Hernie discale

Une hernie discale (ou disque prolabé) est un renflement dans la paroi arrière d'un disque ou une compression de son contenu qui persiste même en l'absence de pression.

Il est nécessaire d'expliquer les causes de cette maladie, car pendant longtemps, on a cru que tous les problèmes de dos étaient causés par une hernie discale. Dans les années 1930, les disques ont été déclarés comme la principale cause de maux de dos, et cette idée prévaut presque encore aujourd'hui.

[ 1 ], [ 2 ]

Comment se produit une hernie discale?

Lorsqu'un événement inattendu survient au dos, on suppose qu'un disque s'est déplacé par rapport à la ligne générale de la colonne vertébrale – comme une soucoupe jaillissant d'un verre à liqueur – et a pincé un nerf voisin. Lorsque la douleur est légère et généralisée, le diagnostic peut être une destruction ou une usure complète du disque (ostéochondrose). (L'arthrite des facettes articulaires n'est apparue que récemment.)

L'anneau fibreux peut parfois se bomber, mais selon les recherches modernes, cela n'est la cause des problèmes de dos que dans 5 % des cas. Une véritable hernie discale se caractérise par un bombement de l'anneau en un seul endroit, lorsque le noyau a dégénéré, s'est désintégré et a été expulsé du centre lors d'une destruction générale. La douleur ne provient pas tant du disque (le disque est comme un ongle, presque dépourvu de nerfs) que des structures douloureuses affectées par la hernie.

Lorsqu'un disque perd ses propriétés, une hernie discale peut se former dans la zone où la paroi arrière résiste à la charge.

Une hernie discale à l'arrière de l'anneau fibreux peut entraîner une compression de la queue de cheval, provoquant des symptômes tels que des douleurs dorsales profondes, une impuissance, des troubles intestinaux et excréteurs, ainsi qu'un engourdissement sciatique. Une protrusion discale postérolatérale peut entraîner une compression des nerfs spinaux, provoquant des douleurs dans la jambe, des engourdissements, des picotements et une faiblesse musculaire générale du mollet ou du pied.

Une hernie discale n'apparaît pas soudainement; elle résulte toujours naturellement de modifications du disque. Une hernie discale n'est qu'un aspect du problème, et la paroi discale se détruit sur une longue période. Cela est tout simplement impossible tant que le segment est sain. (Des études en laboratoire ont montré qu'avec une charge croissante, l'os se détruit beaucoup plus rapidement que le disque.)

Un seul mouvement maladroit ne suffira jamais à déloger un disque et à rendre une personne infirme. En bonne santé, les disques sont incroyablement solides et ne peuvent être déplacés par un mouvement mal calculé. Ce sont des liens exceptionnellement flexibles reliant les vertèbres.

Parfois, l'articulation facettaire peut se luxer légèrement, mais la paroi du disque se bombe simplement (on parle de protrusion). Dans certains cas, le prolapsus se rompt, libérant son contenu – le noyau anormal – dans la colonne vertébrale, où il dérive ou s'enroule autour d'une racine nerveuse, formant un séquestre. Cela peut paraître effrayant, mais en réalité, le noyau est finalement absorbé dans le sang. En cas de dégénérescence, l'organisme peut réagir par une réaction auto-immune qui irrite les racines nerveuses.

L'évocation du mot « prolapsus », souvent utilisé comme synonyme d'une paroi discale herniée et endommagée, a peut-être tellement captivé l'imagination des patients et des spécialistes qu'elle a conduit à une certaine confusion dans l'attitude face à ce problème. En cas de lombalgie intense, le mot lui-même évoque des associations négatives, comme si un élément était tombé et bloquait tout le système, alors que le mécanisme de la colonne vertébrale est trop complexe pour qu'une chose aussi primitive puisse se produire. Il est tout simplement stupéfiant de voir combien de « péchés » ont été attribués à une cause aussi improbable, et c'est ainsi que cette maladie rare a acquis une immense notoriété.

En réalité, les hernies discales sont fréquentes, mais elles constituent une cause extrêmement rare de souffrance humaine. L'avènement de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'a permis de le prouver que récemment. Des études approfondies ont été menées auprès de personnes ne souffrant pas de maux de dos (sans le risque de radiation, inévitable avec la myélographie aux rayons X) afin d'observer l'aspect interne d'un dos ordinaire. À la surprise générale, il s'est avéré qu'une personne de moins de 60 ans sur cinq souffrait d'une hernie discale, sans que personne ne s'en doute. Chez les personnes âgées, le chiffre était tout aussi impressionnant: une personne sur trois présentait une lésion discale, également asymptomatique. Près de 80 % des sujets présentaient une hernie discale. Il est devenu évident que la hernie discale n'est pas la principale cause de problèmes, comme on l'a toujours cru.

Une hernie discale survient lorsque d'autres troubles du segment mobile provoquent des spasmes musculaires. Les structures entourant le disque sont très sensibles à la douleur et, en cas d'inflammation, elles peuvent facilement activer la défense musculaire. Lorsque cette réaction se prolonge, le segment est comprimé et la paroi discale finit par se déformer. La compression verticale tonique des muscles, notamment au niveau problématique, expulse progressivement le liquide du disque, et le gonflement de celui-ci commence à jouer un rôle fatal.

