Fièvre blanche ou délire alcoolique.

Le delirium tremens, ou psychose aiguë induite par l'alcool, est observé chez les patients souffrant de dépendance à l'alcool aux stades II-III de la maladie et se caractérise par une combinaison de syndrome délirant et de troubles somatovégétatifs et neurologiques prononcés.

Quelles sont les causes du delirium tremens?

Les principales causes du delirium tremens:

• crises de boulimie lourdes et prolongées;
• utilisation de substituts d’alcool;
• pathologie somatique prononcée;
• lésions cérébrales organiques.

La pathogénèse du délire alcoolique n'est pas entièrement connue; on suppose qu'une influence majeure est exercée par une perturbation du métabolisme des neurotransmetteurs dans le système nerveux central et une intoxication grave, principalement endogène.

Symptômes du delirium tremens

Selon les études épidémiologiques, le premier delirium tremens apparaît le plus souvent au plus tôt entre 7 et 10 ans après un stade avancé d'alcoolisme. Le delirium tremens se développe généralement au plus fort du syndrome de sevrage alcoolique (le plus souvent entre le 2e et le 4e jour) et se manifeste généralement le soir ou la nuit. Les premiers signes de delirium tremens sont une agitation et une nervosité du patient, une anxiété sévère et une insomnie persistante. Les signes d'excitation du système sympatho-surrénalien augmentent: pâleur de la peau, souvent bleutée, tachycardie et hypertension artérielle, hyperhidrose, hyperthermie modérée. Des troubles végétatifs (ataxie, hypotonie musculaire, hyperréflexie, tremblements) sont toujours présents, à des degrés divers. On observe des troubles caractéristiques de l'équilibre hydro-électrolytique (déshydratation, hyperazotémie, acidose métabolique, etc.), des modifications de l'image sanguine (leucocytose, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, augmentation de la vitesse de sédimentation érythrocytaire, augmentation des taux de bilirubine, etc.) et une température subfébrile.

Les troubles végétatifs et neurologiques surviennent avant l'apparition des troubles de la conscience et persistent longtemps après leur disparition. Des illusions paréidoliques (images plates au contenu changeant, souvent fantastique, généralement basées sur un dessin, un ornement, etc. existant réellement) s'ajoutent ensuite aux troubles décrits précédemment. La perception illusoire de l'environnement laisse rapidement place à des hallucinations visuelles. Les troubles psychotiques peuvent être instables: lorsque le patient est activé, les troubles hallucinatoires peuvent s'atténuer temporairement, voire disparaître complètement.

Formes réduites de delirium tremens

Le délire hypnagogique se caractérise par de nombreux rêves saisissants, semblables à des scènes, ou par des hallucinations visuelles lors de l'endormissement ou de la fermeture des yeux. Une aggravation des symptômes psychotiques est observée le soir et la nuit, caractérisée par une légère peur, un effet de surprise et des symptômes somatovégétatifs typiques du trouble délirant. Le contenu des hallucinations est varié: il peut s'agir d'images effrayantes (par exemple, une poursuite dangereuse) et d'aventures. Dans certains cas, le patient est transféré dans un environnement hallucinatoire, ce qui indique une désorientation partielle. À l'ouverture des yeux ou au réveil, l'attitude critique envers ce qui a été vu n'est pas immédiatement rétablie, ce qui peut affecter le comportement et les paroles du patient. Le délire hypnagogique tremens dure généralement une à deux nuits et peut être remplacé par des psychoses alcooliques de structure et de forme variables.

Le delirium tremens hypnagogique à contenu fantastique (onirisme hypnagogique) se distingue de la variante décrite ci-dessus par le contenu fantastique d'hallucinations visuelles abondantes et sensuellement vives, des troubles hallucinatoires scéniques avec un changement séquentiel de situations. Il est à noter que les rêves sont interrompus à l'ouverture des yeux et reprennent à la fermeture, ce qui permet de maintenir le développement de l'épisode hallucinatoire. Dans cette forme de délire, l'affect de peur prédomine souvent sur l'intérêt et la surprise. Une autre caractéristique distinctive est la désorientation (symptôme constant). La durée et les conséquences sont similaires à celles du délire hypnagogique.

Le delirium tremens hypnagogique et l’onirisme hypnagogique ne sont pas identifiés dans la CIM-10 comme des formes nosologiques distinctes.

