Homocystéine sérique

L'homocystéine est un métabolite intermédiaire du cycle de la méthionine, étroitement lié au cycle des folates et aux vitamines B₁₂/B₆. Sa concentration plasmatique augmente en cas d'altération de la reméthylation et de la transsulfuration, ainsi qu'en cas de déficit des cofacteurs correspondants. En laboratoire, l'homocystéine totale (tHcy) est mesurée: la somme de l'homocystéine libre et de l'homocystéine liée. mayocliniclabs.com

Historiquement, une élévation de la tHcy était associée à un risque d'athérothrombose, mais les données ultérieures et l'ère de la supplémentation obligatoire en acide folique ont tempéré cet enthousiasme. Suite à l'enrichissement en folates (États-Unis, 1998), la tHcy moyenne dans la population a diminué d'environ 10 %, sans réduction comparable des événements cardiovasculaires. Aujourd'hui, le rôle de la tHcy comme marqueur du risque cardiovasculaire est considéré comme faible et non causal. mayocliniclabs.com

L'intérêt clinique principal de ce test est d'identifier et de clarifier les causes de l'hyperhomocystéinémie (principalement un déficit en B₁₂/folate/B₆ et des anomalies héréditaires du métabolisme de la méthionine) et de faciliter le diagnostic des cas suspects de déficit en B₁₂ (en association avec l'acide méthylmalonique, ou MMA). L'utilisation de la tHcy comme test de dépistage pour évaluer le risque cardiaque n'est actuellement pas recommandée. ltd.aruplab.com

Quand une analyse est-elle indiquée et quand ne l’est-elle pas?

1. On suspecte une carence en vitamine B₁₂/folates. En cas de déficit limite en vitamine B₁₂, la tHcy augmente, mais le test est non spécifique (elle augmente également en cas de déficit en folates/vitamine B₆). Par conséquent, l'acide méthylmalonique (AMM) est privilégié pour confirmer une carence en vitamine B₁₂, la tHcy étant utilisée comme marqueur de confirmation .
2. Suspicion d'anomalies congénitales du métabolisme de la méthionine. Des taux très élevés (souvent > 100 μmol/L) sont caractéristiques d'une homocystinurie classique (déficit en CBS) et d'autres anomalies rares de la reméthylation des cobalamines/du métabolisme intracellulaire. Dans ces cas, la tHcy fait partie du dépistage initial, suivi de tests biochimiques et génétiques spécialisés. NCBI
3. Ce test n'est pas indiqué comme examen de routine pour la stratification du risque cardiovasculaire et ne fait pas partie des soins de référence pour la thromboembolie veineuse/thrombophilie. Les sources actuelles indiquent clairement que l'Hcyt n'est pas recommandée pour évaluer le risque de MCV ou de TEV; et le dosage systématique de la MTHFR/homocystéine en cas de thrombophilie est une pratique déconseillée. ltd.aruplab.com

Comment passer le test: préparation et pré-analyse (très important!)

L'homocystéine s'accumule activement dans le tube à essai en raison de sa libération par les cellules sanguines. Le principal écueil est donc un retard dans la séparation du plasma. L'algorithme correct est le suivant: sang dans un tube EDTA → immédiatement sur glace → centrifuger et séparer le plasma dans l'heure qui suit (sans glace) ou dans les 4 heures (avec glace). Le non-respect de ces délais entraînera des valeurs faussement élevées. ltd.aruplab.com

Échantillon: plasma EDTA (de préférence) ou sérum; conservation généralement entre +2 et +8 °C (la congélation est autorisée pour une conservation à long terme; consulter les instructions du laboratoire local). De nombreux ouvrages de référence indiquent que le jeûne est préférable pour réduire la variabilité, mais n’est pas strictement obligatoire. L’essentiel est d’assurer une séparation rapide du plasma des éléments figurés. ltd.aruplab.com

Techniquement, différents laboratoires utilisent des méthodologies différentes (tests enzymatiques, LC-MS/MS), mais pour le clinicien, il est plus important de standardiser les pré-analyses et le site d'échantillonnage lors de la surveillance dynamique: comparer les résultats entre les plateformes est incorrect. mayocliniclabs.com

Références et interprétation

La plage de référence typique pour l'Hcyt chez l'adulte est de 0 à 15 μmol/L (avec parfois de légères variations selon l'âge et le sexe). Des valeurs de 15 à 30 sont considérées comme modérément élevées, tandis que celles de 30 à 100 sont considérées comme nettement élevées. Des valeurs supérieures à 100 μmol/L nécessitent presque toujours l'exclusion de troubles héréditaires (homocystinurie classique, etc.). Attention aux unités sur le formulaire: 1 nmol/mL = 1 μmol/L. ltd.aruplab.com

