Hémostase

Le système d'hémostase (hémostase) est un ensemble de mécanismes fonctionnels morphologiques et biochimiques assurant la préservation de l'état liquide du sang, la prévention et l'arrêt des saignements et l'intégrité des vaisseaux sanguins.

Dans un organisme complet, en l'absence de tout effet pathologique, l'état liquide du sang est une conséquence de l'équilibre des facteurs conditionnant les processus

Coagulation et entravant leur développement. La violation d'un tel équilibre peut être causée par de nombreux facteurs, mais indépendamment des raisons étiologiques, la thrombogénèse dans le corps se produit selon des lois unifiées avec l'inclusion de certains éléments cellulaires, enzymes et substrats dans le processus.

Il existe deux liens dans la coagulation sanguine: l'hémostase cellulaire (vasculaire-plaquettaire) et l'hémostase plasmatique (coagulation).

• En vertu de l'adhérence cellulaire comprendre hémostase cellulaire (à savoir, l'interaction des cellules avec une surface étrangère, y compris des cellules provenant d'autres espèces), l'agrégation (liaison de cellules sanguines similaires entre elles), ainsi que la libération des éléments formés de substances activant l'hémostase plasmatique.
• L'hémostase plasmatique (coagulation) est une cascade de réactions dans lesquelles des facteurs de coagulation se produisent, entraînant la formation de fibrine. La fibrine résultante est en outre détruite par la plasmine (fibrinolyse).

Il est important de noter que la division des réactions hémostatiques en cellules et plasma est conditionnelle, cependant, elle est valable dans le système in vitro et facilite significativement la sélection des techniques adéquates et l'interprétation des résultats des diagnostics de laboratoire de la pathologie de l'hémostase. Dans le corps, ces deux liens du système sanguin coagulant sont étroitement liés et ne peuvent pas fonctionner séparément.

Un rôle très important dans la mise en œuvre des réactions d'hémostase est joué par la paroi vasculaire. Les cellules vasculaires endothéliales sont capables de synthétiser et / ou d'exprimer sur leurs surfaces diverses substances biologiquement actives qui modulent la formation de thrombus. Ceux-ci comprennent le facteur von Willebrand, un facteur de relaxation endothélial (oxyde nitrique), la prostacycline, la thrombomoduline, l'endothéline, l'activateur du plasminogène de type tissulaire, un inhibiteur de l'activateur du plasminogène de type tissulaire, le facteur tissulaire (thromboplastine), inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, et d'autres. En outre, les membranes des endothéliocytes portent des récepteurs qui, dans certaines conditions, facilitent la liaison aux ligands moléculaires et aux cellules circulant librement dans la circulation sanguine.

En l'absence de tout dommage, les vaisseaux de revêtement des cellules endothéliales ont des propriétés thrombolytiques, ce qui aide à maintenir l'état liquide du sang. La résistance à la thrombose endothéliale procure:

• contact inerte de l'intérieur (transformé dans la lumière du vaisseau) de la surface de ces cellules;
• synthèse d'un puissant inhibiteur de l'agrégation plaquettaire - la prostacycline;
• la présence sur la membrane de cellules endothéliales, la thrombomoduline, qui lie la thrombine; tandis que ce dernier perd la capacité de provoquer la coagulation du sang, mais conserve l'effet activateur sur le système de deux anticoagulants physiologiques les plus importants - les protéines C et S;
• teneur élevée en mucopolysaccharides sur la surface interne des vaisseaux et fixation du complexe héparine-antithrombine III (ATIII) sur l'endothélium;
• la capacité à sécréter et à synthétiser un activateur du plasminogène tissulaire qui fournit la fibrinolyse;
• la capacité à stimuler la fibrinolyse à travers un système de protéines C et S.

Atteinte à l'intégrité de la paroi vasculaire et / ou modifier les propriétés fonctionnelles des cellules endothéliales peut contribuer des réactions thrombotiques - potentiel antithrombotique dans trasformiruetsya endothelium thrombogène. Les causes conduisant à un traumatisme vasculaire sont très diverses et comprennent à la fois des facteurs exogènes (dommages mécaniques, rayonnements ionisants, hyper et hypothermie, substances toxiques, y compris des médicaments, etc.) et des facteurs endogènes. Ces derniers comprennent des substances biologiquement actives (thrombine, nucléotides cycliques, un certain nombre de cytokines, etc.), capables de présenter des propriétés d'agressivité membranaire dans certaines conditions. Un tel mécanisme d'atteinte de la paroi vasculaire est typique de nombreuses maladies, accompagné d'une tendance à la thrombose.