Avec des disques sains, cela n'arrive jamais. Ils se dilatent brièvement de quelques millimètres pour reprendre la charge, mais cela ne ressemble en rien à un segment pincé, lorsque l'anneau fibreux se déforme à un point faible. Les disques sains sont extrêmement élastiques et ne se déforment ni ne se rompent jamais brutalement. Les histoires de glissement discal lors d'un mouvement maladroit, entraînant une douleur soudaine dans la jambe, ne sont pas des histoires de hernie discale. Il y a toujours eu un trouble initial, même s'il était imperceptible et asymptomatique. La sciatique causée par des modifications discales « mûrit » généralement sur plusieurs années, se manifestant initialement par une douleur lombaire gênante, comme si la mobilité d'un segment vertébral était limitée. Finalement, tout bouge à partir du point mort, et la douleur initiale est remplacée par une nouvelle, irradiant dans la jambe.

Quelles sont les causes d’une hernie discale?

• Un trouble à long terme modifie qualitativement le noyau et affaiblit la paroi du disque.
• La paroi du disque se rompt en raison de la flexion du dos et du soulèvement d'objets lourds.

Un trouble à long terme modifie qualitativement le noyau et affaiblit la paroi du disque

Les disques sont conçus pour absorber les chocs; ils doivent donc être volumineux. En bonne santé, l'épaisseur de chaque disque augmente imperceptiblement lorsque nous transférons notre poids d'un pied à l'autre au cours des activités quotidiennes. Lorsque la pression descend le long de la colonne vertébrale, le tronc répartit la charge dans toutes les directions. Grâce à l'effet de sac hydraulique, la compression se transforme en une force élastique et de poussée, qui confère aux articulations de la colonne vertébrale leur élasticité et protège l'ensemble de la colonne vertébrale des vibrations lorsque nous marchons au sol.

Lorsque la colonne vertébrale se plie et se redresse lors d'un mouvement, un échange d'énergie synchrone se produit. Le tronc se déforme d'abord, puis, peu après, les fibres de la paroi discale s'étirent sous l'effet de la charge. Lorsque la paroi est presque complètement étirée, elle renvoie doucement l'énergie vers le tronc, provoquant son gonflement. Grâce à cette dynamique exceptionnelle, le disque absorbe les chocs et notre démarche devient souple.

L'échange d'énergie fonctionne bien lorsque le noyau et l'anneau sont sains. Tant que le noyau conserve sa consistance normale et l'anneau son élasticité, le disque peut absorber la pression indéfiniment. Cependant, une lésion de l'articulation facettaire ou du disque, ou un spasme musculaire trop important, peut tout changer. Une mobilité limitée du segment antérieur et une arthrose de l'articulation facettaire postérieure peuvent à terme provoquer une hernie discale, détruisant ainsi sa viabilité.

Souvent, tout commence par un spasme musculaire; même un trouble mineur peut devenir chronique si la réaction protectrice des muscles ne passe pas. Le segment est comme pris dans un étau, ce qui rend la dynamique des échanges énergétiques difficile. Lorsque le spasme et la tension musculaires persistent, le disque commence à se bomber sur toute sa circonférence. Il s'agit encore d'un aplatissement mineur et facilement corrigible, mais avec le temps, le disque peut se rompre.

À mesure que le disque se déshydrate, le noyau devient plus visqueux et sujet à la déformation. Il ne ressemble plus à une boule compacte contenant du liquide; il se déforme et s'écoule sous la pression. Lorsque le noyau est comprimé dans différentes directions par les mouvements de la colonne vertébrale, il pénètre dans les couches internes de l'anneau fibreux – et c'est la seule chose qui le limite. Avec le temps, les impacts constants traumatisent la paroi du disque, qui commence à s'affaisser.

Les actions qui augmentent la pression à l'intérieur du disque ne font qu'accélérer sa destruction. Par exemple, lors d'une flexion, qui s'accompagne presque toujours de mouvements de rotation, la charge retombe sur l'arrière de l'anneau fibreux.

La paroi du disque se rompt en raison de la flexion du dos et du soulèvement d'objets lourds.

Lorsque le corps est sollicité par le soulèvement d’objets lourds, de multiples déchirures de fibres dans une zone de l’anneau fibreux peuvent se transformer en une petite fissure dans laquelle le noyau est forcé.

Lorsque le noyau se déplace, des flexions fréquentes du dos peuvent avoir des conséquences graves. La pression à l'intérieur du disque augmente lors de la flexion. Si la flexion s'accompagne d'une rotation (même légère), la pression augmente encore davantage, car l'effort musculaire comprime le disque. Lorsque la rotation se produit constamment dans le même sens, le noyau détruit couche par couche la même section de l'anneau fibreux jusqu'à sa rupture.

La goutte d'eau qui fait déborder le vase est peut-être l'effort de soulever des poids. Cela soumet la colonne vertébrale, et en particulier les disques inférieurs, à une tension énorme. La pression à l'intérieur du disque devient tout simplement incroyable, de plus en plus de fibres se déchirent au même endroit, et la paroi finit par se rompre de l'intérieur. Progressivement, le noyau est comprimé dans la fissure qui en résulte et l'élargit en sortant. Par conséquent, la paroi entière peut se rompre et le noyau tombe dans le canal rachidien, formant une hernie discale.