Délire sans délire, delirium tremens sans delirium tremens (delirium lucidum, syndrome des tremblements) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - forme atypique caractérisée par l'absence d'hallucinations et de délire dans le tableau clinique. Sa survenue est aiguë. Les principaux troubles comprennent des symptômes neurologiques prononcés: tremblements distincts et grossiers, ataxie, sueurs. La désorientation spatio-temporelle est transitoire. L'anxiété et la peur sont constantes. Confusion, irritabilité, nervosité et agitation prédominent dans le comportement. L'évolution de cette forme de délire est brève (1 à 3 jours), la guérison étant souvent critique. Une transition vers d'autres formes de délire est possible.

Dans le delirium tremens abortif (F0.46*), les prodromes sont généralement absents. Le tableau clinique comprend des illusions visuelles isolées et des hallucinations microscopiques; parmi les autres troubles hallucinatoires, on observe le plus souvent des akoasmas et des phonèmes. L'affect d'anxiété et de peur est caractéristique, comme dans d'autres formes d'obscurcissement délirant de la conscience. Les troubles délirants sont rudimentaires, les troubles du comportement sont instables et transitoires. Les troubles neurologiques ne sont pas prononcés.

En cas de délire avorté et de trouble de la conscience relativement léger, les patients peuvent éprouver des doutes critiques quant à la réalité de ce qui se passe, même lors d'expériences hallucinatoires. Le degré de criticité du patient vis-à-vis des expériences vécues augmente à mesure que le patient récupère et que les symptômes délirants disparaissent. La durée du délire avorté peut atteindre un jour. La sortie est cruciale.

Delirium tremens typique ou classique

Dans le cas du delirium tremens typique, les symptômes durent de quelques heures à un jour, après quoi les hallucinations deviennent permanentes. Le delirium alcoolique évolue en plusieurs étapes successives.

Période prodromique

Durant cette période, qui dure généralement plusieurs jours, les troubles du sommeil (rêves cauchemardesques, effrayants, peurs) prédominent. Un affect variable avec prévalence est caractéristique, et les plaintes asthéniques sont constantes. Dans 20 % des cas, le développement du delirium tremens est précédé de crises d'épilepsie majeures et, plus rarement, avortées, qui surviennent souvent le premier ou le deuxième jour du syndrome de sevrage alcoolique. Les crises d'épilepsie sont rares entre le troisième et le quatrième jour suivant le début du syndrome de sevrage alcoolique. Dans d'autres cas, le delirium peut survenir après un épisode d'hallucinations verbales ou une poussée de délire sensoriel aigu. Lors du diagnostic de délire alcoolique, il ne faut pas oublier l'absence possible de période prodromique.

Première étape

Les changements d'humeur présents au stade prodromique de la maladie deviennent plus perceptibles, et une transformation rapide des affects opposés est observée: la dépression, l'anxiété ou la timidité cèdent facilement la place à l'euphorie et à une joie injustifiée. Les patients sont excessivement bavards, agités, nerveux (akathasie). Leur élocution est rapide, incohérente, légèrement incohérente, et leur attention est facilement distraite. Les expressions faciales et les mouvements sont vifs, rapides et très changeants. Une désorientation ou une orientation incomplète dans l'espace et le temps sont souvent observées. L'orientation personnelle est généralement préservée même aux stades avancés du delirium tremens. Les patients présentent une hyperesthésie mentale, une forte augmentation de la sensibilité à l'influence de divers stimuli, parfois même anodins. On observe des afflux de souvenirs vifs, de représentations figuratives et d'illusions visuelles. Parfois, des épisodes d'hallucinations auditives sous forme d'acoasmes et de phonèmes surviennent, divers éléments de délire figuratif sont notés; le soir, tous les symptômes s'aggravent fortement. Le sommeil nocturne est perturbé, des réveils fréquents en état d'anxiété sont observés.

L'agitation émotionnelle et psychomotrice, ainsi que les changements rapides d'affect, sont des signes diagnostiques importants permettant de distinguer le delirium tremens du syndrome de sevrage alcoolique, avec prédominance de la composante mentale. Le diagnostic différentiel nécessite de distinguer le stade initial de développement du delirium tremens de la gueule de bois, caractérisée par un affect dépressif-anxieux monotone typique.