Lors de l'évaluation des carences vitaminiques, la tHcy est pratique en raison de sa sensibilité, mais elle ne permet pas de différencier les carences en vitamine B₁₂ et en folates. Par conséquent, en cas de suspicion de carence en vitamine B₁₂, il faut également mesurer la MMA (elle augmente principalement en cas de carence en vitamine B₁₂). En cas d'insuffisance rénale, la MMA peut également augmenter progressivement; il faut tenir compte du contexte. PMC

N'oubliez pas que l'interprétation repose toujours sur les données cliniques et biologiques. Une hyperhomocystéinémie légère est fréquente chez les personnes âgées, les fumeurs et les patients atteints d'IRC; un chiffre isolé sans contexte ne suffit pas à établir un diagnostic et ne permet certainement pas de déterminer la prise en charge cardiovasculaire .

Les principales raisons de l'augmentation de la tHcy

Carence en vitamine B. Les plus courantes sont la vitamine B₁₂ et l'acide folique (également la vitamine B₆). Les carences peuvent être d'origine nutritionnelle, liées à une malabsorption, à des médicaments ou à des besoins accrus. Ce sont les causes les plus fréquentes et les plus traitables d'élévations modérées de la tHcy. ltd.aruplab.com

Reins et thyroïde. Dans l'insuffisance rénale chronique, la tHcy est souvent élevée et augmente avec la diminution du DFGe (le mécanisme est complexe, incluant une diminution de la clairance et d'autres facteurs). Dans l'hypothyroïdie, la tHcy est généralement plus élevée, et la normalisation des taux hormonaux réduit ce taux, sans toutefois le normaliser complètement. PMC

Médicaments et autres facteurs. Le méthotrexate, les antiépileptiques classiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital), la cholestyramine/colestipol, l'acide nicotinique et le protoxyde d'azote (par inactivation des B₁₂) peuvent augmenter le taux de tHcy. Le tabagisme et une carence alimentaire en protéines/folates y contribuent également. Vérifiez toujours vos médicaments et votre mode de vie. PMC

Risque cardiovasculaire et tHcy: ce que disent les essais

De vastes ECR portant sur la réduction de l'homocystéine par les vitamines B (acide folique ± B₆/B₁₂) ont montré une diminution des taux d'Hcyt, mais pas des résultats cliniques. Dans les études HOPE-2 et NORVIT, les vitamines ont significativement réduit l'Hcyt (~-27 %), mais pas l'incidence des infarctus du myocarde ni celle des décès; dans l'étude VITATOPS, menée chez les survivants d'un AVC ou d'un AIT, la supplémentation vitaminique n'a pas non plus amélioré le critère d'évaluation composite. New England Journal of Medicine

Par conséquent, les directives actuelles ne recommandent pas l’utilisation de la tHcy pour l’évaluation systématique du risque cardiovasculaire; elles s’appuient plutôt sur des scores validés, des profils lipidiques et des facteurs « augmentant le risque » (dont aucun n’est la tHcy) .

Il est important de distinguer les associations biologiques des tests cliniques utiles. Il existe un lien entre un taux élevé d'Hcyt élevé et le risque de maladie cardiovasculaire, mais les interventions visant à réduire le taux d'Hcyt élevé à l'aide de vitamines n'ont montré aucun bénéfice, ce qui signifie que ce marqueur ne convient pas comme objectif de prévention à lui seul. New England Journal of Medicine

MTHFR et « thrombophilie »: ce qu'il ne faut absolument pas faire

Le génotypage de la MTHFR et le test de la tHcy pour la thrombophilie sont des exemples de surutilisation de tests d'utilité limitée. L'ACMG et les sociétés concernées insistent sur le fait qu'il ne faut pas utiliser le test de la MTHFR dans l'évaluation systématique du risque de thrombophilie, de fausse couche ou de maladie cardiovasculaire; les polymorphismes de la MTHFR ne constituent pas des facteurs de risque de thrombose artérielle ou veineuse. Nature

Les recommandations d'hématologie (ASH, Choosing Wisely) indiquent également que le dosage de la MTHFR/homocystéine pour la thrombose veineuse (TEV) n'améliore pas la prise en charge du patient et ne doit pas être systématique. Si un médecin suspecte une thrombophilie, il se base sur des marqueurs et des observations cliniques totalement différents. hematology.org

La présence de « C677T/A1298C » sur un formulaire de test génétique ne constitue ni un diagnostic ni une condamnation à mort; dans la grande majorité des cas, ni le plan de traitement ni le dosage d'acide folique ne sont modifiés en raison de ces polymorphismes .