Toutes les cellules sanguines sont impliqués dans thrombogenèse mais plaquettes (contrairement aux érythrocytes et des leucocytes) est la principale fonction procoagulante. Les plaquettes non seulement agissent comme les principaux acteurs du processus de formation de thrombus, mais aussi avoir un impact significatif sur d' autres parties de la coagulation du sang, fournissant surface phospholipides activé nécessaire pour la mise en œuvre des processus de hémostatique plasma, libérant dans le sang une série de facteurs de coagulation de modulation des constantes hémodynamiques fibrinolyse et inquiétantes à la fois par vasoconstriction transitoire causée par la génération de thromboxane A ₂ et par la formation et l'isolement de facteurs mitogènes contribuant à hyperplasie de la paroi vasculaire. Lors de l' ouverture thrombogénèse se produit l' activation des plaquettes ( à savoir l' activation de glycoprotéines et les phospholipases phospholipides d'échange, la formation de seconds messagers, la phosphorylation des protéines, le métabolisme de l' acide arachidonique, l'interaction de la myosine et de l' actine, Na ⁺ / H ⁺ -Échange, l' expression du récepteur du fibrinogène et de la redistribution des ions calcium) et l'induction de leurs réactions d'adhésion, de libération et d'agrégation; dans lequel la réaction d'adhérence est précédée de la libération et de l' agrégation plaquettaire et est la première étape du processus hémostatique.

Lorsque des composants sous-endothéliales violation de revêtement endothélial de la paroi vasculaire (fibrillaire et de collagène nefibrillyarny, élastine, protéoglycanes, etc.). Entrent en contact avec le sang et forment une surface pour la liaison du facteur de von Willebrand, qui stabilise non seulement le facteur VIII dans le plasma, mais joue également un rôle crucial dans la processus d'adhésion plaquettaire, fixation des structures sous-endothéliales aux récepteurs cellulaires.

L'adhésion des plaquettes à la surface thrombogène s'accompagne de leur diffusion. Ce processus est nécessaire pour une interaction plus complète des récepteurs plaquettaires avec des ligands fixes, ce qui contribue à la progression supplémentaire de thrombus, comme, d'une part assure une liaison solide des cellules adhérentes de la paroi du vaisseau, et d'autre part, le fibrinogène immobilisé et le facteur de von Willebrand peut agir en tant qu'agonistes plaquettaires, favorisant une activation supplémentaire de ces cellules.

En plus d'interagir avec une surface extraterrestre (y compris une surface vasculaire endommagée), les plaquettes peuvent adhérer l'une à l'autre, c'est-à-dire à l'agrégat. L' agrégation des plaquettes provoque diverses substances naturelles, par exemple la thrombine, le collagène, l' ADP, l' acide arachidonique, la thromboxane A ₂, Prostaglandines G ₂ et H ₂, la sérotonine, l' adrénaline, facteur d' activation des plaquettes et d' autres. Proagregantami peut être des substances exogènes (pas dans le corps), comme le latex.

Comme l' adhérence, et l' agrégation plaquettaire peuvent conduire à la mise au point de la sortie de réaction - spécifique Ca ²⁺ processus sécrétoire dépendant dans lequel le nombre de plaquettes sécrètent des substances dans l'espace extracellulaire. Réaction induite par libération d'ADP, d'adrénaline, de tissu conjonctif sous-endothélial et de thrombine. Tout d'abord, les teneurs en granules denses sont libérées: ADP, sérotonine, Ca ²⁺; pour libérer le contenu des granules alpha (facteur 4 des plaquettes, le facteur de croissance dérivé de β-thromboglobuline, plaquettes, le facteur de von Willebrand, le fibrinogène et la fibronectine) nécessite une stimulation plus intense des plaquettes. Les granules liposomaux contenant des hydrolases acides sont libérés uniquement en présence de collagène ou de thrombine. Il convient de noter que les facteurs plaquettaires libérés contribuent à la fermeture de défaut bouchon hémostatique vasculaire et le développement, mais vaisseau de lésions suffisamment prononcée encore l' activation des plaquettes et leur adhésion à la partie lésée de la surface vasculaire constitue la base pour le développement du processus thrombotique généralisée avec occlusion vasculaire ultérieure.

