Images radiographiques de lésions cardiaques

Cardiopathie ischémique. Infarctus du myocarde

La cardiopathie ischémique est causée par une altération du flux sanguin coronaire et une diminution progressive de la contractilité myocardique dans les zones ischémiques. Une altération de la contractilité myocardique peut être détectée par diverses méthodes diagnostiques échographiques. La plus simple et la plus accessible est l'échocardiographie. Elle permet de déterminer les contractions irrégulières de différentes sections de la paroi ventriculaire gauche. En zone ischémique, on observe généralement une diminution de l'amplitude des mouvements de la paroi ventriculaire pendant la systole. L'épaisseur du septum interventriculaire et l'épaississement systolique du myocarde sont réduits. La fraction d'éjection du ventricule gauche diminue avec l'augmentation des contractions du ventricule gauche (par la suite, la fraction d'éjection du ventricule droit diminue également). Des troubles locaux de la contractilité sont observés en l'absence de signes prononcés d'insuffisance circulatoire.

Des informations précieuses sur le flux sanguin dans le muscle cardiaque peuvent être obtenues grâce aux études de radionucléides: scintigraphie de perfusion et tomographie d'émission monophotonique. Ces méthodes permettent d'obtenir des caractéristiques non seulement qualitatives, mais aussi, et c'est particulièrement important, quantitatives de la profondeur des lésions du muscle cardiaque. Les méthodes utilisant des bêta-dionucléides sont particulièrement efficaces lors des épreuves d'effort, notamment le test sur vélo ergométrique. Les scintigraphies au chlorure de T1 sont réalisées deux fois: immédiatement après l'effort physique et après le repos (pendant 1 à 2 heures). Chez les patients présentant une ischémie myocardique, la scintigraphie initiale montre une fixation réduite du radiopharmaceutique. La normalisation de l'image scintigraphique après le repos indique un trouble circulatoire transitoire: une ischémie induite par le stress. Si le défaut d'accumulation du radiopharmaceutique précédemment constaté persiste, on observe une perte persistante de la circulation sanguine, généralement due à la formation d'une cicatrice sur le myocarde.

La tomodensitométrie peut également être utile pour le diagnostic de cardiopathie ischémique. La zone musculaire ischémique sous contraste intraveineux présente une densité plus faible et se caractérise par un retard du pic de contraste. Dans cette zone, l'épaississement systolique du myocarde est réduit, ainsi que la mobilité du contour interne de la paroi ventriculaire.

La conclusion finale sur l'état du flux sanguin coronaire repose sur les résultats de la coronarographie. Les radiographies permettent d'identifier les artères coronaires remplies de produit de contraste et leurs branches d'ordre 1 à 3, ainsi que de déterminer la localisation et la nature des modifications pathologiques (rétrécissement et tortuosité des vaisseaux, irrégularité de leurs contours, occlusion lors d'une thrombose, présence de défauts marginaux au niveau des plaques d'athérosclérose, état des collatérales). Cependant, l'objectif principal de la coronarographie est de déterminer la nécessité et de développer une stratégie pour une angioplastie transluminale ou une intervention chirurgicale complexe – pontage aortocoronarien.

La principale manifestation clinique de l'ischémie myocardique est une douleur cardiaque constante ou récurrente. Cependant, une douleur similaire peut survenir en cas de myocardiopathie, de sténose aortique, de péricardite sèche, de maladies pulmonaires et diaphragmatiques, de troubles moteurs œsophagiens et de troubles neurocirculatoires. Les stratégies d'examen radiologique pour le diagnostic différentiel de ces pathologies sont présentées ci-dessous, sous forme de programme diagnostique.

L'angioplastie transluminale percutanée est l'une des méthodes les plus utilisées pour traiter les cardiopathies ischémiques causées par une sténose ou une obstruction d'une artère coronaire ou de ses branches. Un cathéter fin muni d'un ballonnet est inséré dans le segment rétréci du vaisseau sous contrôle radiologique. Le gonflage du ballonnet réduit ou supprime la sténose et rétablit le flux sanguin coronaire.