Facteurs de risque supplémentaires de hernie discale

Une rupture de la paroi discale se produit plus rapidement si la charge soulevée est tenue à distance du corps ou s'il s'agit d'un objet très lourd. Dans les deux cas, la pression à l'intérieur du disque augmente. Une rupture est également facilement provoquée par une torsion du corps. Lorsque le segment est déplacé vers l'avant, les facettes articulaires s'écartent, rendant le disque plus vulnérable; les couches alternées de la paroi ont tendance à se séparer, provoquant des déchirures périphériques des couches externes. En cas de dysfonctionnement interne évident dans les disques réniformes, aux points de plus grande courbure, la rupture peut rencontrer la rupture périphérique, et le noyau sera comprimé à travers différentes parties de la paroi.

La combinaison de la pression interne du tronc et de la tension externe de la paroi lors de la rotation entraîne la rupture du disque le plus souvent aux points qui, comparés à un cadran d'horloge, correspondent approximativement à 5 et 7 heures. Ceci explique la prédominance des hernies discales postéro-latérales. Elles surviennent plus souvent à droite (plutôt qu'à gauche), ce qui pourrait s'expliquer par la présence plus fréquente de droitiers. Les muscles du côté droit du corps et du bras droit exercent une pression supplémentaire sur le disque.

Voici un excellent exemple de la loi de Murphy: ces zones de plus grand arrondi discal se situent là où les racines du nerf sciatique sortent du canal rachidien. Elles parcourent le canal en plusieurs brins, puis ressortent au niveau approprié par les foramens intervertébraux. Une protubérance discale postérieure peut comprimer une racine nerveuse à l'intérieur du canal rachidien, et une protubérance discale postérolatérale peut irriter un nerf du foramen intervertébral. L'espace dans le foramen étant bien plus restreint que dans le canal rachidien, le nerf est doublement affecté. Il peut être simultanément comprimé contre la paroi postérieure et étiré le long du contour du foramen (un peu comme lorsqu'on doit se faufiler devant une grosse dame dans un bus pour atteindre la sortie).

Sans surprise, les hernies discales sont souvent causées par des efforts physiques intenses. Le pire type de hernie est le soulèvement d'objets lourds qui implique une torsion du corps: par exemple, creuser avec une pelle à long manche ou se pencher constamment pour soulever des cartons de la même hauteur jusqu'au sol. Les infirmières souffrent souvent de problèmes de dos, bien que ces problèmes ne soient pas toujours liés aux disques. Un soulèvement raté peut fragiliser la paroi du disque, mais pour que le noyau soit expulsé, le disque doit déjà être endommagé.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Qu'est-ce qui se passe avec ton dos?

Hernie discale aiguë

Quelques jours après une blessure à la colonne vertébrale, une douleur apparaît progressivement dans la jambe. Généralement, la personne se souvient exactement de ce qu'elle faisait lorsque la douleur est apparue, mais très rarement le dos était touché. Il pouvait s'agir d'une légère tension, suivie d'une douleur aiguë qui s'estompait rapidement. Vous vous êtes peut-être blessé à la colonne vertébrale en soulevant sans succès un objet léger, mais très inconfortable. Vous avez peut-être tiré un canapé par un accoudoir et un coin s'est coincé. Votre lutte avec le canapé peut être la goutte d'eau qui fait déborder le vase, et une tension aiguë apparaîtra dans le dos. Pendant les jours suivants, le dos reste douloureux et tendu, puis la douleur irradie vers la jambe.

La tension douloureuse est ressentie profondément dans la fesse et irradie le long de la jambe, puis se transforme en une douleur insupportable. Au début, on a l'impression qu'un muscle ou un ligament est simplement étiré. La douleur débute généralement dans la fesse et descend jusqu'à la cuisse, puis, évitant le genou, revient au mollet. En sondant profondément la fesse du bout des doigts, on peut trouver la source de la douleur et, curieusement, appuyer sur ce point soulage la douleur dans la jambe.

Le nerf peut s'enflammer et devenir si sensible à la tension qu'il est impossible de poser le talon au sol. La colonne vertébrale est généralement forcée de se courber latéralement (scoliose dans la névralgie sciatique) pour soulager la tension exercée sur la racine nerveuse. Vue de derrière, la colonne vertébrale apparaît complètement tordue et faible. Parfois, non seulement une courbure latérale est observée, mais une bosse apparaît dans la région lombaire au lieu d'un creux. La fesse du côté affecté peut devenir plate et flasque. Ces deux déformations vertébrales sont des mécanismes de protection qui minimisent la tension exercée sur la racine nerveuse enflammée.