Dans tous les cas, le résultat de dommages aux cellules endotheliales des vaisseaux acquisition de propriétés procoagulantes devient intima qui est accompagné par la synthèse et l'expression du facteur tissulaire (thromboplastine) - l'initiateur principal du processus de coagulation du sang. La thromboplastine elle-même ne possède pas d'activité enzymatique, mais peut agir comme un cofacteur du facteur VII activé. Le complexe thromboplastine / facteur VII est capable d'activer à la fois le facteur X et le facteur XI, générant ainsi une génération de thrombine, qui à son tour induit une progression supplémentaire des réactions à la fois de l'hémostase cellulaire et de l'hémostase plasmatique.

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Mécanismes de régulation de l'hémostase

Un certain nombre de mécanismes inhibiteurs empêchent une activation incontrôlée des réactions de coagulation, ce qui peut conduire à une thrombose locale ou à une coagulation intravasculaire disséminée. Ces mécanismes comprennent l'inactivation des enzymes procoagulantes, la fibrinolyse et le clivage des facteurs de coagulation activés, principalement dans le foie.

Inactivation des facteurs de coagulation

Les inhibiteurs des protéases plasmatiques (antithrombine, inhibiteur du facteur tissulaire et _2- macroglobuline, cofacteur II de l'héparine) inactivent les enzymes de la coagulation. L'antithrombine inhibe la thrombine, le facteur Xa, le facteur Xla et le facteur IXa. L'héparine augmente l'activité de l'antithrombine.

Deux protéines vitamine K-dépendantes, la protéine C et la protéine S forment un complexe qui inactive de manière protéolytique les facteurs VIlla et Va. La thrombine se combine avec un récepteur sur kletkah.nazyvaemym de thrombomoduline endothéliale active la protéine C. La protéine C activée, conjointement avec la protéine S et des phospholipides en tant que cofacteur expose Facteurs de protéolyse VIIIa et Va.

Fibrinolyse

Le dépôt de fibrine et de fibrinolyse doit être équilibré pour maintenir et limiter le caillot hémostatique lors de la restauration d'une paroi vasculaire endommagée. Le système fibrinolytique dissout la fibrine avec de la plasmine, une enzyme protéolytique. La fibrinolyse est activée par les activateurs du plasminogène libérés par les cellules endothéliales vasculaires. Les activateurs du plasminogène et le plasma de plasminogène sont attachés à la fibrine. Les activateurs du plasminogène clivent catalytiquement le plasminogène pour former de la plasmine. La plasmine forme des produits de dégradation solubles de la fibrine, qui sont libérés dans la circulation.

Les activateurs du plasminogène sont divisés en plusieurs types. L'activateur tissulaire du plasminogène (tAP) des cellules endothéliales a une faible activité, étant sous forme libre en solution, mais son efficacité augmente avec son interaction avec la fibrine à proximité du plasminogène. Le deuxième type, l'urokinase, existe sous forme monocaténaire et bicaténaire avec différentes propriétés fonctionnelles. L'urokinase monocaténaire n'est pas capable d'activer le plasminogène libre, mais comme un tPA, elle est capable d'activer le plasminogène lorsqu'elle interagit avec la fibrine. Les concentrations à l'état de traces de plasmine divisent l'urokinase à simple brin en une seule chaîne, qui active le plasminogène sous forme dissoute, ainsi que celle associée à la fibrine. Les cellules épithéliales des canaux excréteurs (par exemple, kanaptsy rénale, les conduits mammaires) sécrètent urokinase, qui, dans ces canaux est un activateur physiologique de la fibrinolyse. La streptokinase, un produit bactérien qui n'est pas normal dans le corps, est un autre activateur potentiel du plasminogène. La streptokinase, l'urokinase et le tap recombinant (alteplase) sont utilisés dans la pratique thérapeutique pour induire la fibrinolyse chez les patients atteints de maladies thrombotiques aiguës.

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Régulation de la fibrinolyse

La fibrinolyse est régulée par des inhibiteurs de l'activateur du plasminogène (PAI) et des inhibiteurs de la plasmine, qui ralentissent la fibrinolyse. PAI-1 est le PAI le plus important, est libéré des cellules endothéliales vasculaires, inactive le TPA, l'urokinase et active les plaquettes. L'inhibiteur le plus important de la plasmine est l'a-antiplasmine, qui inactive la plasmine libre libérée par le caillot. Une partie de l'a-antiplasmine peut se lier au caillot de fibrine avec le facteur XIII, ce qui empêche une activité excessive de la plasmine dans le caillot. Urokinase et TPA sont rapidement excrétés par le foie, qui est un autre mécanisme pour empêcher la fibrinolyse excessive.

Les réactions hémostatiques, dont une combinaison est communément appelée hémostase plasmatique (coagulation), conduisent finalement à la formation de fibrine; ces réactions sont principalement réalisées par des protéines appelées facteurs de plasma.

