes dans le sperme
Aspermia	L'éjaculation est absente

En l'absence de spermatozoïdes et la présence d'orgasme, un sédiment urinaire post-changement est examiné après centrifugation (pendant 15 minutes à une vitesse de 1000 tours par minute) pour détecter les spermatozoïdes dans celui-ci. Leur présence suggère une éjaculation rétrograde.

L'examen biochimique du sperme est effectué afin d'étudier les propriétés physiologiques du liquide séminal, ce qui est important dans l'évaluation de la violation de la spermatogenèse. La valeur pratique a été déterminée dans le sperme de l'acide citrique, la phosphatase acide. Ions de zinc, fructose. La fonction sécrétoire de la prostate est évaluée par la teneur en acide citrique, phosphatase acide et zinc. Il existe une corrélation claire entre ces paramètres, alors que seulement deux indicateurs peuvent être déterminés: l'acide citrique et le zinc. La fonction des vésicules séminales est évaluée par la teneur en fructose. Cette étude est particulièrement importante pour l'azoospermie, lorsque de faibles niveaux de fructose, le pH et des niveaux élevés d'acide citrique indiquent une absence congénitale de vésicules séminales. Indices normatifs déterminés dans l'éjaculat:

• Zinc (total) - plus de 2,4 mmol / l;
• Acide citrique - plus de 10,0 mmol / l;
• Fructose - plus de 13,0 mmol / l.

En plus de ces paramètres d'enquête, d'autres méthodes disponibles peuvent également être incluses, par exemple, la détermination de l'activité ACE. L'isoforme testiculaire de l'enzyme a été peu étudiée. Cependant, il a constaté que l'activité de l'ECA dans l'éjaculat au fonctionnement de la récupération de la centrale nucléaire de Tchernobyl 10 fois plus élevé que celui de donneurs de sperme et a été 3 fois plus élevé que celui des patients atteints de prostatite chronique.

Dans le diagnostic des troubles fonctionnels du système reproducteur d'étiologie différente, les méthodes développées pour déterminer les protéines possédant diverses fonctions sont utilisées. L'éjaculat contient des protéines spécifiques et non spécifiques: la transferrine, l'haptoglobine, la lactoferrine microglobuline de fertilité, de la salive, et d'alpha-globuline du sperme, des composants du complément C3 et C4, et un certain nombre d'autres protéines. Il a été établi que toute perturbation de la spermatogenèse ou des maladies des organes reproducteurs entraîne une modification de la concentration des protéines. Le niveau de fluctuations reflète les caractéristiques d'une étape particulière du processus pathologique.

Pour éliminer les processus d'étiologie infectieuse effectué une analyse cytologique séparé de l'urètre, la prostate et les sécrétions des vésicules séminales, le sperme et l'analyse bactériologique sécrétion de la prostate. PCR-diagnostic de chlamydia, mycoplasmes, ureaplasma, cytomégalovirus, virus de l'herpès simplex. Signes indirects indiquant une infection - modifier le volume de sperme normal, une viscosité accrue de sperme, de troubles de la mobilité et de l'agglomération des anomalies des spermatozoïdes dans le sperme des indicateurs biochimiques et des sécrétions des glandes sexuelles.

Le diagnostic de l'infertilité immunologique est effectué chez les patients dans tous les cas de pathozoospermie et la détection d'agglutinats de spermatozoïdes ou dans l'infertilité d'une genèse inconnue qui ne montre aucun signe de mal reproductif. Pour effectuer cette identification avec l'immunodiagnostic classe d'anticorps anti-spermatozoïdes G, A, M dans le sperme et le sérum sanguin et le spermoimmobilizatsii de méthodes. Cependant, ces méthodes présentent un certain nombre d'inconvénients importants et prennent beaucoup de temps.

Le test MRA (test d'agglutination biaisé) est actuellement la méthode diagnostique la plus prometteuse, incluant l'utilisation de billes de latex revêtues d'IgG humaines et d'un antisérum monospécifique contre le fragment IgG Fc humain.

Une goutte (5 μl) de suspension de latex est appliquée sur la lame. échantillon d'essai et antisérum. Tout d'abord, mélanger une goutte de latex avec du sperme, puis avec un antisérum. Les numérations de spermatozoïdes sont effectuées en utilisant un microscope à contraste de phase à un grossissement de 400 fois. Le test est considéré comme positif si 50% ou plus des spermatozoïdes mobiles sont couverts de billes de latex.

AR. Dans 5-10% des cas, la cause de l'infertilité d'une genèse peu claire est une violation de la PA spontanée et / ou induite. Dans un processus normal, la liaison des spermatozoïdes à l'œuf entraîne la libération d'un complexe d'enzymes à partir de la tête du spermatozoïde, parmi lesquelles l'acroléine joue le rôle principal. Fournir la destruction de la coquille d'oeuf et la pénétration du sperme dans lui. Les paramètres AP normaux suivants ont été pris: spontané (unités <20 U), induit (unités> 30 U), inductibilité (> 20 et <30 unités conventionnelles).

