Hépatite C chronique: diagnostic

Diagnostic en laboratoire de l'hépatite C chronique

Au moment de l'orientation, l'activité des transaminases sériques dépasse rarement de six fois la limite supérieure de la normale; en moyenne, elle est environ trois fois supérieure à la normale. L'activité des transaminases sériques ne reflète pas l'ampleur des modifications hépatiques; elle peut être normale après des dosages répétés, malgré des modifications morphologiques importantes. Cependant, une valeur plus de dix fois supérieure à la limite supérieure de la normale suggère la présence d'une hépatite chronique avec des modifications nécrotiques et inflammatoires.

Les taux d'albumine et de bilirubine sériques sont généralement normaux au début de la maladie et augmentent légèrement avec le temps. Le taux de prothrombine reste inchangé.

La concentration sérique d'ARN-VHC est essentielle pour évaluer la contagiosité et suivre les résultats du traitement. Des méthodes quantitatives telles que les dosages d'ADN à chaîne ramifiée (ADNr) sont utilisées à des fins diagnostiques, mais leur sensibilité est faible. Leurs résultats nécessitent une confirmation par PCR. En cas de présence d'ARN-VHC dans le sang, une biopsie hépatique révèle généralement des anomalies. Des concentrations sériques d'ARN-VHC supérieures à 10⁻⁶ ^équivalents moléculaires (copies) par ml sont observées en phase active de la maladie et coïncident avec les pics d'activité des transaminases.

Les IgM anti-core-HCV sériques peuvent servir de critère pour évaluer l’efficacité du traitement.

Si possible, le génotype du virus doit être déterminé. Le type 1b est associé à une évolution plus grave, à une faible réponse aux antiviraux, à une rechute après une transplantation hépatique et à la possibilité de développer un cancer. Le type 4 se caractérise par une résistance aux traitements antiviraux.

Dans le diagnostic différentiel de l'hépatite C chronique avec l'hépatite chronique auto-immune, en particulier lorsque le traitement par IFN est envisagé, le sang doit être testé pour détecter les auto-anticorps.

Pour la détection précoce du carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose du foie, en particulier chez les hommes de plus de 40 ans, le taux d'alpha-foetoprotéine sérique est déterminé tous les 6 mois et une échographie du foie est réalisée.

Examen histologique du foie

Le tableau histologique n'est pas pathognomonique, mais des modifications caractéristiques sont souvent mises en évidence. La présence d'agrégats ou de follicules lymphoïdes dans les voies portes constitue un signe distinctif. Ces agrégats peuvent être isolés ou faire partie d'une inflammation des voies portes. Le cœur de ces agrégats est constitué de lymphocytes B associés à de nombreux lymphocytes T auxiliaires/inducteurs, et est entouré d'un anneau formé principalement de lymphocytes T suppresseurs de lymphocytes cytotoxiques. Leur composition cellulaire ressemble aux follicules lymphoïdes primaires des ganglions lymphatiques. Leur formation ne s'accompagne pas de manifestations du processus auto-immun. Le degré d'atteinte des voies biliaires variait selon les séries d'études. L'hépatite interstitielle se présente sous une forme bénigne, bien qu'elle s'accompagne généralement d'une infiltration cellulaire intralobulaire. Une dégénérescence graisseuse est détectée dans 75 % des cas, mais son mécanisme reste inconnu. Le tableau d'hépatite chronique légère est caractéristique. L'hépatite chronique peut être associée à une cirrhose du foie, ou l'examen histologique révèle un tableau de cirrhose inactive. Ces modifications ne sont pas liées à la durée de la maladie ni à l'activité des transaminases sériques au moment de la présentation. La biopsie hépatique joue un rôle important pour clarifier le diagnostic et évaluer l'activité et le stade de la maladie. Des biopsies répétées ne semblent justifiées qu'en cas de recherche scientifique; elles sont inutiles dans le cas contraire.

L'ARN du VHC peut être détecté dans le tissu hépatique à l'aide de la PCR.

Diagnostic immunologique de l'hépatite C chronique

Environ 5 % des patients atteints d'hépatite auto-immune présentent un test anti-VHC faussement positif, et environ 10 % des patients atteints d'hépatite C présentent des auto-anticorps circulants. Cependant, ces pathologies sont fondamentalement différentes. Le tableau clinique de l'hépatite C ne change pas en présence d'auto-anticorps.

Une association a été établie entre l'infection par le VHC et un test LKM I positif. Cela pourrait être dû à la présence de déterminants antigéniques croisés dans l'infection chronique par le VHC et l'hépatite chronique active auto-immune à LKM I, bien qu'une analyse détaillée ait montré que ces déterminants diffèrent. Il existe des différences cliniques entre ces deux types d'hépatite. L'infection par le VHC touche généralement les hommes âgés et ceux présentant un faible titre de LKM I.

Les anti-GOR sont des auto-anticorps dirigés contre les protéines de l'hôte trouvées chez les patients LKM 1 positifs atteints d'hépatite C chronique. Ils n'ont aucune signification clinique.

L'interféron peut initier une hépatite auto-immune chez les patients atteints d'une infection chronique par le VHC. Il est impossible de prédire ce phénomène en fonction du taux d'auto-anticorps avant traitement. L'hépatite auto-immune se manifeste par une augmentation soudaine de l'activité des transaminases sériques et des titres d'auto-anticorps. Le traitement immunosuppresseur est efficace.

La détection d'autoanticorps chez les patients atteints d'anti-VHC et d'ARN du VHC peut entraîner des difficultés dans le choix du traitement: thérapie immunosuppressive, à laquelle répondent les patients atteints d'une véritable hépatite auto-immune chronique, ou thérapie antivirale pour ceux infectés par le VHC.

Caractéristiques comparatives de l'hépatite auto-immune et de l'hépatite C chronique

Indicateur	Hépatite auto-immune	Hépatite C
Âge	Jeunes et moyens	N'importe lequel
Sol	Majoritairement féminin	Distribution uniforme
Activité AsAT:
10 fois plus élevé que la normale	Généralement	Rarement
« fluctue »	Très rarement	Généralement
ARN du VHC	Absent	Présent
Contact avec le sang	Absent	Souvent
Réponse aux corticostéroïdes	Diminution rapide de l'activité des transaminases sériques	Absent ou faible

Diagnostic différentiel de l'hépatite C chronique

Il est nécessaire d’exclure le rôle de tous les médicaments hépatotoxiques possibles dans le développement de la maladie.

Il ne devrait pas y avoir de marqueurs d’hépatite B. Cependant, chez certains patients atteints d’hépatite B chronique, avec des titres très faibles et indétectables d’HBsAg et d’ADN du VHB, un diagnostic erroné d’hépatite C est possible.

L'hépatite auto-immune chronique est indiquée par une activité très élevée des transaminases sériques et des taux de gammaglobuline en combinaison avec des titres élevés d'auto-anticorps dans le sérum.

La maladie de Wilson doit être exclue.

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