Deuxième étape

Le tableau clinique du stade 1 s'accompagne de paréidolies – illusions visuelles à contenu fantastique. Elles peuvent être en noir et blanc ou colorées, statiques ou dynamiques. Des hallucinations hypnagogiques d'intensité variable sont caractéristiques. Le sommeil est encore intermittent, avec des rêves effrayants. Lors des réveils, le patient ne peut distinguer immédiatement un rêve de la réalité. L'hyperesthésie et la photophobie s'accentuent. Des intervalles lumineux sont possibles, mais de courte durée. Des expériences oniriques alternent avec un état de veille relative, avec stupéfaction.

Troisième étape

Au stade III, on observe une insomnie complète et de véritables hallucinations visuelles apparaissent. Les hallucinations zoologiques visuelles (insectes, petits rongeurs, etc.) sont caractéristiques, ainsi que les hallucinations tactiles (le plus souvent sous la forme d'une sensation très réaliste de la présence d'un objet étranger – un fil ou un cheveu dans la bouche) et les hallucinations verbales, généralement menaçantes. L'orientation dans l'espace et le temps est perdue, mais la personne conserve sa personnalité. Beaucoup plus rarement, les hallucinations se manifestent par la représentation de grands animaux ou de monstres fantastiques. Les troubles affectifs sont instables, dominés par la peur, l'anxiété et la confusion.

Au plus fort des troubles délirants, le patient est un spectateur attentif. Les hallucinations ressemblent à des scènes ou reflètent certaines situations. Elles peuvent être uniques ou multiples, et sont souvent incolores. À mesure que le delirium tremens s'aggrave, des hallucinations auditives, olfactives, thermiques, tactiles et sensorielles générales s'ajoutent. Selon diverses théories, les phénomènes hallucinatoires ne sont pas simplement variés, mais combinés de manière complexe. Des hallucinations visuelles sous forme de toile, de fils, de câbles, etc. sont souvent observées. Les troubles du schéma corporel se réduisent à des sensations de changement de position du corps dans l'espace: les objets environnants se balancent, tombent et tournent. La notion du temps change; pour le patient, elle peut se raccourcir ou s'allonger. Le comportement, l'affect et les déclarations délirantes correspondent au contenu des hallucinations. Les patients sont agités et ont du mal à rester en place. En raison de l'affect de peur prédominant, les patients tentent de fuir, de prendre la fuite, de se cacher, de se débarrasser d'objets, de renverser ou de voler, et de s'adresser à des interlocuteurs imaginaires. Dans ce cas, le discours est brusque, composé de phrases courtes ou de mots isolés. L'attention devient extrêmement distraite, l'humeur est extrêmement changeante et les expressions faciales sont expressives. En peu de temps, la perplexité, la complaisance, la surprise et le désespoir se succèdent, mais la peur est le plus souvent et le plus constamment présente. Dans le délire, le délire est fragmentaire et reflète des troubles hallucinatoires. Son contenu est ici dominé par le délire de persécution, de destruction physique, et plus rarement par la jalousie et l'infidélité conjugale. Les troubles délirants du délire ne sont pas généralisés; ils sont affectivement saturés, spécifiques, instables et entièrement dépendants d'expériences hallucinatoires.

Les patients sont très suggestibles. Par exemple, si on donne à un patient une feuille de papier blanc et propre et qu'on lui demande de lire ce qui y est écrit, il voit le texte et tente de le reproduire (symptôme de Reichardt); le patient engage une longue conversation avec son interlocuteur si on lui présente un combiné téléphonique éteint ou un autre objet appelé combiné téléphonique (symptôme d'Aschaffenburg). En appuyant sur ses yeux fermés et en posant certaines questions spécifiques, le patient ressent des hallucinations visuelles correspondantes (symptôme de Lillmann). Il convient de garder à l'esprit que les signes d'une suggestibilité accrue apparaissent non seulement au plus fort de la psychose, mais aussi au tout début de son développement et à sa fin, lorsque les symptômes aigus s'atténuent. Par exemple, des hallucinations visuelles persistantes peuvent être induites chez un patient après la fin du délire, s'il est contraint de fixer des objets brillants (symptôme de Bekhterev).

Autre point intéressant: les symptômes de la psychose peuvent s'atténuer sous l'influence de facteurs externes – distractions (conversations avec un médecin, personnel médical). Le symptôme d'éveil est typique.

Au stade III du delirium tremens typique, des intervalles lucides peuvent être observés et les patients présentent des symptômes asthéniques importants. Le soir et la nuit, les troubles hallucinatoires et délirants s'accentuent, et l'agitation psychomotrice s'accentue. L'anxiété peut atteindre le stade du raptus. Au matin, l'état décrit se transforme en sommeil soporifique.