Évaluation du niveau de génération de radicaux libres d'oxygène dans l'éjaculat (test CP). L'évaluation du test CP est l'un des indicateurs importants permettant de caractériser la fertilité des spermatozoïdes. Les radicaux libres d'oxygène sont des éléments chimiques qui transportent des électrons non appariés qui interagissent avec d'autres radicaux libres et molécules et participent à des réactions d'oxydo-réduction. La formation excessive de CP peut entraîner l'activation de la peroxydation lipidique de la membrane plasmique des spermatozoïdes et des dommages cellulaires. La source de CP dans le tractus génital peut être des spermatozoïdes et du liquide séminal. On sait que chez les hommes atteints de pathoospermie et même de normozoospermie, un niveau élevé de radicaux libres peut être détecté. Indications pour le test CP - infertilité sur le fond de normo et pathoospermie, le développement sexuel normal en l'absence de maladies systémiques et hormonales, les infections de l'appareil reproducteur. Le test CP normal est <0,2 mV.

Déterminer le niveau d'hormones sexuelles qui régulent la spermatogenèse est une circonstance importante dans l'évaluation de la fertilité.

Le niveau d'hormones sexuelles chez les hommes en bonne santé

Hormone	Concentration
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testostérone	10-40 nmol / l
Prolactine	60-380 mUI / L
Estradiol	0-250 pmol / l

La régulation de la spermatogenèse est réalisée par le système hypothalamo-hypophysaire par la synthèse de LHRH et de gonadotrophines. Qui à travers les récepteurs des cellules cibles dans les gonades régulent la formation des hormones sexuelles. La production de ces hormones est assurée par des cellules testiculaires spécifiques: les cellules de Leydig et les cellules de Sertoli.

La fonction des cellules de Sertoli vise à assurer une spermatogenèse normale. Ils synthétisent des protéines de liaison aux androgènes, qui transportent la testostérone des testicules à l'épididyme. Les cellules de Leydig produisent la majeure partie de la testostérone (jusqu'à 95%) et une petite quantité d'œstrogènes. La production de ces hormones est contrôlée par LH par le type de rétroaction.

La spermatogenèse représente plusieurs étapes de la transformation des cellules germinales primaires en spermatozoïdes. Parmi les cellules mitotiquement actives (spermatogonies), deux populations A et B sont isolées: la sous-population A traverse tous les stades de développement et de différenciation vers le spermatozoïde et la sous-population B reste en réserve. Les spermatogonies se divisent en spermatocytes de premier ordre, qui entrent dans le stade de la méiose, formant des spermatocytes de second ordre avec un ensemble de chromosomes haploïdes. De ces cellules mûrissent les spermatides. À ce stade, des structures intracellulaires morphologiques se forment, qui créent le résultat final de la différenciation - les spermatozoïdes. Cependant, ces spermatozoïdes ne sont pas capables de fertiliser l'œuf. Cette propriété qu'ils acquièrent en passant à travers l'appendice du testicule dans les 14 jours. Il a été constaté que les spermatozoïdes obtenus à partir de la tête de l'épididyme n'ont pas la mobilité nécessaire à la pénétration de la membrane cellulaire de l'ovule. Les spermatozoïdes provenant de l'appendice de l'appendice sont un gamète mature ayant une mobilité et une fertilité suffisantes. Les spermatozoïdes matures ont une réserve d'énergie qui leur permet de se déplacer le long de l'appareil reproducteur féminin à un taux de 0,2-31 μm / s, tout en conservant la capacité de se déplacer dans le système reproducteur féminin de plusieurs heures à plusieurs jours.

Les spermatozoïdes sont sensibles à divers oxydants, car ils contiennent peu de cytoplasme et. Par conséquent, une faible concentration d'antioxydants

Tout dommage à la membrane du spermatozoïde s'accompagne d'une inhibition de sa mobilité et d'une altération de sa fertilité.

Infertilité masculine: recherche génétique médicale

La recherche médicale et génétique implique l'étude du caryotype des cellules somatiques, ce qui permet de déterminer les anomalies numériques et structurales des chromosomes mitotiques de lymphocytes du sang périphérique et les cellules germinales dans le sperme et / ou biopsie des testicules. Traitement médicamenteux quantitatif élevé informatif et analyse cytologique des cellules sexuelles, révèle généralement des violations à tous les stades de la spermatogenèse, qui détermine en grande partie la tactique des couples infertiles et de réduire le risque de naissance des enfants atteints de maladies héréditaires. Les hommes infertiles, les anomalies chromosomiques se produisent un ordre de grandeur plus souvent que dans les anomalies fertiles. Les anomalies chromosomiques structurelles perturbent le cours de la spermatogenèse normale, conduisant à un blocage partiel de la spermatogenèse à différents stades. Il a été noté que les anomalies chromosomiques numériques prédominent avec l'azoospermie et que les troubles structurels sont accompagnés d'oligozoospermie.