Nomenclature internationale des facteurs de coagulation sanguine

Facteurs	Synonymes	Demi-vie, h
Je	Fibrinogène *	72-120
II	Prothrombine *	48-96
III	Thromboplastine tissulaire, facteur tissulaire	-
IV	Les ions de calcium	-
V	Proaccelérine *, As-globuline	15-18
NOUS	Accelerin (exclu de l'utilisation)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Globuline antigénophilique A	7-8
IX	Le facteur de Noël, le composant de la thromboplastine plasmatique,	15-30
	Le facteur antihémophilique B *
X	Le facteur Stewart-Power *	30-70
XI	Facteur antigémophilique C	30-70
XII	Facteur Hageman, facteur de contact *	50-70
XIII	Fibrinase, facteur stabilisant la fibrine	72
	Facteur Von Willebrand	18-30
	Le facteur Fletcher, précalicyréine plasmatique	-
	Facteur de Fitzgerald, kininogène de haut poids moléculaire	-

* Synthétisé dans le foie.

Phases de l'hémostase

Le processus d'hémostase plasmatique peut être divisé en trois phases.

I phase - la formation de la prothrombinase ou l'activation de contact-kallikrein-kinin-cascade. La phase I est un processus en plusieurs étapes, ce qui entraîne une accumulation de sang dans les facteurs complexes qui peuvent convertir la prothrombine en thrombine, c'est donc appelé complexe prothrombinase. Il existe des moyens internes et externes de formation de protrombinase. Sur la voie interne, la coagulation du sang est initiée sans l'implication de la thromboplastine tissulaire; dans la formation de facteurs plasmatiques prothrombinase partie de réception (XII, XI, IX, VIII, X), le système kallikréine-kinine et les plaquettes. En conséquence du complexe d'initiation de la voie intrinsèque Facteurs Xa réactions formés avec V, un phospholipide sur la surface (facteur plaquettaire 3) en présence de calcium ionisé. Tout ce complexe agit comme une prothrombinase, transformant la prothrombine en thrombine. Le mécanisme de déclenchement de ce facteur - XII, qui est activé ou due à un contact du sang avec des surfaces étrangères, soit par contact avec le sang du sous-endothélial (collagène) et d'autres composants de lésions du tissu conjonctif de la paroi des vaisseaux; ou le facteur XII est activé par clivage enzymatique (kallicréine, plasmine, autres protéases). Dans la formation de prothrombinase de trajet externe joue un facteur tissulaire de rôle important (facteur III), qui est exprimé sur la surface des cellules avec des dommages aux tissus et forme un facteur VIIa et le calcium capable ion complexe de facteur de transfert X en facteur Xa, qui active la prothrombine. De plus, le facteur Xa active de façon rétrograde le complexe du facteur tissulaire et du facteur VIIa. Ainsi, les chemins interne et externe sont connectés sur les facteurs de coagulation. Les soi-disant «ponts» entre ces chemins sont réalisés grâce à l'activation mutuelle des facteurs XII, VII et IX. Cette phase dure de 4 minutes 50 secondes à 6 minutes 50 secondes.

Phase II - la formation de thrombine. Dans cette phase, la prothrombinase, conjointement avec les facteurs de coagulation V, VII, X et IV, transfère le facteur II inactif (prothrombine) au facteur IIa-thrombine actif. Cette phase dure 2-5 s.

Phase III - formation de fibrine. La thrombine clive deux peptides A et B de la molécule de fibrinogène, la convertissant en monomère de fibrine. Les molécules de ce dernier sont d'abord polymérisées en dimères, puis en oligomères encore solubles, en particulier acides, et éventuellement en polymère de fibrine. De plus, la thrombine favorise la conversion du facteur XIII en facteur XIIIa. Ce dernier, en présence de Ca2 ^+, transforme le fibrin-polymère d'une forme de fibrinolysine (plasmine) facilement soluble et labile en une forme soluble lentement et limitée qui forme la base du caillot sanguin. Cette phase dure 2-5 s.

Au cours de la formation de la propagation hémostatique thrombus de thrombus de la paroi du site de la lésion vaisseau sanguin ne se produit pas, car cela empêche en augmentant rapidement après la coagulation du sang anticoagulant potentiel et l'activation du système fibrinolytique.