En position debout, on s'appuie sur les orteils de la jambe affectée et on la plie au niveau du genou pour ne pas étirer le nerf; la jambe tremble souvent de manière incontrôlable. En marchant, on boite péniblement. Chaque pas provoque une douleur terrible, presque inconsciente, dans la jambe, comme si on y plantait une lance acérée et rougeoyante (généralement décrite comme une douleur lancinante dans la jambe). Se pencher en avant est quasiment impossible. Lorsqu'on essaie de se pencher, une douleur intense se fait sentir dans la jambe, et la colonne vertébrale se plie encore davantage, comme sous l'effet du vent, pour éviter de s'étirer.

Avec une hernie discale aiguë, vous avez une apparence terrible: lorsque vous êtes debout, vous ne pouvez pas poser votre talon sur le sol et marcher devient une boiterie impuissante car vous ne pouvez pas étirer le nerf pour faire avancer votre jambe.

Rester assis est généralement tout simplement impossible, car la compression de la colonne vertébrale augmente la pression sur le disque, et donc sur le nerf. Après quelques secondes d'assise, la douleur peut devenir si intense que vous devez vous lever et vous appuyer pour libérer votre jambe. La douleur peut être tout aussi insupportable après quelques minutes de station debout, lorsque la pression sur le disque augmente progressivement les crampes. La position la plus confortable est allongée sur le côté, en position fœtale, avec un oreiller entre les genoux.

Quelles sont les causes de la douleur aiguë due à une hernie discale?

Il est possible que les douleurs dorsales associées à une hernie discale aiguë soient dues à un étirement de la paroi discale. La pression exercée sur la protubérance locale stimule les mécanorécepteurs situés entre les fibres, ce qui se traduit par une douleur dorsale profonde, non soulagée par une application manuelle sur la zone douloureuse.

Le disque lui-même est quasiment insensible à la douleur. Seules les couches externes de sa paroi sont innervées, ce qui explique l'indolore des protubérances mineures. Les couches internes de l'anneau fibreux résistent à la pression principale exercée par le déplacement latéral du noyau et protègent les couches externes sensibles de tout contact direct avec celui-ci.

Le noyau détruit se déplace et, tel un coin, pénètre dans les petites fissures des couches internes de la paroi et les élargit en se déplaçant vers l'extérieur. Lorsqu'il ne reste que quelques couches pour le retenir, la tension dans la paroi discale est maximale, et est encore accrue par les spasmes musculaires. (Cela pourrait expliquer pourquoi un disque problématique explose souvent avec un bruit sourd lorsque le scalpel du chirurgien le traverse, projetant le noyau sur plusieurs mètres à travers la salle d'opération.)

À mesure que votre état s'aggrave, la tension nerveuse provoque plus de douleur que la compression. Les douleurs dorsales habituelles disparaissent, mais des douleurs aux jambes apparaissent. Cela peut être dû à la rupture spontanée de la paroi externe par le noyau. Cela soulage la pression sur la paroi, mais de nouveaux problèmes apparaissent. À ce stade, le noyau peut avoir pris une teinte brunâtre (signifiant qu'il a dégénéré et est devenu toxique), et irrite alors chimiquement la racine nerveuse.

On pense que la tension d'une racine nerveuse est plus gênante que sa compression. Nous avons tous dû nous appuyer sur le condyle de l'humérus au niveau du coude, et nous savons que les nerfs supportent assez bien la pression. Ils peuvent perdre temporairement leur conductivité, ce qui provoque un engourdissement du bras. C'est désagréable, et lorsque le bras commence à bouger, il a la chair de poule, mais cela ne provoque pas de douleur intense. En tirant fort sur le nerf, et donc en le soumettant non seulement à un étirement mais aussi à des frottements, nous l'irritons beaucoup plus. Par conséquent, une petite protubérance où le nerf n'est pas étiré sera indolore.

La première conséquence d'une compression (et d'un étirement) du nerf est une perturbation de sa circulation sanguine. Le sang frais ne peut plus atteindre la zone affectée, et le sang bloqué et stagnant ne peut plus éliminer les déchets métaboliques. Ces deux phénomènes irritent les terminaisons nerveuses libres des tissus environnants, et la zone affectée ressent une gêne croissante.

N'oubliez pas que la réaction inflammatoire n'est pas spécifique au disque, car il est privé d'apport sanguin. Elle se produit dans d'autres tissus autour du disque, qui deviennent rouges et gonflés, augmentant ainsi la compression globale. Le spasme musculaire autour du segment s'intensifie, la pression augmente et tout gonfle encore davantage, y compris le disque. Dans un espace restreint, toutes les structures s'enflamment davantage et entrent en contact plus étroit les unes avec les autres.

Lorsqu'un nerf est à la fois comprimé et étiré, une friction se produit entre le nerf tendu et sa propre gaine protectrice. La friction physique des deux surfaces hyperémiques (remplies de sang) provoque une douleur de plus en plus intense à mesure que l'inflammation du nerf s'accentue. Un liquide clair, semblable à celui d'une brûlure, suinte des surfaces endommagées et enflammées, et la douleur devient insupportable.

Si vous regardiez à l'intérieur, vous verriez un nerf incroyablement rouge et gonflé, entouré de tissus noyés dans le liquide. C'est cet état métabolique qui provoque d'atroces douleurs dans les jambes; il est très difficile de le traiter de manière conservatrice.