C'est là que s'arrête le développement du delirium tremens dans la plupart des cas. La sortie de la psychose est généralement critique – après un sommeil profond et prolongé –, mais elle peut être lytique – progressive; les symptômes peuvent diminuer par vagues, avec une alternance d'affaiblissement et de réapparition des symptômes psychopathologiques, mais à un niveau moins intense.

Les souvenirs du patient concernant le trouble mental qu'il a vécu sont fragmentaires. Il se souvient (souvent avec beaucoup de détails) du contenu des expériences douloureuses et des hallucinations, mais il ne se souvient pas et ne peut reproduire ce qui se passait autour de lui dans la réalité, ni son comportement. Tout cela est sujet à une amnésie partielle ou complète.

La fin du delirium tremens s'accompagne d'une faiblesse émotionnelle et hyperesthésique intense. L'humeur est changeante: alternance de pleurs, de dépression, de faiblesse avec un contentement sentimental et un ravissement sans cause; les réactions asthéniques sont obligatoires. 

Après réduction du tableau clinique du délire, des syndromes transitionnels sont parfois observés. Il s'agit notamment d'un délire résiduel (attitude acritique envers l'expérience vécue ou les idées délirantes individuelles), d'une hypomanie légère (plus fréquente chez les hommes), ainsi que d'états dépressifs, subdépressifs ou asthénodépressifs (plus fréquents chez les femmes).

Les caractéristiques structurelles et dynamiques du processus de pensée sont partiellement et partiellement absentes, mais aucune incohérence ni désintégration de la pensée ne sont observées. Après la sortie de l'état psychotique, on observe un ralentissement et une faible production de notes. La pensée est notée, mais elle est toujours assez cohérente. Des manifestations d'un raisonnement alcoolique particulier et d'un humour alcoolique sont possibles.

L'évolution du delirium tremens est généralement continue (dans 90 % des cas), mais peut être intermittente: on observe 2 à 3 crises, séparées par de légers intervalles pouvant durer jusqu'à une journée.

La durée du délire alcoolique est en moyenne de 2 à 8 jours, dans un petit pourcentage de cas (jusqu'à 5) le délire peut durer jusqu'à jours.

Formes mixtes de delirium tremens

Le délire alcoolique peut se complexifier structurellement: des expériences délirantes peuvent s’ajouter, des idées d’auto-accusation, de préjudice, d’attitude et de persécution peuvent apparaître. Les hallucinations peuvent devenir plus complexes, s’apparentant à des scènes (quotidiennes, professionnelles, plus rarement religieuses, guerrières ou fantastiques). Dans de tels cas, on peut parler de formes mixtes de delirium tremens, parmi lesquelles le délire systématisé et le délire avec hallucinations verbales prononcées. Ces formes ne sont pas distinguées dans la CIM-10.

Delirium tremens systématisé

Le développement des stades I et II ne diffère pas de celui d'un delirium tremens classique. Au stade III, de multiples hallucinations visuelles scéniques commencent à prédominer dans le tableau clinique. Le contenu est dominé par des scènes de persécution, le patient étant constamment l'objet de tentatives et de poursuites. Le comportement du patient est dicté par ses expériences: il tente de fuir, de se cacher, de trouver un endroit sûr pour échapper à ses poursuivants. L'affect de peur est prononcé, constant et persistant. Les hallucinations visuelles, avec une prédominance de spectacles publics ou de scènes érotiques dont le patient est témoin, sont moins fréquentes. Certains auteurs soulignent la constance des scènes de beuverie. Dans ces cas, l'affect de surprise et de curiosité prédomine. Les hallucinations visuelles coexistent avec diverses illusions, paréidolie, fausses reconnaissances, fausses orientations et changements constants dans l'environnement. Dans ce cas, on parle du développement d'hallucinoses visuelles dans le cadre du délire alcoolique.

Les déclarations délirantes sont interconnectées avec le contenu des hallucinations, sont de nature déclarative et varient en fonction de l'évolution des hallucinations. Le préjudice, en raison de la cohérence du récit et des « détails délirants », ressemble à un récit systématisé.

L'obscurcissement de la conscience n'atteint pas un niveau profond, car le patient, en sortant de l'état douloureux, est capable de reproduire le contenu des expériences douloureuses. Les troubles végétatifs et neurologiques sont peu profonds. La durée de la psychose varie de quelques jours à une semaine, voire plus. Si l'évolution de la psychose prend un caractère princier, la sortie est toujours logique, avec un délire résiduel.