Garder le sang dans un état fluide et la régulation de la vitesse d'interaction des facteurs dans toutes les phases de coagulation en grande partie déterminée par la présence dans le flux sanguin des substances naturelles ayant une activité anticoagulante. L'état liquide du sang fournit un équilibre entre les facteurs induisant la coagulation du sang, et les obstacles à son développement, celui - ci ne soit pas identifié comme un système fonctionnel séparé depuis la mise en œuvre de leurs effets le plus souvent pas possible sans la participation des facteurs prokoagulyatsionnyh. Par conséquent, l'attribution d'anticoagulants, empêchant l'activation des facteurs de coagulation et neutralisant les formes actives, est très arbitraire. Les substances qui ont une activité anticoagulante sont constamment synthétisées dans le corps et libérées dans la circulation sanguine à un certain rythme. Ceux - ci comprennent ATIII, l' héparine, les protéines C et S, un nouvellement ouvert inhibiteur de la coagulation du tissu de la route - TFPI (facteur inhibiteur du facteur tissulaire complexe VIIa-Ca ²⁺ ), a ₂ macroglobuline, antitrypsine, etc. Dans le procédé de coagulation du sang, la fibrinolyse out. Des facteurs de coagulation et d'autres protéines, des substances ayant une activité anticoagulante sont également formées. Anticoagulants ont un effet marqué sur toutes les phases de la coagulation du sang, donc l'étude de leur activité dans les troubles de la coagulation sanguine est important.

Après stabilisation de la fibrine, ainsi que des éléments de forme constituant le thrombus rouge primaire deux procédés principaux postkoagulyatsionnoy commencer la phase - la fibrinolyse spontanée et la rétraction, ce qui conduit finalement à la formation de thrombus hémostatique note finale. Normalement, ces deux processus se déroulent en parallèle. La fibrinolyse physiologique spontanée et la rétraction contribuent au resserrement du thrombus et à l'accomplissement des fonctions hémostatiques. Dans ce processus, une partie active est prise par le système plasmine (fibrinolytique) et la fibrinase (facteur XIIIa). La fibrinolyse spontanée (naturelle) reflète une réaction complexe entre les composants du système plasmine et la fibrine. Le système de plasmine est constitué de quatre composants principaux: le plasminogène, la plasmine (fibrinolysine), les activateurs des proenzymes de la fibrinolyse et ses inhibiteurs. La violation des rapports des composants du système plasmine conduit à l'activation pathologique de la fibrinolyse.

En pratique clinique, l'étude du système hémostatique a les objectifs suivants:

• Diagnostic des troubles du système de l'hémostase;
• élucidation de l'admissibilité de l'intervention chirurgicale avec des violations révélées dans le système hémostatique;
• la surveillance du traitement anticoagulant de l'action directe et indirecte, ainsi que la thérapie thrombolytique.

Hémostase vasculaire-plaquettaire (primaire)

L'hémostase vasculaire-plaquettaire, ou primaire, est perturbée par des modifications de la paroi vasculaire (dystrophiques, immuno-allergiques, néoplasiques et capillaropathies); thrombocytopénie; thrombocytopathie, une combinaison de capillaropathies et de thrombocytopénie.

Composante vasculaire de l'hémostase

Il y a les indicateurs suivants caractérisant la composante vasculaire de l'hémostase.

• Pincée d'échantillon. Recueillir la peau sous la clavicule dans le pli et faire une pincée. Chez les personnes en bonne santé, pas de changement sur la peau ne se pose pas immédiatement après le pincement, ou 24 heures. Si la résistance capillaire est cassée, en place pincée apparaissent pétéchies ou des ecchymoses, particulièrement bien visibles au bout de 24 heures.
• L'échantillon est harnaché. En partant de 1,5 à 2 cm de la fosse de la veine ulnaire, tracez un cercle d'environ 2,5 cm de diamètre. Sur l'épaule, mettre un brassard du tonomètre et créer une pression de 80 mm Hg. La pression est maintenue strictement au même niveau pendant 5 minutes. Dans le cercle circonscrit, toutes les pétéchies sont apparues. Chez les individus sains, les pétéchies ne sont pas formées ou il n'y en a pas plus de 10 (test négatif du garrot). Lorsque la résistance de la paroi des capillaires est altérée, la quantité de pétéchies augmente brusquement après l'essai.

Composant plaquettaire de l'hémostase

Les paramètres caractérisant la composante plaquettaire de l'hémostase:

• Détermination de la durée du saignement par Duke.
• Compter le nombre de plaquettes dans le sang.
• Détermination de l'agrégation plaquettaire avec ADP.
• Détermination de l'agrégation plaquettaire avec le collagène.
• Détermination de l'agrégation plaquettaire avec l'adrénaline.
• Détermination de l'agrégation plaquettaire avec la ristocétine (détermination de l'activité du facteur von Willebrand).