Le disque, partie la moins irriguée du segment, est en effet le plus indiqué pour une ablation chirurgicale lorsque le processus est avancé. Si tout est obstrué par un œdème congestif irréversible, c'est le disque, élément fortement comprimé mais inerte, qui est le plus facile à séparer et à extraire. C'est le moyen le plus rapide et le plus efficace de soulager la tension du segment lorsque toutes les méthodes conservatrices ont échoué, quels que soient les effets indésirables que cela pourrait avoir sur l'ensemble de la colonne vertébrale à l'avenir.

Hernie discale intervertébrale chronique

À ce stade, la protubérance n'est plus très visible, bien que le disque soit toujours douloureux. En phase chronique, les structures internes du segment luttent contre l'inflammation résiduelle, et la douleur peut survenir pour plusieurs raisons. Par exemple, des symptômes de limitation chronique de la mobilité du segment rachidien et d'arthropathie des facettes articulaires peuvent apparaître, ainsi qu'une fibrose chronique de la racine nerveuse autrefois enflammée. Suite à l'inflammation aiguë précédente, le liquide qui s'écoule du nerf durcit progressivement, formant du tissu cicatriciel. Cette masse colle le nerf à sa gaine et aux autres structures voisines, notamment aux parois du foramen intervertébral. L'ensemble du segment est imprégné de cicatrices blanchâtres sèches, créant une sorte de collier qui comprime progressivement le nerf. C'est ce qu'on appelle la fibrose de la gaine radiculaire.

Un tel collier bloque le nerf et l'empêche de traverser librement l'ouverture osseuse lors des mouvements de la jambe. Un réseau dense d'adhérences dicte ses propres lois; le nerf est souvent attaché à l'arrière du disque. Une compression prolongée l'amincit considérablement. La jambe semble être le prolongement du dos. Il est impossible de la plier librement au niveau des hanches, que ce soit pour s'asseoir ou pour avancer; le dos bouge constamment, ce qui explique la boiterie caractéristique. Le dos est comprimé, et chaque action s'accompagne de douleurs diverses. La douleur dans la jambe apparaît et disparaît selon le degré de tension du nerf.

Parfois, la moelle épinière se fixe à la paroi interne du canal par du tissu cicatriciel. En position assise, le dos ne peut pas se plier et une tension se fait sentir dans le dos, qui remonte le long de la colonne vertébrale et descend jusqu'aux fesses et aux cuisses. C'est ce qu'on appelle l'attache. En position assise, la moelle épinière s'étire et tente de rompre l'adhérence, provoquant une douleur profonde et haletante qui peut irradier jusqu'aux omoplates. Parfois, on peut presque ressentir la tension dans la colonne vertébrale de l'intérieur en se penchant.

Si seule la racine nerveuse est fixée dans le foramen intervertébral, la plupart des symptômes se situeront dans la jambe. En position assise, les fesses ont tendance à se déplacer vers l'avant pour réduire l'angle d'élévation des hanches; lorsqu'on tente de tendre la jambe, le genou se plie automatiquement. Avec le temps, d'autres symptômes peuvent apparaître en position assise, comme un engourdissement du talon ou une douleur au pied. Mais le pire est une douleur sourde et lancinante à la hanche, car la flexion du dos étire la racine nerveuse à son point d'insertion dans le foramen intervertébral. Et bien après la disparition de tous les autres symptômes, un long trajet en voiture ou en avion peut provoquer une douleur que vous n'avez pas ressentie depuis des années.

Outre une jambe faible et des difficultés à s'asseoir, des signes plus subtils de lésions nerveuses peuvent apparaître. Les muscles du côté affecté peuvent être légèrement atrophiés. La fesse peut devenir plate et flasque, tout comme le mollet, dont le tonus musculaire est réduit. Des signes plus discrets peuvent apparaître, comme un aplatissement de la voûte plantaire, entraînant un élargissement de l'avant-pied et une sensation de pied trop grand pour la chaussure. Vous pourriez avoir des difficultés à effectuer certaines tâches, comme vous tenir sur la pointe des pieds ou pousser quelque chose avec votre pied affecté. En marchant, vos pieds peuvent sembler trop lourds, plus difficiles à contrôler, et vous pourriez devoir les soulever pour faire un pas.

[ 7 ], [ 8 ]

Quelles sont les causes de la douleur chronique due à une hernie discale?

Un étirement soudain d'un nerf, par exemple suite à un coup de pied dans un ballon de football, peut provoquer une réaction inflammatoire locale à l'endroit où le nerf est attaché au foramen. Le nerf ne peut pas être arraché, comme des spaghettis bouillis collés à une casserole; il peut à peine bouger. Ce mouvement brusque peut endommager quelques adhérences et provoquer un léger saignement dans le tissu cicatriciel, qui se résorbera ensuite, aggravant la situation. À ce stade, la douleur familière de la jambe s'intensifie, car le nerf est irrité par la réaction inflammatoire locale.

La croissance active des adhérences peut éventuellement entraîner un rétrécissement du canal rachidien, car l'irrigation sanguine du nerf est entravée par la croissance excessive du foramen intervertébral. Dans ce cas, les jambes sont douloureuses à chaque mouvement. Après une courte marche, même courte, on est obligé de s'asseoir et de se reposer; il est particulièrement difficile de monter une côte ou des escaliers.

