Hépatite chronique - Classification

En 1968, De Groot et al. ont publié une classification de l'hépatite chronique dans la revue The Lancet, approuvée par l'Association européenne pour l'étude du foie. Cette classification repose sur l'identification de variantes morphologiques de l'hépatite chronique. Les auteurs ont proposé d'identifier les variantes morphologiques suivantes.

1. L'hépatite chronique persistante se caractérise par une infiltration importante des champs portals par des cellules lymphoïdes (hépatite portale). Ces infiltrats ne pénètrent pas le lobule hépatique et ne portent pas atteinte à l'intégrité de la plaque frontalière (couche d'hépatocytes séparant le champ portal du lobule hépatique). Des modifications dystrophiques peuvent être observées au niveau des hépatocytes. Une prolifération des cellules de Kupffer et le développement d'une fibrose portale sont possibles.
2. Hépatite chronique agressive (le terme agressif a ensuite été remplacé par hépatite active pour des raisons déontologiques).

Dans cette variante d'hépatite chronique, l'infiltrat inflammatoire envahit les voies portes puis, détruisant la plaque frontalière, envahit le lobule hépatique. Une réaction inflammatoire modérée à sévère est observée. En fonction de ce critère, on a ensuite distingué une hépatite chronique d'activité modérée ou sévère.

L'hépatite chronique d'activité modérée se caractérise par une nécrose progressive et focale des hépatocytes dans le parenchyme adjacent aux champs portals. En règle générale, les infiltrats inflammatoires et la nécrose progressive ne pénètrent pas plus loin que le milieu des lobules.

En cas d'hépatite chronique à activité prononcée, une nécrose multilobulaire, portocentrale (reliant les champs portals à la zone centrale de l'hépatocyte) et portoportale (reliant les champs portals adjacents) se développe. Toutes les conditions sont réunies pour une perturbation de l'architecture des lobules hépatiques et le développement ultérieur d'une cirrhose hépatique.

Par la suite, de nombreux auteurs ont identifié la forme dite nécrosante de l’hépatite chronique.

En 1971, Popper et Schaarner ont démontré l'existence d'une forme lobulaire d'hépatite chronique. Elle se caractérise par de petites nécroses dans la deuxième ou la troisième zone des acini et une infiltration lymphocytaire intralobulaire, significativement plus prononcée que l'infiltration des voies portales (prédominance marquée des lésions intralobulaires sur les lésions portales et périportales).

En 1974, à Acapulco (Mexique), une classification internationale des maladies chroniques du foie a été adoptée. Cette classification conservait le même principe morphologique, divisant l'hépatite chronique en hépatite persistante et hépatite active. Cependant, alors que l'étiologie de l'hépatite chronique était présumée être liée à une hépatite virale aiguë B ou A, d'autres facteurs étiologiques étaient considérés comme non prouvés.

En 1994, le Congrès mondial des gastroentérologues de Los Angeles a adopté les recommandations du Groupe de travail international sur la nouvelle nomenclature et la terminologie de l'hépatite chronique et de la cirrhose du foie. Il est recommandé d'inclure la composante étiologique dans le diagnostic de l'hépatite chronique et de la cirrhose du foie dans tous les cas possibles.

Nomenclature et définition de l'hépatite chronique
(Congrès mondial de gastroentérologie, Los Angeles, 1994)

1. L'hépatite B chronique est une maladie inflammatoire du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB) qui dure 6 mois ou plus et peut entraîner une cirrhose ou être associée à une cirrhose.

L'expression à associer à la cirrhose signifie très probablement les possibilités suivantes:

• l'hépatite B chronique s'ajoute à une cirrhose existante d'une autre étiologie;
• L'hépatite B chronique survient parallèlement à une cirrhose de même nature et détermine le degré d'activité du processus.