Delirium tremens avec hallucinations verbales prononcées

Dans ce cas, nous parlons du développement d'une hallucinose verbale dans la structure du délire. Outre les intenses hallucinations visuelles, thermiques et tactiles caractéristiques, les troubles du schéma corporel et les illusions visuelles, on observe des hallucinations verbales constantes. Le contenu des hallucinations est similaire à celui des autres types de delirium tremens, généralement de nature effrayante. C'est pourquoi l'affect est principalement déterminé par l'anxiété, la tension et la peur. Les déclarations délirantes ressemblent à celles du délire systématisé. Cependant, il convient de noter que, dans ce cas, les déclarations délirantes ne sont pas étayées par des arguments; il n'est donc pas nécessaire de parler de délire systématisé. De plus, des signes de délire figuratif sont révélés: confusion, idées de mise en scène délirante, symptôme d'un double positif, qui se propage à de nombreuses personnes. L'orientation spatio-temporelle est légèrement perturbée: la profondeur de l'obscurcissement de la conscience, malgré l'abondance des troubles productifs, est insignifiante. Les troubles neurologiques et végétatifs sont également absents. La durée de la psychose varie de quelques jours à plusieurs semaines. Dans ce dernier cas, les troubles douloureux disparaissent progressivement, avec un délire résiduel.

Delirium tremens sévère

L'appartenance à un groupe de delirium tremens sévère est associée à des troubles somatovégétatifs et neurologiques prononcés, à des caractéristiques de troubles psychopathologiques, ainsi qu'à la possibilité d'une issue fatale. Le delirium sévère survient généralement en cas d'alcoolisme de stade II-III ou III, avec maintien d'une tolérance élevée et d'une consommation constante d'alcool. Le développement d'un delirium sévère est souvent précédé de convulsions. Il existe deux formes de delirium sévère: le delirium professionnel et le delirium marmonnant.

Delirium tremens professionnel (délire avec délires professionnels) F10.43*

La psychose peut débuter par des troubles typiques, puis une transformation du tableau clinique est observée, généralement une aggravation. Dans ce cas, l'intensité des phénomènes hallucinatoires diminue, les délires de persécution s'affaiblissent ou disparaissent. Les troubles affectifs deviennent monotones. Les troubles du mouvement et le comportement du patient se modifient également. Au lieu d'actions au contenu différent, bien coordonnées, exigeant dextérité, force et espace important, des mouvements monotones, limités et stéréotypés commencent à prévaloir. Les patients effectuent des actions qui leur sont familières, y compris professionnelles: s'habiller et se déshabiller, compter de l'argent, signer des papiers, faire la vaisselle, repasser, etc. La distraction par des stimuli externes dans cet état diminue progressivement, pour finalement disparaître complètement. Au début du délire professionnel, on observe une fausse perception variable des personnes environnantes et une fausse orientation changeante dans l'environnement. La conscience de sa propre personnalité est toujours préservée. À mesure que l'état s'aggrave, les fausses perceptions disparaissent et les mouvements deviennent de plus en plus automatisés. Les symptômes d’étourdissement apparaissent pendant la journée, ce qui indique également une aggravation de l’état.

Le delirium tremens professionnel s'accompagne généralement d'une amnésie complète. Plus rarement, des souvenirs individuels liés au début de la psychose sont conservés en mémoire. Lorsque l'état s'aggrave, le delirium tremens professionnel peut se transformer en marmonnement; des états transitoires tels que dysmnésie transitoire, syndrome de Korsakov ou pseudo-paralysie peuvent également survenir.

Delirium tremens marmonnant (délire avec marmonnement) F10.42*

Il survient généralement après un délire professionnel, plus rarement après d'autres formes de delirium tremens ayant une évolution défavorable autochtone ou l'ajout de maladies intercurrentes. Le delirium tremens muscifiant peut se développer très rapidement, en quelques heures ou quelques jours, pratiquement sans expériences hallucinatoires délirantes. Cet état se caractérise par une combinaison d'un trouble profond de la conscience, de troubles spécifiques de la sphère motrice et de troubles somatoneurologiques prononcés. Une excitation motrice est observée chez la plupart des patients, limitée à des mouvements rudimentaires de préhension, de traction, de lissage, de pincement (carpologie). Des contractions myocloniques de différents groupes musculaires et une hyperkinésie choréiforme sont souvent observées. L'excitation verbale est un ensemble de mots simples et courts, de syllabes et d'interjections; la voix est calme, dépourvue de modulations. Les symptômes d'étourdissement augmentent avec la gravité de l'état, et surviennent aussi bien la nuit que le jour. Une guérison est possible, après quoi toute la période psychotique est amnésique.