Normalement, lorsque les muscles des jambes fonctionnent comme une pompe, entraînant le corps, le nerf aspire le sang et maintient ainsi sa capacité à transmettre les impulsions au cerveau. Lorsque tout est comprimé convulsivement, le nerf ne peut plus absorber le sang. Il souffre d'un manque d'oxygène et les jambes deviennent de plus en plus lourdes jusqu'à ce qu'une douleur intense, semblable à une crampe, les bloque complètement; il faut alors s'arrêter. Il faut se reposer: se pencher ou s'accroupir, ce qui élargit le canal rachidien, favorisant ainsi la circulation sanguine et soulageant ainsi la douleur. Un rétrécissement du canal rachidien peut également être observé en cas d'arthropathie des facettes articulaires: le gonflement de l'articulation affecte le nerf de la même manière.

Après quelques minutes, la douleur s'atténue et vous vous sentez mieux. Cependant, lorsque vous reprendrez la marche, vous ressentirez la douleur plus tôt et devrez vous arrêter plus tôt. À chaque fois, vous marcherez sur des distances plus courtes avant que vos jambes ne deviennent douloureuses et lourdes, vous obligeant à vous arrêter. À la fin de la marche, vous devrez vous arrêter au moment même où vous reprenez la marche. (C'est le temps plus court entre les arrêts qui distingue la douleur de la sténose spinale des crampes causées par des problèmes circulatoires.)

Bien qu'il existe des causes organiques évidentes à la défaillance de vos jambes, il est étonnant de constater à quel point leur état change d'un jour à l'autre. Un jour, vous pouvez marcher un pâté de maisons, et le lendemain, vous avez du mal à atteindre le trottoir. La variable de cette équation est le spasme des muscles du dos. Même avec un spasme minime, le segment est plus comprimé, ce qui rend la circulation sanguine encore plus difficile. L'anxiété et le stress psychologique jouent également un rôle, car ils affectent directement le tonus musculaire. Lorsque vous êtes très fatigué ou nerveux, vos jambes bougent moins, et la sensation familière de marcher dans de la mélasse épaisse se manifeste sur les plus courtes distances. D'autres jours, comme par magie, vous flottez littéralement.

Comment reconnaît-on une hernie discale?

Il a toujours été difficile de se prononcer avec certitude sur les disques, car ils sont difficiles à visualiser. Le matériau discal est transparent aux rayons X, il est donc impossible d'en obtenir une image nette. Pour déterminer si une hernie discale touchait la moelle épinière (via le canal rachidien) ou pinçait un nerf spinal (dans le foramen intervertébral), un produit de contraste était injecté dans le canal rachidien; le patient se penchait ensuite pour laisser le produit s'écouler autour du disque. Une radiographie était ensuite prise pour en visualiser le contour. L'ensemble de l'intervention est appelé myélogramme.

Heureusement, cette procédure très désagréable (après laquelle le patient souffrait souvent de maux de tête pendant plusieurs jours, et dans les cas plus graves, pouvait développer une arachnoïdite (inflammation de la membrane de la moelle épinière)) a été complètement remplacée, d'abord par la tomodensitométrie, puis par l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Bien que coûteuse, cette dernière permet d'obtenir des images très nettes, presque tridimensionnelles, des tissus mous et des os, clarifiant ainsi la situation de toutes les structures vertébrales.

Le kinésithérapeute ne peut pas palper les disques avec ses mains, car ils sont situés dans le complexe antérieur de la colonne vertébrale. Il ne peut évaluer l'état général de la colonne vertébrale qu'en la palpant à travers les apophyses épineuses. Bien que la palpation puisse révéler un « ligament » caractéristique de la colonne vertébrale lorsque le disque est fortement saillant, celui-ci est très difficile à détecter. Parfois, une légère pression avec les mains irrite le disque et provoque une douleur à distance, peut-être parce que sa paroi déformée touche une racine nerveuse. Si une pression minime provoque des crampes dans la jambe, cela indique une forte irritation du nerf, même s'il est nécessaire d'exclure une arthropathie de l'articulation facettaire. Pour ce faire, palpez le dos à 1 à 2 cm du côté du sillon central.

Le disque lui-même étant impossible à palper, il faut se fier aux symptômes objectifs indiquant une compression d'une racine nerveuse. Ce sont les symptômes neurologiques d'une hernie discale, qui indiquent le degré d'irritation du nerf et sa perte de fonction. L'un des tests consiste à lever la jambe tendue à un angle de 90 degrés. En augmentant la tension des racines nerveuses, on peut déterminer si l'une d'elles est enflammée. Lorsqu'un nerf est enflammé, une douleur aiguë apparaît dès que l'on soulève la jambe du lit. D'autres symptômes neurologiques sont une diminution ou une absence totale de réflexes (au niveau de la cheville et sous le genou), un engourdissement de la peau de la jambe et une perte de force musculaire. Cependant, des symptômes presque identiques sont caractéristiques d'une inflammation aiguë des facettes articulaires. Il me semble qu'on peut conclure à une hernie discale en présence de troubles du fonctionnement des intestins et de la vessie (qui ne peuvent être causés par les facettes articulaires).

