Hernie

Une hernie est une protrusion d'organes internes ou de leurs parties à travers des ouvertures anatomiques intermédiaires sous-cutanées, dans des espaces intermusculaires ou des poches et cavités internes. Le point de sortie d'une hernie peut être une ouverture ou un espace normal (espaces vides), élargi dans des conditions pathologiques (perte de poids, relâchement de l'appareil ligamentaire, charges dépassant son élasticité, etc.) ou survenant à la suite d'une lésion tissulaire, d'un amincissement d'une cicatrice postopératoire ou d'une divergence de l'aponévrose.

Selon leur localisation, on distingue les hernies cérébrales, musculaires, diaphragmatiques et abdominales. La hernie abdominale est la plus fréquente, représentant jusqu'à 95 % de toutes les formes de hernies. Dans cette section, nous nous concentrerons uniquement sur les hernies abdominales externes, dont la protrusion se produit par une ouverture dans la paroi abdominale.

Une hernie abdominale est une sortie de la cavité abdominale d'organes internes et du péritoine pariétal qui les recouvre, à travers des points faibles de la paroi abdominale (orifice herniaire) sous la peau, d'autres tissus, des cavités ou des poches péritonéales pathologiques. Les éléments constitutifs doivent être: un orifice herniaire; un sac herniaire, dont le contenu peut provenir de n'importe quel organe de la cavité abdominale; un orifice par lequel la hernie se manifeste cliniquement. Le plus souvent, elles sont monochambres, mais elles peuvent aussi être multichambres. Dans les hernies par glissement, le feuillet péritonéal peut ne pas recouvrir complètement l'organe saillant.

Selon la localisation anatomique, on distingue: inguinale (66,8 %), fémorale (21,7 %), ombilicale (6 %), épigastrique, lombaire, sciatique, latérale, périnéale (au total – 1 %). Les hernies sont classées en congénitales et acquises; traumatiques, postopératoires, artificielles, complètes et incomplètes, réductibles et irréductibles, compliquées et non compliquées. Les hernies inguinales sont observées dans 92 % des cas chez l’homme, fémorales et ombilicales dans 74 % des cas chez la femme. Les complications comprennent: strangulation, coprostase, péritonite, inflammation et lésion de la hernie, néoplasmes, corps étrangers.

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Hernies inguinales

Selon le site de sortie, on distingue les hernies inguinales obliques (sortie par la fosse inguinale latérale), dix fois plus fréquentes que les hernies directes (sortie par la fosse inguinale médiale). Elles peuvent être réductibles ou non, le plus souvent avec sclérose ou adhérences de l'épiploon, et débouchent dans le sac herniaire (on observe le symptôme de Voskresensky: « un cordon tendu »: apparition ou intensification de la douleur au niveau de la hernie lorsque le patient se redresse).

Les symptômes d'une hernie inguinale dépendent de sa taille et de l'organe qui pénètre dans le sac herniaire. Le plus souvent, on observe des douleurs, une gêne, notamment à la marche, et des troubles dyspeptiques. La hernie est visible à l'œil nu et s'aggrave avec la distension abdominale. Pour les petites hernies, la protrusion est éliminée en rentrant l'abdomen, en position allongée, surtout avec les jambes relevées et fléchies. Pour les grandes hernies, le contenu ne pénètre pas spontanément dans la cavité abdominale, mais par un léger massage et une rentrée de l'abdomen, il disparaît, formant une hernie réductible. Des gargouillements et une tympanite à la percussion indiquent la sortie des anses intestinales. Une formation élastique et une matité à la percussion sont caractéristiques d'un prolapsus de l'épiploon. En cas de hernie vésicale, des troubles dysuriques se manifestent par une miction en deux temps. La palpation révèle une dilatation de l'anneau inguinal externe et un symptôme de toux. Après repositionnement du contenu, le trajet du canal herniaire est déterminé: en cas de hernie inguinale oblique, il suit le cordon spermatique; en cas de hernie droite, le doigt suit une direction rectiligne, le canal étant court. Un anneau inguinal externe élargi n'est pas un signe de hernie. Ceci peut être observé en cas de cordon spermatique allongé, de varicocèle et de certaines tumeurs.

Hernies fémorales

On les observe le plus souvent chez les femmes de 40 à 60 ans. Il existe trois types de hernies fémorales (selon AP Krymov):

1. vasculaire-lacunaire, le plus fréquent, émergeant à travers la lacune vasculaire;
2. passant par le ligament lacunaire (hernie de Laugier);
3. passant par la lacune musculaire (hernie musculo-lacunaire de Hesselbach avec sortie dans le vagin).

Il existe quatre autres variétés de hernies vasculaires-lacunaires, mais elles sont importantes pour le choix de la tactique chirurgicale, et non pour le diagnostic. Selon le degré de développement, trois types doivent être distingués: complet, incomplet et initial. La protrusion est située sous le pli inguinal, dans le triangle de Scarpava. On observe plus souvent un seul sac herniaire, plus rarement des hernies multi-chambres (hernie de Cooper-Astley).