L'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué sur la base du tableau clinique, des résultats de l'électrocardiographie, des dosages des enzymes cardiaques et de la myoglobine sérique. Cependant, en cas de doute, ainsi que pour préciser la localisation et l'étendue de l'infarctus et l'état de la circulation pulmonaire, des radiothérapies sont utilisées. Une radiographie pulmonaire peut être réalisée en service ou en unité de soins intensifs. Immédiatement après l'infarctus, les images montrent une augmentation de l'ombre cardiaque et une congestion veineuse des poumons, notamment des lobes supérieurs, due à une diminution de la fonction de pompage cardiaque. À mesure que l'état du patient s'aggrave, la congestion se transforme en œdème interstitiel ou en œdème pulmonaire mixte interstitiel-alvéolaire. À mesure que l'état du patient s'améliore, les phénomènes d'œdème et de congestion pulmonaire disparaissent. Au cours des deux premières semaines suivant l'infarctus, la taille du cœur sur les radiographies répétées diminue d'environ un quart, et ce plus lentement chez les sujets jeunes que chez les personnes âgées.

L'échographie peut également être réalisée au lit du patient. Dès les premières heures de la maladie, il est possible d'identifier des zones d'altération générale ou locale de la contractilité ventriculaire gauche et d'observer son expansion. L'apparition d'une zone d'hypokinésie dans la zone d'insuffisance vasculaire, associée à une hyperkinésie des zones adjacentes intactes, est particulièrement caractéristique. Des échographies répétées sont importantes pour distinguer un infarctus récent d'une lésion cicatricielle. L'échographie permet de reconnaître des complications de l'infarctus telles que la rupture des muscles papillaires avec altération de la fonction valvulaire mitrale et la rupture du septum interventriculaire.

La visualisation directe du myocarde peut être obtenue par scintigraphie ou tomographie d'émission monophotonique. La zone ischémique est susceptible d'accumuler du Tc-pyrophosphate, créant ainsi une zone limitée d'hyperfixation (scintigraphie positive). Lorsque du T1-chlorure est administré au patient, l'image scintigraphique du cœur est inversée: sur fond d'image normale du muscle cardiaque, un défaut d'accumulation du radiopharmaceutique est constaté (scintigraphie négative).

Les méthodes radiologiques sont nécessaires pour identifier un anévrisme post-infarctus. L'échographie et la tomodensitométrie révèlent un amincissement de la paroi ventriculaire dans la zone anévrismale, une pulsation paradoxale de cette section de paroi, une déformation de la cavité ventriculaire et une diminution de la fraction d'éjection. L'échographie Doppler révèle des mouvements tourbillonnaires sanguins dans l'anévrisme et une diminution de la vitesse du flux sanguin à l'apex du ventricule. Les thrombus intracardiaques peuvent être détectés à la fois par échographie et par tomodensitométrie. L'IRM permet de déterminer la zone d'infarctus du myocarde et d'obtenir une image directe de l'anévrisme cardiaque.

Défauts de la valve mitrale

Le diagnostic radiologique des anomalies cardiaques mitrales repose principalement sur l'échographie et la radiographie. En cas d'insuffisance mitrale, ses clapets ne se ferment pas complètement pendant la systole, ce qui entraîne un refoulement du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche. Cette dernière est alors surchargée de sang et sa pression augmente. Cela affecte les veines pulmonaires qui se jettent dans l'oreillette gauche: une pléthore veineuse pulmonaire se développe. L'augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire est transmise au ventricule droit. Sa surcharge entraîne une hypertrophie myocardique. Le ventricule gauche se dilate également, car il reçoit un volume sanguin accru à chaque diastole.