2. L'hépatite D chronique est une maladie inflammatoire du foie causée par le virus de l'hépatite D (VHD) associé à une infection par le VHB, durant 6 mois ou plus et qui peut conduire à une cirrhose ou être associée à une cirrhose.
3. L'hépatite C chronique est une maladie inflammatoire du foie causée par le virus de l'hépatite C qui dure 6 mois ou plus et peut entraîner une cirrhose ou être associée à une cirrhose.
4. L'hépatite virale chronique, non spécifiée par ailleurs, est une maladie inflammatoire du foie qui dure 6 mois ou plus et qui est causée par un virus non identifié ou inconnu.
5. L'hépatite auto-immune est une hépatite non résolutive, principalement périportale (généralement accompagnée d'hypergammaglobulinémie et d'autoanticorps tissulaires) qui, dans la plupart des cas, répond à un traitement immunosuppresseur.
6. L'hépatite chronique non classée comme virale ou auto-immune est une maladie inflammatoire du foie qui dure 6 mois ou plus et qui présente les caractéristiques d'une hépatite virale et/ou auto-immune, mais le facteur étiologique viral ou auto-immun ne peut pas être clairement établi.
7. L'hépatite chronique médicamenteuse est une maladie inflammatoire du foie qui dure six mois ou plus et est causée par un effet secondaire d'un médicament. Cet effet secondaire peut être dû à:

• effet toxique direct du médicament ou de ses métabolites;
• réaction idiosyncrasique à un médicament ou à son métabolite.

8. Le déficit hépatique en alpha-2-antitrypsine est une maladie hépatique chronique associée ou causée par un trouble autosomique récessif du métabolisme des protéines, généralement caractérisée par des taux sériques anormalement bas d'alpha-antitrypsine (inhibiteur de l'alpha-protéase). Cette maladie hépatique peut entraîner ou être associée à une hépatite chronique ou à une cirrhose.
9. Cirrhose biliaire primitive.
10. Cholangite sclérosante primitive.
11. Maladie hépatique de Wilson-Konovalov.

Les termes obsolètes et qu'il n'est pas conseillé d'utiliser sont:

• hépatite chronique persistante;
• hépatite chronique active;
• cholangite destructive chronique non purulente;
• péricholangite;
• cirrhose portale du foie;
• cirrhose hépatique post-nécrotique;
• cirrhose post-hépatite du foie;
• Cirrhose du foie de Laennec;
• cirrhose sclérosante.

La recommandation de ne pas utiliser les termes « hépatite chronique persistante », « hépatite chronique active » et « hépatite lobulaire chronique » s'explique par le fait que ces catégories constituent essentiellement un système d'évaluation du degré d'activité du processus inflammatoire dans le foie. Les variantes morphologiques de l'hépatite chronique sont corrélées à son degré d'activité.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus et Schneuer ont proposé en 1995 une classification de l'hépatite chronique qui, selon eux, permet de prendre en compte toutes les informations cliniques, étiologiques et histologiques disponibles. Cette classification est divisée en trois sections principales: étiologie, degré d'activité et stade de la maladie.

Les auteurs identifient les formes étiologiques suivantes d'hépatite chronique: hépatite chronique B, hépatite chronique C, hépatite chronique D, hépatite auto-immune (types 1, 2, 3), hépatite chronique d'origine médicamenteuse, hépatite chronique d'étiologie inconnue (hépatite cryptogénique).

Le degré d’activité de l’hépatite chronique est déterminé par la gravité, l’expression et la profondeur des processus nécrotiques et inflammatoires.

Pour déterminer le degré d’activité de l’hépatite chronique, les auteurs proposent d’utiliser l’indice histologique de Knodell (indice HAI).

Étiologie de l'hépatite chronique

• Hépatite B chronique
• Hépatite D chronique
• Hépatite E chronique
• Hépatite G chronique
• hépatite auto-immune
  • type 1
  • type 2
  • type Z
• Hépatite d'origine médicamenteuse
• hépatite cryptogénique

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Composantes de l'indice d'activité histologique (Knodell, 1981)

Composants	Plage de notation numérique
1. Nécrose périportale avec ou sans nécrose en pont	0-10
2. Dégénérescence intralobulaire et nécrose focale	0-4
3. Nécrose portale	0-4
4. Fibrose	0-4

Note:

1. Le degré d'activité est reflété par les trois premiers composants, le quatrième - l'étape du processus.
2. L'indice d'activité histologique est obtenu en additionnant les nombres des trois premiers composants.

