Présentation antéropostérieure, frontale et faciale du fœtus

Les présentations d'extension sont les présentations céphaliques antérieures, frontales et faciales, qui surviennent dans un total de 0,5 à 1 % des cas.

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Causes de la présentation étendue du fœtus

Les raisons de la formation résident dans les caractéristiques des organismes de la femme enceinte et du fœtus, en raison desquelles la partie de présentation du fœtus ne peut pas être correctement positionnée au-dessus de l'entrée du petit bassin.

Les causes maternelles comprennent l'étirement excessif de l'utérus dû à un polyhydramnios, une grossesse multiple, des naissances multiples, une forme anormale de l'utérus - en forme de selle, bicorne, la présence d'un septum dans la cavité, des fibromes.

Les causes fœtales comprennent des tailles de tête fœtale petites ou trop grandes (prématurité, anencéphalie, microcéphalie, hydrocéphalie), la présence de tératomes cervicaux et de tumeurs thyroïdiennes.

Une raison importante de l'insertion d'extension de la tête est la différence clinique entre les tailles de la tête et du bassin, en particulier dans le cas de bassins étroits, de gros fœtus et de tumeurs des tissus mous et osseux du petit bassin.

Le biomécanisme du travail dans tous les types de présentation en extension présente des caractéristiques communes: dans toutes les variantes de présentation en extension, le travail n'est possible que si la vue postérieure est formée, ce qui est particulièrement important pour le travail en présentation faciale.

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Présentation céphalique

La présentation céphalique antérieure se manifeste souvent par un bassin plat, c'est-à-dire des dimensions directes réduites des plans pelviens et des dimensions transversales normales. Dans ce cas, la tête reste longtemps au-dessus de l'entrée du petit bassin, avec une suture sagittale transversale, les deux fontanelles étant au même niveau. Si, suite à des mouvements adaptatifs, la tête fœtale se redresse (premier moment du biomécanisme du travail), la grande fontanelle devient le point d'appui et est la première à descendre dans le petit bassin. Dans ce cas, le grand segment de la tête correspond à la circonférence dans sa dimension directe (12 cm). La tumeur congénitale se forme dans la zone de la grande fontanelle, la tête prenant alors une forme de tour.

Lors du passage de la partie large à la partie étroite du petit bassin, la tête entame une rotation interne (second moment du biomécanisme du travail), qui s'achève au niveau de la sortie du petit bassin avec la formation de la vue postérieure. Les lignes d'identification sur la présentation seront la suture sagittale et une partie de la suture frontale.

Le premier point de fixation se forme sur la partie présentante, entre l'arête du nez et le bord inférieur de l'os pubien. La partie occipitale de la tête, sous l'action des forces d'expulsion dirigées le long de l'axe de la colonne vertébrale, poursuit son mouvement vers l'avant. Ceci détermine le troisième moment du biomécanisme du travail: la flexion de la tête. Cliniquement, ce moment correspond à la naissance de la grande fontanelle et des tubercules pariétaux. L'éruption de la tête, de taille droite et d'une circonférence de 34 cm, s'accompagne souvent d'un traumatisme crânien et des tissus mous du canal génital.

Après que la tête a franchi le plan de sortie du petit bassin, l'arête du nez glisse hors du pubis et la partie occipitale de la tête se fixe à l'apex du coccyx ou de l'articulation sacro-coccygienne, formant ainsi un deuxième point de fixation avec la fosse sous-occipitale. Le quatrième moment du biomécanisme du travail commence: l'extension de la tête, qui correspond cliniquement à la sortie du visage du fœtus sous le pubis. Le cinquième moment du biomécanisme du travail, la rotation interne de la ceinture scapulaire, ne diffère pas de celui de la présentation occipitale.

Le déroulement du travail en cas de présentation tête-antérieure, même en cas de tailles fœtales et pelviennes normales, est prolongé et nécessite une configuration importante de la tête et un travail vigoureux.

Pour le diagnostic de l'insertion céphalique antérieure pendant le travail, les techniques d'examen obstétrical externe sont peu informatives, bien que le degré d'extension de la tête soit parfois déterminé à l'aide des techniques de Léopold 3e et 4e.

En cas de dilatation suffisante du col et d'absence de sac amniotique, l'examen obstétrical interne présente la plus grande valeur diagnostique. Le diagnostic de présentation céphalique antérieure (insertion) repose sur la localisation de la grande fontanelle sur l'axe antérieur du bassin et sur la suture sagittale, facilement accessible à la palpation.

Chez les femmes présentant des dimensions fœtales et pelviennes normales, des antécédents obstétricaux simples et un travail régulier, le travail en présentation céphalique antérieure est réalisé de manière expectative par voie naturelle. En cas d'antécédents obstétricaux compliqués et de moindres anomalies du déroulement normal du travail, une césarienne est indiquée.

Présentation frontale

La présentation frontale constitue un danger majeur lors du travail. Elle se forme lors de la transition de la présentation céphalique antérieure à la présentation faciale. Un travail spontané est extrêmement rare chez les prématurés de faible poids ou chez les fœtus morts par autolyse.