L'image radiographique d'une insuffisance valvulaire mitrale présente des modifications du cœur et du schéma pulmonaire. Le cœur acquiert une forme mitrale. Cela signifie que sa taille est aplanie et que l'angle cardiovasculaire droit est situé au-dessus du niveau habituel. Les deuxième et troisième arcs du contour gauche de l'ombre cardiaque font saillie dans le champ pulmonaire en raison de l'expansion du cône pulmonaire et du tronc de l'artère pulmonaire. Le quatrième arc de ce contour est allongé et se rapproche de la ligne médio-claviculaire. En cas d'insuffisance valvulaire sévère, la dilatation des veines pulmonaires est définie comme une manifestation de la pléthore veineuse des poumons. Sur les images en projection oblique, on observe une dilatation du ventricule droit et de l'oreillette gauche. Cette dernière repousse l'œsophage vers l'arrière selon un arc de grand rayon.

L'intérêt de l'échographie réside dans le fait que le tableau morphologique est complété par des données hémodynamiques intracardiaques. Une dilatation de l'oreillette et du ventricule gauches est mise en évidence. L'amplitude de l'ouverture de la valve mitrale est augmentée, et des mouvements tourbillonnaires du sang sont enregistrés au-dessus de ses volets. La paroi du ventricule gauche est épaissie, ses contractions s'intensifient et, en systole, un flux sanguin inverse (régurgitation) dans l'oreillette gauche est observé.

Lorsque l'orifice mitral est rétréci, le flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche est entravé. L'oreillette se dilate. Le sang qui y reste à chaque systole empêche les veines pulmonaires de se vider. Une congestion veineuse pulmonaire se produit. Une augmentation modérée de la pression dans la circulation pulmonaire entraîne uniquement une augmentation du calibre des veines pulmonaires et une dilatation du tronc et des branches principales de l'artère pulmonaire. Cependant, si la pression atteint 40-60 mm Hg, un spasme des artérioles pulmonaires et des petites branches de l'artère pulmonaire se produit. Cela entraîne une surcharge du ventricule droit. Ce dernier doit surmonter deux obstacles: le premier au niveau de la sténose mitrale et le second au niveau des artérioles spasmodiques.

En cas de sténose de l'orifice mitral, la radiographie révèle également une configuration mitrale du cœur, différente de celle d'une insuffisance mitrale. Premièrement, la taille du cœur est non seulement lissée, mais même bombée en raison du cône pulmonaire, du tronc de l'artère pulmonaire et de l'auricule gauche. Deuxièmement, le quatrième arc du contour gauche du cœur n'est pas allongé, car le ventricule gauche n'est pas dilaté, mais, au contraire, contient moins de sang que la normale. Les racines des poumons sont élargies en raison des branches de l'artère pulmonaire. La lymphostase et l'œdème des septa interlobulaires se traduisent par de fines bandes étroites dans les parties inférieures et externes des champs pulmonaires, appelées lignes de Kerley.

L'image échographique la plus révélatrice d'une sténose de l'orifice mitral est celle de l'oreillette gauche. L'oreillette gauche est dilatée. Les cuspides mitrales sont épaissies; leur image peut être stratifiée sur les échographies. La vitesse de fermeture diastolique des cuspides mitrales est réduite et la cuspide postérieure commence à se déplacer dans la même direction que la cuspide antérieure (normalement, dans l'autre sens). En Dopplerographie, le volume de contrôle est principalement situé au-dessus de la valve mitrale. La courbe Doppler est aplatie; dans les cas graves, le flux sanguin présente un caractère turbulent.

La radiographie et l'échographie peuvent toutes deux révéler des calcifications de l'anneau mitral. À l'échographie, elles produisent des signaux d'écho puissants; à la radiographie, elles apparaissent sous forme d'ombres grumeleuses de forme irrégulière, souvent regroupées en un anneau de largeur inégale. La TDM, notamment réalisée sur tomodensitométrie (TDM), offre la plus grande sensibilité pour détecter les calcifications. Elle permet même d'enregistrer les microcalcifications. De plus, la TDM et l'échographie permettent de déterminer la formation d'un thrombus dans l'oreillette gauche.