Infertilité masculine: diagnostic d'infections sexuellement transmissibles

Actuellement, le rôle de l'infection causée par des agents pathogènes tels que la chlamydia, le mycoplasme, l'uréeplasma et un certain nombre de virus - le cytomégalovirus - est largement discuté. Le virus de l'herpès simplex, l'hépatite et le virus de l'immunodéficience humaine, en violation de la capacité fertilisante des spermatozoïdes. Malgré les nombreux travaux sur l'existence de ces pathogènes dans le sexe des hommes et des femmes, il existe des conclusions contradictoires sur le rôle qu'ils jouent dans l'infertilité. Tout d'abord, cela est dû au fait que ces infections sont détectées dans les couples fertiles et infertiles.

L'impact des effets immunologiques des IST sur la fertilité est un domaine distinct de la recherche moderne. Les secrets des glandes génitales accessoires contiennent des substances antigéniques qui peuvent stimuler la formation d'anticorps. Dans ce cas, les anticorps sont formés localement dans ces glandes ou viennent à travers le sang, apparaissant dans la sécrétion de la prostate ou des vésicules séminales. Dans le tractus génital, les anticorps peuvent affecter la motilité des spermatozoïdes et leur état fonctionnel. La plupart des antigènes connus à l'heure actuelle sont des substrats tissulaires spécifiques de la prostate et des vésicules séminales.

Diagnostic en laboratoire de l'infertilité masculine:

• analyse du sperme (spermogramme);
• définition des anticorps anti-spermatozoïdes;
• évaluation de la réponse acrosomique (AP);
• détermination du niveau de génération de radicaux libres:
• examen cytologique de la sécrétion de la prostate et des vésicules séminales;
• recherche sur la chlamydia, l'uréeplasmose, la mycoplasmose, le cytomégalovirus, le virus de l'herpès simplex;
• analyse bactériologique des spermatozoïdes;
• recherche hormonal (FSH, LH, la testostérone, la prolactine, l'estradiol, l'hormone de stimulation de la thyroïde, de la triiodothyronine, de thyroxine anticorps à la peroxydase et de la thyroglobuline thyrocytes).

Diagnostic instrumental de l'infertilité masculine

Le diagnostic instrumental comprend la thermographie et la recherche échographique. Analyse thermographique des organes du scrotum, ce qui permet d'identifier les stades subcliniques de la varicocèle et de surveiller l'efficacité du traitement chirurgical. Il est réalisé à l'aide d'une plaque thermographique spéciale ou d'un imageur thermique à distance. Chez les patients atteints de varicocèle, une thermo-asymétrie de la moitié droite et gauche du scrotum est notée au cours de la thermographie dans la plage de 0,5 ° C à 3,0 ° C du côté des varices. Cette méthode vous permet également de régler les rapports de température pour l'hydrocèle, la hernie inguinale, les maladies inflammatoires du scrotum. L'échographie est réalisée pour évaluer l'état anatomique et fonctionnel de la prostate et des vésicules séminales, de préférence avec un capteur transrectal. Les instruments avec échographie 3D (3D) doivent être utilisés. La cartographie Doppler et Doppler couleur peut être utilisée à la fois comme une méthode indépendante et comme un outil supplémentaire pour un diagnostic plus précis.

échographie de la thyroïde et la définition de sa fonction (teneur en hormones triiodothyronine, la thyroxine, l'hormone stimulant la thyroïde dans le sang) est réalisée chez des patients avec goitre nodulaire toxique suspecté ou son élargissement diffus, ainsi que dans d'autres maladies.

Examen aux rayons X. Pour exclure les perturbations primaires de l'hypothalamus et / ou de l'hypophyse avec hyperprolactinémie ou insuffisance hypothalamo-hypophysaire, des radiographies sont pratiquées: radiographie du crâne. IRM ou scanner.

CT devient de plus en plus important dans le diagnostic des changements pathologiques dans la région hypothalamo-hypophysaire et devient une méthode de choix dans l'examen des patients en raison de l'avantage évident par rapport à la radiographie conventionnelle.

Une biopsie testiculaire est la méthode finale, elle est réalisée avec une azoospermie idiopathique, quand il y a un volume normal de testicule et une concentration normale de FSH dans le plasma sanguin. Appliquer fermé (ponction, percutanée) et ouvrir la biopsie. La biopsie ouverte est considérée comme plus informative en raison de l'obtention de plus de matériel, elle est effectuée plus souvent. Les données histologiques sont classées comme suit:

• normospermatogenèse - la présence d'un ensemble complet de cellules de spermatogenèse dans les tubes séminifères;
• hypospermatogenèse - la présence d'un ensemble incomplet de cellules germinales dans les tubes séminifères;
• aspermatogenèse - l'absence de cellules germinales dans les tubes séminifères.