On ne peut être absolument certain qu'il s'agit d'une hernie discale que lorsque les facettes articulaires sont en bon état. Trop souvent, les patients consultent avec le verdict suivant: « Une opération du disque est indiquée », alors que tous les symptômes suggèrent un nerf pincé. Par conséquent, une intervention manuelle, même superficielle, sur la facette articulaire, au même niveau, permet de la guérir en quelques jours.

Une hernie discale est très difficile à traiter de manière conservatrice, mais c'est possible. Une fois le noyau déplacé, il est très difficile de le remettre en place; c'est comme remettre du dentifrice dans son tube. La seule astuce consiste à mobiliser l'ensemble du segment pour soulager la compression. La relaxation soulage le disque et lui permet de retenir davantage de liquide, améliorant ainsi la circulation sanguine dans toute la zone, ce qui soulage l'inflammation causée par le gonflement des structures du segment (le disque n'en est qu'une parmi d'autres).

Même lorsqu'une hernie discale est diagnostiquée par scanner ou IRM, elle est facilement traitable. Si le segment endommagé peut se déplacer normalement avec l'ensemble de la colonne vertébrale, même les douleurs les plus intenses aux jambes peuvent être soulagées. Cependant, après une inflammation sévère, la racine nerveuse restera hypersensible et vulnérable pendant des mois, voire des années, surtout après une position assise prolongée. Même en cas de léger spasme musculaire ou de problèmes circulatoires, les douleurs habituelles aux jambes peuvent réapparaître.

Que faire en cas de hernie discale?

En phase aiguë, le plus important est d'ouvrir l'arrière des vertèbres lombaires pour soulager la pression exercée par la protrusion. Cela peut être réalisé en ramenant les genoux vers la poitrine, mais l'amélioration sera de courte durée si le spasme musculaire n'est pas soulagé. Et cela ne se produira pas tant que l'inflammation des tissus mous n'est pas guérie. Dans tous les cas, vous devez prendre les médicaments prescrits par votre médecin (anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants). Ramener les genoux vers le menton aidera également à soulager les spasmes musculaires, même en cas de sciatique aiguë.

Une fois le gonflement et l'inflammation nerveuse résorbés, il est important de séparer les segments. C'est là que les exercices de blocage du dos et les flexions des jambes sont importants, favorisant l'afflux de liquide dans les disques. Parallèlement, des flexions avant vigoureuses en position allongée augmentent la pression intra-abdominale, ce qui soulage également les disques.

La hernie discale intervertébrale chronique doit être traitée par stabilisation et étirements. Parfois, une instabilité segmentaire est imminente, causée par une diminution de la pression à l'intérieur du disque et un affaiblissement de sa paroi. Les flexions avec les orteils, y compris les flexions diagonales, favorisent la circulation du liquide dans les disques et renforcent les muscles profonds qui relient les segments. Les flexions et les torsions diagonales avec les orteils éliminent les adhérences dans les foramens intervertébraux, résidus inflammatoires. La racine nerveuse peut être attachée à d'autres structures, et l'étirement et la contraction rythmiques du nerf pendant les flexions contribuent à la libérer en douceur. À ce stade, les mouvements de rotation de la colonne vertébrale détendent les fibres de la paroi discale, lui permettant d'absorber plus facilement l'eau.

Traitement typique de la hernie discale aiguë

Objectif: Soulager les spasmes musculaires, ouvrir le complexe postérieur de la colonne vertébrale pour soulager la pression du disque endommagé.

• Tirages du genou à la poitrine (60 secondes)
• Relaxation (avec oreiller sous le bas des jambes) (30 secondes)
• Tractions du genou à la poitrine
• Relaxation
• Tractions du genou à la poitrine
• Relaxation
• Tractions du genou à la poitrine
• Relaxation
• Tractions du genou à la poitrine
• Relaxation
• Tractions du genou à la poitrine
• Relaxation

Prenez les médicaments prescrits par votre médecin. Allongez-vous la plupart du temps au lit, les pieds sur un tabouret ou des oreillers, de manière à ce que vos cuisses et vos tibias forment un angle droit. Répétez l'exercice en ramenant vos genoux vers votre poitrine et votre menton au moins toutes les demi-heures.

Durée: Passer au traitement subaigu si la douleur à la jambe n’est plus constante.

Traitement typique de la hernie discale intervertébrale dans la phase subaiguë de la hernie discale

Objectif: soulager les spasmes musculaires; détendre le dos pour augmenter le flux de liquide dans le disque; renforcer les muscles abdominaux pour soulager la pression sur le disque.

• Tirages du genou à la poitrine (60 secondes)
• Rouleaux arrière (15-30 secondes)
• Tirages du genou au menton (5 fois)
• Squat (30 secondes)
• Tractions du genou à la poitrine
• Rouleaux arrière
• Tirage du genou au menton
• Squat
• Exercice de blocage du dos (60 secondes)
• Tirages du genou à la poitrine (30 secondes)
• Tirages du genou au menton (15 fois)
• Squat (30 secondes)

Les exercices doivent être effectués tôt le matin ou l'après-midi, puis reposez-vous 20 minutes en plaçant un oreiller ou un tabouret sous vos jambes. Lorsque vous faites vos besoins, évitez de rester trop longtemps dans la même position; essayez de marcher au moins deux fois par jour (pas plus de 15 minutes).