Chacune de ces anomalies mitrales est rare prise isolément. On observe généralement une lésion combinée avec formation d'une insuffisance mitrale et, simultanément, d'une sténose de l'orifice. Ces anomalies combinées présentent les caractéristiques de chacune d'elles. Une pathologie particulière de la valve mitrale est son prolapsus, c'est-à-dire l'affaissement d'une ou des deux cuspides dans la cavité de l'oreillette gauche au moment de la contraction du ventricule gauche. Cette affection est diagnostiquée par échographie en temps réel.

Défauts aortiques

En cas d'insuffisance valvulaire aortique, ses cuspides n'assurent pas l'étanchéité du ventricule gauche: en diastole, une partie du sang de l'aorte retourne dans sa cavité. Une surcharge diastolique du ventricule gauche se produit. Aux premiers stades de la formation du défaut, la compensation est obtenue par une augmentation du volume systolique. L'augmentation de l'éjection sanguine entraîne une dilatation de l'aorte, principalement dans sa partie ascendante. Une hypertrophie du myocarde ventriculaire gauche se développe.

L'examen radiographique révèle la forme aortique du cœur. La taille du cœur est sensiblement creusée et accentuée en raison de l'allongement et de la convexité de la crosse ventriculaire gauche. L'échographie révèle immédiatement des contractions profondes et rapides du ventricule gauche et une pulsation tout aussi ample de l'aorte ascendante. La cavité ventriculaire gauche est dilatée et le diamètre de la section supravalvulaire de l'aorte est augmenté. D'autres données sont également importantes: une hypertrophie du myocarde ventriculaire gauche et des oscillations de faible amplitude du feuillet antérieur de la valve mitrale dues à l'onde de retour du sang.

Dans une autre anomalie aortique – la sténose aortique – le ventricule gauche ne se vide pas complètement pendant la phase de systole. Le sang restant, associé à celui provenant de l'oreillette gauche, crée un volume supplémentaire, ce qui provoque une dilatation de la cavité ventriculaire gauche. Sur les radiographies, le cœur prend alors une forme aortique. La crosse ventriculaire gauche est arrondie et décalée vers la gauche. Parallèlement, la partie ascendante de l'aorte se dilate, car un fort flux sanguin y pénètre par l'ouverture rétrécie. En général, le tableau est similaire à celui d'une insuffisance aortique, mais il présente une particularité: la radioscopie permet d'observer, au lieu de contractions cardiaques rapides et profondes, des mouvements lents et tendus de la paroi ventriculaire gauche. Naturellement, ce signe - la différence dans la nature du mouvement de la paroi gastrique dans deux types de défaut aortique - doit être détecté par un examen échographique, et la fluoroscopie n'est autorisée qu'en l'absence de données échocardiographiques.

L'échographie montre clairement une augmentation de la taille de la cavité ventriculaire gauche et un épaississement du myocarde. Les cuspides compactées de la valve aortique et leur divergence réduite pendant la systole sont clairement visibles. Parallèlement, on observe une turbulence prononcée du flux sanguin au niveau de la valve aortique et dans l'espace supravalvulaire. En cas de défaut aortique, notamment de sténose, des dépôts calcaires sont possibles au niveau de l'anneau fibreux et des cuspides valvulaires. Ils sont détectés à la fois par radiographie, tomographie, scanner et échographie.

L'association d'une sténose et d'une insuffisance valvulaire aortique, tant à la radiographie qu'à l'échographie, se manifeste par une combinaison de signes de chaque défaut. Il convient de noter que non seulement les défauts aortiques sont à l'origine de la configuration aortique du cœur sur les images radiographiques, mais aussi des maladies telles que l'hypertension et l'athérosclérose aortique.