Le contenu du sac herniaire est le plus souvent l'épiploon, plus rarement l'intestin et, très rarement, la vessie. Les patients se plaignent de douleurs abdominales basses, de l'aine et de la cuisse, de troubles dysuriques et d'un gonflement du membre du côté de la hernie, plus souvent le soir ou après un effort. La triade symptomatique est la même: présence d'une protrusion herniaire, d'un canal et d'une toux. Chez les patients obèses, le diagnostic différentiel avec une hernie inguinale peut être difficile. La manœuvre de Cooper est alors utilisée: la protrusion herniaire est saisie dans la main et le tubercule pubien est palpé avec l'index. Il est possible de le palper dans les hernies inguinales, mais pas dans les hernies fémorales. Il est extrêmement rare de devoir différencier une hernie d'une lymphadénite, de varices ou de tumeurs.

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Hernie ombilicale

Il est nécessaire de différencier les hernies chez l'enfant et chez l'adulte, car elles sont généralement traitées de manière conservatrice pendant l'enfance. On distingue les hernies inguinales directes et obliques, mais la différence peut ne pas être apparente. Elles sont généralement monochambres, mais il peut y avoir des hernies multichambres. La protrusion se fait à travers l'anneau ombilical, ce qui la distingue d'une hernie de la ligne blanche de l'abdomen. Le sac herniaire est souvent fusionné avec la peau et l'anneau ombilical. Les hernies libres sont facilement réductibles; les hernies irréductibles sont souvent douloureuses, mais la strangulation est assez rare. Le contenu est le plus souvent l'épiploon, l'intestin grêle, mais peut également provenir d'autres organes. Une hernie ombilicale doit être différenciée d'une protrusion du nombril, qui se forme lorsque le cordon ombilical est mal noué, l'enfant pleure: l'anneau est dilaté, il y a une protrusion, il peut même y avoir un diverticule du péritoine, mais il n'y a pas de prolapsus des organes internes et de l'épiploon, il n'y a pas de symptôme d'impulsion de toux.

Hernie postopératoire (ventrale)

Elle se forme lors d'une éventration partielle non détectée de la paroi abdominale après une intervention chirurgicale ou lors de la cicatrisation d'une plaie par seconde intention. Sa particularité réside dans sa formation au niveau de la cicatrice postopératoire, à laquelle elle est le plus souvent intimement liée. Son contenu peut provenir de n'importe quel organe.

Autres hernies

Les hernies lombaires, obturatrices, du processus xiphoïde et abdominales latérales sont assez fréquentes et ne posent aucun problème diagnostique. Elles sont toujours libres, facilement réductibles et disparaissent en position horizontale lorsque les muscles sont relâchés. Cependant, il convient de les différencier des tumeurs bénignes (lipomes, myomes, fibromes), qui ne disparaissent pas en position horizontale. En cas de hernie du foramen obturateur, on peut observer un symptôme de Gauschi-Romberg (douleur le long de la face interne de la cuisse, de l'articulation de la hanche au genou, atteignant parfois les orteils) et un symptôme de Treves (abduction et rotation de la jambe), nécessitant un diagnostic différentiel avec une névralgie et un syndrome radiculaire.

En cas de douleur au niveau de la hernie, notamment irréductible, un diagnostic différentiel avec strangulation et coprostase doit être réalisé.

On distingue l'étranglement élastique, qui se développe lors d'une contraction spastique des tissus entourant le sac herniaire, et l'étranglement du canal herniaire avec compression du contenu du sac herniaire. On peut observer un étranglement direct de l'épiploon, des anses intestinales, du diverticule, de la hernie de Meckel (hernie de Littré) avec nécrose dans le sac herniaire; seule une partie de l'intestin peut être étranglée sans perturber le transit fécal (hernie de Littré-Richter); le mésentère peut être étranglé, mais le transit fécal dans l'intestin situé dans la cavité abdominale est perturbé: étranglement « rétrograde » (hernie de Meidl) avec nécrose rapide. La seconde est l'étranglement fécal, dans lequel la partie afférente de l'anse intestinale déborde de matières fécales, étranglant une partie de l'intestin et du mésentère situés dans le sac herniaire.

Cliniquement, la hernie est élargie, tendue, douloureuse à la palpation, accompagnée de toux, de tentatives de réduction (à éviter absolument!), et il n'y a pas de toux. Un tableau d'occlusion intestinale se développe: vomissements répétés, altération du transit intestinal, dilatation de l'ampoule rectale, apparition de signes de déshydratation et d'intoxication, conséquence du développement d'une péritonite. La coprostase en cas de hernie irréductible n'entraîne pas de modifications radicales de l'état du patient. La douleur est modérée, il n'y a pas de tension, une aggravation est constatée à l'effort, et la palpation est légèrement douloureuse.