En fonction de l'index histologique, on peut distinguer 4 degrés d'activité: minime, léger, modéré, sévère, et une corrélation peut être faite avec des formes d'hépatite chronique selon l'ancienne terminologie.

Pour évaluer le degré d’activité de l’hépatite chronique, le taux sanguin d’ALT et les données cliniques sont également utilisés.

• Évolution modérée du processus - activité ALT inférieure à 3 normes.
• Cours modéré - Activité ALT de 3 à 10 normes.
• Cours sévère - plus de 10 normes.

L'évolution clinique est évaluée selon trois méthodes principales:

• à l'aide d'un questionnaire comportant une liste de symptômes (fatigue, nausées, douleurs abdominales, manque d'appétit), le patient indique le degré d'influence de ces symptômes sur lui: aucune influence (0) ou influence faible (1), modérément (2), assez significativement (3), extrêmement (4);
• utilisation d’une échelle analogique de 10 cm de long, graduée de « absent » à « je n’ai pas connu d’état plus grave », sur laquelle le patient fait une marque au point correspondant à la gravité de chaque symptôme;
• l'utilisation de l'échelle de Karnofsky, qui demande aux patients d'évaluer leurs symptômes en fonction de la façon dont ils font face aux défis de la vie quotidienne, c'est-à-dire l'impact des symptômes de la maladie sur la qualité de vie est évalué.

Stades de l'hépatite chronique

Les stades de l'hépatite chronique se distinguent par le degré d'expression et la prévalence de la fibrose et le développement d'une cirrhose. Dans l'hépatite chronique, du tissu fibreux se forme à l'intérieur et autour des voies portes, associé à une nécrose périportale. La nécrose par étapes peut s'étendre aux voies portes adjacentes (septa porto-portales) ou pénétrer dans les lobules hépatiques et atteindre les veines hépatiques centrales (septa porto-centrales).

La cirrhose du foie est caractérisée par des nodules régénératifs parenchymateux entourés de cloisons fibreuses, ce qui entraîne des troubles architecturaux, une altération du flux sanguin et une hypertension portale.

Ainsi, en tenant compte des recommandations ci-dessus du Congrès mondial des gastroentérologues de Los Angeles (1994), des propositions de Desmet et al. (1995), la classification moderne de l'hépatite chronique peut être présentée comme suit:

Marqueurs sérologiques et variantes de l'hépatite chronique

Hépatite B chronique

• Phase de réplication (hépatite chronique HBeAg-positive) - marqueurs sérologiques: HBeAg, HBcAbIgM, antigènes pré-S, ADN polymérase, ADN-HBV
• Phase d'intégration (hépatite chronique HBeAg-négative) - marqueurs sérologiques: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Hépatite chronique HBeAg-négative avec réplication virale préservée (variante mutante du VHBe) - marqueurs sérologiques: ADN
  polymérase, ADN-VHB, HBcAgM, antigènes pré-S, HBeAb

Hépatite D chronique

• Marqueurs sérologiques de la phase de réplication. ARN du VHD, anticorps IgM et IgG dirigés contre l'antigène D

Hépatite C chronique

• Marqueurs sérologiques de la phase de réplication: ARN du VHC, HCVcoreAblgM et IgG

Hépatite G chronique

• HGV-PHK

Hépatite auto-immune (type 1)

• Anticorps contre les antigènes nucléaires ou les muscles lisses

Hépatite auto-immune (type 2)

• Anticorps dirigés contre le microsome hépato-rénal de type I, dirigés contre le cytochrome P-450 11 D6

Hépatite auto-immune (type 3)

• Anticorps dirigés contre l'antigène hépatique solubilisé

Hépatite d'origine médicamenteuse

• Dans certains cas, des anticorps antinucléaires et des anticorps dirigés contre les microsomes hépato-rénaux

Degré d'activité de l'hépatite chronique

• Hépatite chronique avec activité minimale
• Hépatite chronique légère
• Hépatite chronique modérée
• Hépatite chronique sévère

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Degré (stade) de fibrose

• Pas de fibrose
• Faiblement exprimé
• Fibrose modérée
• Fibrose sévère
• Cirrhose

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]