Parmi les interventions chirurgicales pour les malformations cardiaques, principalement la sténose mitrale, figure la valvuloplastie. Pour cela, on utilise un cathéter à ballonnet: le gonflage du ballonnet rompt les adhérences entre les valves.

Malformations congénitales

Les manuels de médecine interne et de chirurgie décrivent de nombreuses anomalies du développement du cœur et des gros vaisseaux (malformations congénitales). Les méthodes d'irradiation jouent un rôle important, voire décisif, dans leur détection. Une radiographie de routine permet déjà d'établir la position, la taille et la forme du cœur, de l'aorte, de l'artère pulmonaire, de la veine cave supérieure, ainsi que la nature de leurs pulsations. Par exemple, en cas de drainage veineux anormal des poumons, une grosse veine apparaît sur le fond des sections inférieures du poumon droit. Elle ne rejoint pas l'oreillette gauche, mais, sous la forme d'un tronc courbé, rejoint le diaphragme (symptôme du « cimeterre ») puis la veine cave inférieure. Des anomalies telles que la disposition inversée des organes internes, la dextrocardie, le sous-développement de la branche gauche de l'artère pulmonaire, etc., sont clairement enregistrées. L'évaluation du remplissage sanguin des poumons est particulièrement importante. En cas de malformations telles que la persistance du canal artériel (canal de Botalló), la fenêtre aorto-pulmonaire, la communication interauriculaire ou ventriculaire, ou le complexe d'Eisenmenger, on observe un shunt gauche-droit dans la circulation pulmonaire, la pression artérielle étant plus élevée dans le ventricule gauche et l'aorte que dans le système artériel pulmonaire. Par conséquent, l'analyse radiographique révèle immédiatement une pléthore artérielle pulmonaire, et inversement. En cas de malformations altérant le flux sanguin dans la circulation pulmonaire (tétrade et triade de Fallot, sténose de l'artère pulmonaire, anomalie d'Ebstein), on observe une diminution de la vascularisation pulmonaire. L'échographie Doppler avec cartographie couleur et l'angiographie par résonance magnétique permettent d'enregistrer directement le mouvement sanguin et la vitesse volumétrique du flux sanguin dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux.

En conclusion, nous ajouterons que les études de radiothérapie sont très importantes à la fois pour surveiller le déroulement de la période postopératoire et pour évaluer les résultats à long terme du traitement.

Péricardite

La péricardite sèche est initialement asymptomatique lors d'un examen radiologique. Cependant, à mesure que les couches péricardiques s'épaississent et durcissent, son image apparaît sur les échographies et les scanners. D'importantes adhérences péricardiques entraînent une déformation de l'ombre du cœur sur les radiographies. Les dépôts de calcium dans les adhérences péricardiques sont particulièrement visibles. Parfois, le cœur semble enfermé dans une coquille calcaire (« cœur cuirassé ») sur les radiographies.

L'accumulation de liquide dans le péricarde est détectée de manière fiable par échographie. Le principal signe est la présence d'une zone sans écho entre la paroi postérieure du ventricule gauche et le péricarde, et d'une zone avec un volume de liquide plus important au niveau de la paroi antérieure du ventricule droit et derrière l'oreillette gauche. L'amplitude des mouvements péricardiques est naturellement significativement réduite.

L'épanchement cardiaque est diagnostiqué avec la même fiabilité grâce à la tomodensitométrie et à l'IRM. Les données de la tomodensitométrie permettent également, dans une certaine mesure, d'évaluer la nature de l'épanchement, car le mélange sanguin augmente l'absorption des rayons X.

L'accumulation de liquide dans la cavité péricardique entraîne une augmentation de l'ombre du cœur sur la radiographie. L'ombre de l'organe prend une forme triangulaire et l'image des arcs cardiaques est perdue. Si un drainage de la cavité péricardique est nécessaire, il est réalisé sous contrôle échographique.