Traitement typique de la hernie discale dans la hernie discale chronique

Objectif: soulager la compression de la base de la colonne vertébrale, étirer les adhérences, restaurer la coordination des muscles abdominaux et dorsaux.

• Squat (30 secondes)
• Exercice de blocage du dos (60 secondes)
• Tirages du genou à la poitrine (60 secondes)
• Flexions vers l'avant à partir d'une position allongée (15 fois)
• Squat
• Exercice de bloc pour le dos
• Tractions du genou à la poitrine
• Flexions vers l'avant à partir d'une position allongée
• Squat
• Torsion diagonale en position allongée (2 fois du côté douloureux, 1 fois du côté sain)
• Squat
• Torsion diagonale allongée
• Flexions diagonales avec les orteils en contact (4 fois du côté douloureux, 1 fois du côté sain - répéter trois fois)
• Squat
• Squat
• Exercice de bloc pour le dos
• Tractions du genou à la poitrine
• Flexions vers l'avant à partir d'une position allongée
• Répétez l’ensemble du complexe 3 fois par semaine.

Si votre jambe vous fait mal lorsque vous vous penchez en avant depuis la position allongée, rapprochez vos genoux de votre menton. Des douleurs aux jambes peuvent survenir après une position assise prolongée ou un voyage. Dans ce cas, vous devez revenir au traitement de la phase subaiguë.

Traitement chirurgical de la hernie discale intervertébrale

L'ablation chirurgicale d'une hernie discale est généralement inefficace, car les troubles métaboliques du segment enflammé contribuent à l'irritation de la racine nerveuse. Selon certaines estimations, l'état de 50 % des patients opérés pour une hernie discale ne s'améliore pas, voire s'aggrave. L'ablation du disque ne résout pas toujours le problème et, dans bien des cas, ne fait que l'aggraver. Lorsque le disque et l'articulation facettaire sont gonflés, des douleurs intermittentes dans la jambe peuvent provenir de l'articulation facettaire. L'irrigation sanguine abondante de l'articulation facettaire la rend plus vulnérable.
En effet, les articulations facettaires sont la principale source de douleur; l'ablation du disque raccourcit donc le segment et les force à supporter davantage de poids. Après l'opération, les douleurs dans la jambe s'intensifient, ce qui est très déprimant pour le patient, surtout après tout ce qu'il a dû endurer. Dès le réveil, tous les symptômes réapparaissent avec toute leur intensité. On entend parfois parler d'une nouvelle intervention deux à trois semaines plus tard, à une intensité différente.

Malgré cela, de nombreuses chirurgies de la colonne vertébrale sont couronnées de succès. Par le passé, une intervention plus radicale, appelée laminectomie, était pratiquée. Elle consistait à retirer d'abord le disque entier (morceau par morceau avec un scalpel et une pince, comme pour arracher un ongle), puis à retirer une partie de l'arche osseuse de la vertèbre au-dessus et en dessous du nerf. Parfois, la même opération impliquait également de réunir les segments vertébraux afin d'éviter que l'instabilité ne détruise le tissu conjonctif fibreux, soit en comblant l'espace vide où se trouvait le disque avec des fragments osseux (généralement prélevés sur la crête iliaque), soit en insérant deux gros boulons dans les facettes articulaires. Plus récemment, la chirurgie de la colonne vertébrale est devenue moins radicale (et moins perturbatrice pour la mécanique de la colonne vertébrale lorsqu'elle est contrainte de se déplacer à nouveau).

La microectomie discale est une intervention beaucoup plus délicate: par une petite incision cutanée, on retire la plus petite partie possible du disque (essentiellement la hernie discale elle-même). La plaie est petite et les coupures sont rares, la cicatrice est donc presque invisible. Les meilleurs chirurgiens non seulement font le nécessaire, mais restaurent également le fascia thoracolombaire sectionné avant de suturer la plaie. Ainsi, la fixation verticale des segments rachidiens est maintenue (ce qui contribue à éviter toute instabilité). Il est également très important de minimiser les pertes sanguines pendant l'opération. De nombreux médecins recommandent au patient de reprendre une activité motrice normale dès que possible après l'ablation de la hernie discale. Le mouvement empêche la stagnation du sang et de la lymphe dans les tissus, réduisant ainsi la formation d'adhérences, empêchant ainsi toutes les structures mobiles de la colonne vertébrale de fonctionner à nouveau.

Les chirurgiens les plus sélectifs appliquent les critères les plus stricts. Dans ce cas, une hernie discale n'est opérée que lorsqu'il existe des symptômes neurologiques dans la région sciatique et que les jambes ne fonctionnent pas normalement. La douleur en elle-même n'est pas une raison pour ouvrir le dos et retirer le disque. C'est un facteur trop subjectif. De plus, la douleur peut être causée par de nombreux autres troubles. Imaginez la douleur persistante après l'ablation du disque, et cela arrive très souvent.