Il convient de noter que, dans certains cas, une décision finale sur le choix du traitement ou de l'utilisation de la méthode de biopsie testiculaire par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes effectuée et si les valeurs inadéquates des concentrations d'hormones dans le sang et hypogonadisme.

Diagnostic instrumental de l'infertilité masculine:

• Échographie des organes pelviens;
• Échographie de la glande thyroïde;
• thermographie des organes du scrotum (à distance ou par contact);
• Méthodes de radiographie (examen du crâne, phlébographie rénale, CT);
• biopsie testiculaire.

Infertilité masculine immunologique

On sait maintenant que l'incidence de l'infertilité immunologique chez différentes populations de 5-10%, et les troubles immunologiques du processus de fécondation des spermatozoïdes et embryogenèse précoce liée à la présence d'anticorps spécifiques à des gamètes en particulier aux spermatozoïdes.

Les changements dans la régulation immunitaire dans le corps en raison d'automatiser, iso- et allo-immunisation conduisant à la formation d'anticorps anti-spermatozoïdes (immunoglobulines G, A et M). L'anticorps anti-sperme peut être présent dans l'un des partenaires sexuels ou les deux dans le sérum et diverses sécrétions du système reproducteur (mucus cervical, éjaculat, etc.). Parmi les anticorps anti-spermatozoïdes, l'immobilisation spermatique est distinguée. Anticorps spermoagglutinants et spermolytiques. Il y a plusieurs raisons pour l'apparition d'anticorps anti-spermatozoïdes chez les hommes et les femmes. Dans le système reproducteur masculin, les spermatozoïdes apparaissent après la formation de la tolérance immunitaire aux propres tissus du corps. Par conséquent, dans le testicule a barrière hémato-testiculaire formé au niveau de la membrane basale et tubule contourné les cellules de Sertoli et empêche l'interaction des spermatozoïdes avec des cellules immunocompétentes. Divers facteurs qui endommagent cette barrière conduisent à l'apparition de réactions immunitaires. Ceux-ci comprennent les maladies inflammatoires des glandes sexuelles testiculaire et accessoires (orchite, épididymite, prostatite, vésicules), le traumatisme et la chirurgie (réparation d'une hernie, orhopeksiya, vasectomie), une mauvaise circulation dans les organes génitaux des effets (varicocèle) sur les organes du scrotum hautes et basses températures, changements anatomiques (obstruction du canal déférent, agénésie v. Déférens, hernie inguinale). Il est à noter qu'il est impossible d'exclure la possibilité d'une grossesse même si un ou les deux conjoints ont des anticorps anti-spermatozoïdes.

Il existe des méthodes suivantes d'immunodiagnostic de l'infertilité masculine:

Enquête sur l'immunité générale

• Méthodes de laboratoire et de diagnostic.
  • Détermination de l'état immunitaire.
  • Détermination des anticorps antispermiques dans le sérum des hommes et des femmes

Investigation de l'immunité locale

• Méthodes de laboratoire et de diagnostic.
  • Microsperoagglutination.
  • Macrospermoagglutination.
  • Spermimmobilisation.
  • Fluorescence indirecte.
  • Cytofluorométrie en flux: évaluation des anticorps anti-spermatozoïdes et évaluation de la réponse acrosomique.
• Méthodes biologiques Des échantillons pour la compatibilité et la capacité de pénétration des spermatozoïdes.
  • Le test de Shuvarsky-Guner (test post-coïtal). Déterminer la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale à l'étude.
  • Test de Kremer. Mesure de la capacité de pénétration des spermatozoïdes dans les tubes capillaires.
  • Le test de Kurzrok-Miller. La perméabilité des spermatozoïdes à la glaire cervicale est évaluée.
  • Un test de Buvo et Palmer. Test de pénétration croisée utilisant du sperme de donneur et du mucus cérique.
  • MAr-test.
  • Test de nervation de la zone transparente de l'ovule du hamster doré avec spermatozoïde. On pense que la capacité du spermatozoïde à se connecter aux membranes de la coquille manquant d'ovocytes de hamster caractérise la réaction acrosomiale et la capacité à pénétrer.
  • L'analyse de Hamzona est l'une des méthodes d'évaluation de la réponse acrosomique.
  • Fertilisation des ovocytes in vitro. Tests de fertilisation croisée utilisant des spermatozoïdes donnés et des ovules matures.
• L'étude de la biochimie du mucus vaginal en fonction de la phase du cycle menstruel (détermination du pH, de la teneur en glucose, de divers ions, etc.)