Les raisons de l'insertion frontale sont similaires à celles des autres insertions en extension. Le grand segment correspond à la grande taille oblique de la tête (13,5 cm, 39-41 cm de circonférence).

Le premier moment du biomécanisme du travail est également l'extension de la tête. Le point central est le milieu de la suture frontale, la première à pénétrer dans le plan d'entrée du petit bassin. Une tumeur congénitale se forme sur la suture et la tête prend une forme pyramidale.

Le deuxième moment du biomécanisme du travail, la rotation interne de la tête, se termine également sur le plancher pelvien avec la formation de la vue postérieure. Le premier point de fixation se forme entre la mâchoire supérieure du fœtus et le bord inférieur du pubis. Le troisième moment du biomécanisme du travail, la flexion de la tête, est réalisé. La naissance de la tête est similaire à celle décrite dans la présentation antérieure non céphalique, avec un deuxième point de fixation et un quatrième moment du biomécanisme du travail similaires. La ceinture scapulaire naît comme dans la présentation occipitale®.

Un diagnostic précoce de présentation du front est primordial, car même avec un bassin normal, la naissance d'un fœtus vivant par voie naturelle est impossible: la grande taille oblique de la tête, par laquelle s'effectue l'insertion, dépasse toute autre taille du petit bassin. Par conséquent, afin d'éviter un traumatisme maternel en cas de présentation du front, une césarienne d'urgence est nécessaire. En cas de mort fœtale, l'accouchement est complété par une opération fœticide.

Le diagnostic de la présentation des sourcils repose sur les données de l'examen obstétrical externe et interne, de l'auscultation et de l'échographie fœtoscopique.

Lors de l'examen obstétrical externe, les manœuvres de Léopold 3 et 4 permettent de distinguer le menton, une protubérance prononcée sur la tête, et, du côté opposé, une dépression entre le dos et l'occiput du fœtus. Les battements cardiaques du fœtus seront mieux audibles côté thorax.

L'examen obstétrical interne permet la palpation de la suture frontale, des arcades sourcilières, de l'arête du nez et de l'arête du nez du fœtus.

Présentation du visage

Le type le plus favorable est la présentation faciale, car la taille verticale de la tête, correspondant au grand segment de la présentation faciale, est proportionnelle à la petite taille oblique de la tête fœtale (9,5 cm). Le point le plus important est le menton. Cette présentation est reconnue par la ligne verticale du visage, lorsqu'elle devient palpable.

Le biomécanisme de l'accouchement en présentation faciale reflète celui de la présentation occipitale. Le premier moment – l'extension de la tête – débute au-dessus de l'entrée du petit bassin et atteint son maximum au niveau du plancher pelvien, le menton du fœtus devenant alors son point d'appui. La rotation interne (le deuxième moment) se termine au niveau du plancher pelvien avec la formation de la vue postérieure (le long du dos).

En cas de rotation postérieure, un point de fixation se forme entre le bord inférieur du pubis et l'os hyoïde, autour duquel la tête est courbée – le troisième moment du biomécanisme du travail. Il est nécessaire de prendre en compte la fréquence élevée de lésions du tissu périnéal dues à l'éruption de la tête dont la taille est proche du grand oblique. Le quatrième moment du biomécanisme du travail en présentation faciale – rotation interne des épaules et rotation externe de la tête – se produit comme dans toutes les présentations de la tête.

Le diagnostic de la présentation faciale repose sur les données des examens obstétricaux externes et internes, ainsi que sur celles de l'échographie. L'examen radiographique n'a pas perdu de son importance.

Le diagnostic différentiel entre la présentation du siège pur et la présentation de face est extrêmement important. En présentation de face, la hauteur du fond utérin correspond à l'âge gestationnel; en présentation du siège, elle est légèrement plus élevée. En présentation de face, on observe une large partie lâche du fond utérin, tandis qu'en présentation du siège, on observe une tête ronde, dense et volumineuse. Au-dessus de l'entrée du petit bassin, en présentation de face, on palpe le menton et l'occiput du fœtus. 

Lors d'un examen obstétrical interne en cas de présentation du visage, le menton et la ligne faciale sont déterminés. La palpation des mâchoires et du palais complète le diagnostic. En cas de présentation du siège, la pointe du coccyx et le pli interfessier sont recherchés. Il est déconseillé d'introduire un doigt dans l'anus en raison du risque élevé de lésion du périnée du fœtus.

L'accouchement naturel n'est possible que si la vue postérieure est réalisée. Le travail est mené en expectative; à la moindre complication, par exemple une rupture prématurée de la vessie fœtale ou une faiblesse du travail, une césarienne est pratiquée. La réalisation de la vue antérieure est inacceptable et nécessite une césarienne en urgence, car avec la tête en extension sur le plancher pelvien en vue antérieure, tout mouvement vers l'avant et toute extension sont impossibles (la tête est déjà en extension maximale!) et risquent la mort du fœtus et la rupture de l'utérus.

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