Que faire si le taux de tHcy est élevé

Étape 1. Nous recherchons et traitons les déficits en B₁₂/folates/B₆ (autres causes de malabsorption, alimentation, alcool), tout en évaluant les traitements médicamenteux et en excluant une IRC/hypothyroïdie. Pour confirmer un déficit en B₁₂, nous utilisons la MMA (de préférence la tHcy en raison de sa spécificité) .

Étape 2. Si la tHcy est très élevée (≈>100 μmol/L), nous envisageons des anomalies héréditaires (homocystinurie classique, etc.) et orientons le patient vers des spécialistes des maladies métaboliques héréditaires pour confirmation métabolique/génétique et traitement spécifique (pyridoxine, bétaïne, régime pauvre en méthionine - en fonction de la réponse et du génotype) .

Étape 3. Si l'élévation est modérée et qu'aucune cause secondaire n'est identifiée, nous adaptons notre mode de vie (arrêt du tabac, alimentation riche en folates), mais nous n'utilisons pas les vitamines B « pour la prévention des crises cardiaques » comme stratégie autonome: leur efficacité n'est pas prouvée pour les résultats « à long terme ». New England Journal of Medicine

Questions fréquemment posées

• Dois-je faire le test à jeun?

Ceci est souhaitable pour réduire la variabilité, mais un autre point est plus crucial: séparer rapidement le plasma des cellules (sur glace et centrifuger selon le protocole). Sinon, il existe un risque d'augmentation erronée de la tHcy. ltd.aruplab.com+1

• Pourquoi les laboratoires insistent-ils sur la séparation glace/rapide?

Les globules rouges continuent de libérer de l'homocystéine après la prise de sang; une libération retardée entraîne une augmentation artificielle du taux. Une analyse préalable appropriée est la moitié de la solution. ltd.aruplab.com

• Est-il judicieux de « soigner sa santé numérique » avec des vitamines pour réduire le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral?

Non. Des ECR (HOPE-2, NORVIT, VITATOPS) ont montré une réduction de l'Hcyt sans diminution des événements. Nous traitons la cause sous-jacente (carences, IRC, hypothyroïdie, etc.) et gérons le risque cardiovasculaire conformément aux recommandations cardiovasculaires en vigueur. PMC

Homocystéine sérique, quel est son taux normal?

Le taux d'homocystéine affecte principalement le fonctionnement normal des vaisseaux sanguins. Les lésions primaires des vaisseaux sanguins ne dépendent pas du cholestérol mentionné précédemment, mais plutôt du taux d'homocystéine dans le sérum sanguin. Cet acide aminé, en s'accumulant, « raye » les parois des vaisseaux sanguins, en particulier les parois internes. L'organisme tente bien sûr de compenser et de se protéger; ces micro-rayures commencent à se remplir de petits caillots sanguins, et c'est seulement alors que le cholestérol prend le dessus. C'est ainsi que les vaisseaux sanguins accumulent les fameux dépôts et plaques de cholestérol.

Les valeurs de référence (norme) pour la concentration sérique d'homocystéine sont: 5-12 μmol/l pour les femmes, 5-15 μmol/l pour les hommes.

Qui a été le premier scientifique à s’intéresser de près à l’homocystéine dans le sérum sanguin?

Le premier à étudier les effets toxiques de l'homocystéine fut le Dr Klimmer McCulley, dont les travaux remontent à 1960. Naturellement, à l'époque de la lutte contre le cholestérol, considéré comme le principal ennemi du système vasculaire, personne ne prêta attention à la découverte de McCulley. Cependant, l'obstination du scientifique ne connut aucune limite; il publia régulièrement des articles scientifiques partout où ses collègues pouvaient les lire, et finit par forcer le monde médical à reconnaître les effets nocifs d'un excès d'homocystéine. En étudiant l'homocystinurie – une maladie génétique grave et relativement rare –, McCulley découvrit une carence en vitamines B, ainsi qu'en certaines enzymes, chez des patients. Une fois le traitement approprié entamé, l'état de leurs parois vasculaires s'améliora significativement, sans toutefois aboutir à une guérison complète.

Un taux d'homocystéine sérique supérieur à la normale, facteur de risque, peut être héréditaire. De plus, des taux élevés d'homocystéine sont observés chez toutes les femmes utilisant des contraceptifs.

Une réduction de 30 à 40 % du taux d'homocystéine sérique est l'objectif des scientifiques et pharmacologues du XXIe siècle qui étudient les maladies cardiovasculaires. Pour 1 000 hommes, l'espérance de vie pourrait être prolongée de 8 à 10 ans; pour les femmes, l'augmentation est légèrement inférieure, mais reste comprise entre 4 et 6 ans.