Immunodéficience chez l'enfant

Les états d'immunodéficience (immunodéficience) se développent suite à une atteinte d'un ou plusieurs maillons du système immunitaire. Une manifestation typique de l'immunodéficience est la survenue d'infections graves et récurrentes. Cependant, de nombreux types d'états d'immunodéficience se caractérisent également par une fréquence accrue de manifestations auto-immunes et/ou de maladies tumorales. Certaines affections peuvent s'accompagner d'une pathologie allergique. Ainsi, la conception traditionnelle des états d'immunodéficience, caractérisée par une sensibilité accrue aux infections, s'est élargie aux pathologies non infectieuses.

Les états d'immunodéficience (immunodéficiences) se divisent en états primaires et secondaires. Les états d'immunodéficience secondaires se caractérisent par des déficits immunologiques prononcés résultant d'une autre maladie ou d'une exposition.

Les états d’immunodéficience primaire (ÉIP) sont beaucoup moins fréquents et appartiennent à un groupe de maladies graves déterminées génétiquement, causées par une perturbation d’un ou plusieurs mécanismes de défense immunitaire.

Les premiers déficits immunitaires primaires décrits portaient le nom du chercheur, du pays de découverte ou des principales caractéristiques de la pathogenèse. Il arrivait qu'un même déficit ait plusieurs noms. Une classification internationale des déficits immunitaires a actuellement été adoptée, visant à regrouper les maladies en fonction du principal maillon immunitaire affecté. Le rôle principal dans la classification des déficits immunitaires est joué par le groupe international d'experts sur les déficits immunitaires, créé en 1970 à l'initiative de l'OMS (actuellement le groupe d'experts de l'IUIS – Union internationale des sociétés d'immunodéficience). Ce groupe se réunit tous les 2 à 3 ans et met à jour la classification. Ces dernières années, les principaux changements dans la classification sont liés à la découverte de nouveaux types de déficits immunitaires primaires et à l'évolution des connaissances sur leurs mécanismes de développement, ainsi qu'à l'identification des bases génétiques de nombreux déficits immunitaires primaires.

La dernière classification de 2006, principalement basée sur les dommages prédominants à l'un ou l'autre maillon du système immunitaire, divise les déficits immunitaires primaires en groupes principaux suivants:

• déficits immunitaires combinés avec lésions des lymphocytes T et B;
• déficits immunitaires à prédominance humorale;
• états d’immunodéficience clairement définis;
• états de dysrégulation immunitaire;
• défauts de phagocytose;
• défauts de l'immunité innée;
• maladies auto-inflammatoires;
• défauts du système du complément.

Les principales causes des états d'immunodéficience secondaire

• Les nouveau-nés prématurés
• Maladies congénitales et métaboliques
  • Anomalies chromosomiques (syndrome de Down, etc.)
  • Urémie
  • Syndrome néphritique
  • Energéopathie
• Agents immunosuppresseurs
  • Irradiation
  • cytostatiques
  • Glucocorticoïdes
  • Globuline antithymocyte
  • Anticorps monoclonaux Aiti-T et B
• Infections
  • VIH
  • VEB
  • Rubéole congénitale
• Maladies hématologiques
  • Histiocytose
  • Leucémie
  • maladie myéloïde
• Interventions chirurgicales et blessures
  • Splénectomie
  • Brûlures
  • Hypothermie

Les déficits de production d'anticorps (déficits humoraux) représentent la majorité des cas d'immunodéficience primaire. Les patients présentant les manifestations les plus sévères d'immunodéficience primaire appartiennent au groupe des états cellulaires combinés, représentant 20 %.

Les déficits immunitaires primaires constituent les modèles naturels les plus importants pour comprendre pleinement le fonctionnement de certains composants du système immunitaire. Ces dernières années, l'approche diagnostique et thérapeutique des déficits immunitaires primaires a fondamentalement évolué. Si le diagnostic reposait initialement sur les manifestations cliniques, des tests de laboratoire de plus en plus complexes sont ensuite devenus partie intégrante du diagnostic. Aujourd'hui, le diagnostic est impensable sans la détection ultérieure d'une mutation du gène suspecté. Les gènes dont les anomalies conduisent au développement de déficits immunitaires primaires sont localisés uniquement dans les cellules du système immunitaire (par exemple, le défaut de RAG) ou exprimés dans d'autres tissus. Dans ce cas, les déficits immunitaires s'accompagnent d'autres anomalies non immunologiques (par exemple, le syndrome de Nijmigen).

La plupart des déficits immunitaires sont transmis selon le mode autosomique récessif ou lié à l'X. Un petit groupe de déficits immunitaires est transmis selon le mode autosomique dominant. Certains déficits immunitaires primaires sont causés par des mutations d'un seul gène (par exemple, l'ataxie-télangiectasie), mais de nombreux troubles cliniquement identiques sont causés par des mutations de gènes différents (déficit immunitaire combiné sévère, granulomatose chronique). De plus, la généralisation des méthodes de génétique moléculaire pour le diagnostic des déficits immunitaires primaires a permis d'identifier que différentes mutations d'un même gène peuvent entraîner des troubles cliniquement différents (mutations WASP).

La plupart des déficits immunitaires primaires apparaissent dès la petite enfance. Un diagnostic précoce et un traitement adapté permettent d'obtenir la guérison ou la stabilisation de l'état général des patients atteints de la plupart de ces maladies. La fréquence moyenne d'apparition des déficits immunitaires primaires est de 1 pour 10 000 personnes, comparable à celle de la phénylcétonurie ou de la mucoviscidose. Cependant, ces affections sont très peu diagnostiquées. Il en résulte un taux d'invalidité et de mortalité anormalement élevé chez les enfants atteints de déficits immunitaires primaires, dû à des complications infectieuses ou autres. Malheureusement, en raison de l'hétérogénéité des déficits immunitaires primaires, leur dépistage chez les nouveau-nés est pratiquement impossible.

Il existe toutefois un espoir qu’une vigilance accrue des pédiatres et des médecins généralistes à l’égard des déficits immunitaires primaires et une plus grande sensibilisation du public amélioreront le diagnostic et, par conséquent, le pronostic global de ce groupe de patients.

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