Il convient de noter qu'en cas de delirium tremens marmonnant, des troubles neurologiques et autonomes peuvent occuper une place prépondérante dans le tableau clinique. Il s'accompagne de tachycardie, de variations brutales de la pression artérielle, le plus souvent de sa baisse jusqu'au collapsus, de bruits cardiaques étouffés, d'hyperhidrose, du développement d'une oligurie pouvant aller jusqu'à l'anurie (symptôme clinique défavorable); des hématomes sous-cutanés sont fréquents (fragilité capillaire, troubles de la coagulation sanguine); une hyperthermie (jusqu'à 40-41 °C), une tachypnée et une respiration superficielle et intermittente sont observées. Les symptômes neurologiques sont représentés par une ataxie, des tremblements, une hyperkinésie, des symptômes d'automatisme oral, des troubles du tonus musculaire et une rigidité des muscles occipitaux; une incontinence urinaire et fécale est possible (signe clinique défavorable).

À mesure que le tableau clinique s’aggrave, des troubles de type amentia, une incohérence de la parole et une incohérence motrice apparaissent.

Delirium tremens atypique

Les formes atypiques de delirium tremens incluent des états psychotiques avec présence de troubles du tableau clinique caractéristiques du processus endogène (schizophrénie). Dans ces cas, les symptômes caractéristiques du delirium tremens coexistent avec des symptômes d'automatisme mental ou s'accompagnent d'une opacité onirique de la conscience. Le delirium tremens atypique survient souvent après des psychoses répétées. Des formes cliniques similaires ne sont pas identifiées dans la CIM-10 comme des syndromes décrits; dans ce cas, il est justifié de classer ces affections comme un syndrome de sevrage avec d'autres deliriums (F10.48*).

Delirium tremens à contenu fantastique (délire fantastique, oniroïde alcoolique, délire oniroïde)

La période prodromique est caractérisée par de multiples photopsies, des akoasmas, des hallucinations visuelles élémentaires et des épisodes de délire figuratif. Le développement d'un onirisme alcoolique constitue une complication du tableau clinique. La psychose peut débuter par un délire hypnagogique fantastique ou classique. Des hallucinations visuelles et verbales, un délire figuratif et une désorientation délirante peuvent survenir pendant la journée. Des intervalles lucides sont caractéristiques. Le deuxième ou le troisième jour, généralement la nuit, le tableau clinique se complexifie: des hallucinations visuelles et verbales semblables à des scènes apparaissent, des troubles délirants à contenu fantastique sont observés, de multiples fausses reconnaissances surviennent, et l'excitation motrice due à des actions coordonnées complexes devient désordonnée et chaotique.

Le contenu des hallucinations vécues est souvent de nature fantastique, avec des visions terrifiantes de guerre, de catastrophes, de voyages dans des contrées exotiques. Dans l'esprit des patients, événements quotidiens et aventures fantastiques s'entremêlent étrangement, sans séquence précise. Les images hallucinatoires sont généralement fragmentaires, inachevées. Autre observation intéressante: les yeux ouverts, le patient est spectateur; les yeux fermés, il participe aux événements. Parallèlement, les patients ressentent constamment un mouvement rapide dans l'espace.

Avec la prévalence d'hallucinations visuelles scéniques dans le tableau clinique, la somnolence générale et l'immobilité augmentent; l'état évoque une substupeur ou une stupeur. Cependant, en état d'inhibition, le patient répond aux questions, mais seulement après de multiples répétitions, par monosyllabes. Comme dans d'autres types de délire, l'orientation autopsychique est préservée, l'orientation spatio-temporelle étant fausse. Une double orientation est souvent observée: coexistence d'idées justes et fausses. Les expressions faciales du patient ressemblent à celles d'un onirisme: une expression figée se transforme en expression de peur, d'inquiétude et de surprise. Aux premiers stades de la psychose, l'affect de peur prédomine. Avec la complication du tableau clinique, la peur disparaît, remplacée par la curiosité, la surprise, voire la complaisance. Le patient tente périodiquement d'aller quelque part, mais se calme par la persuasion ou une légère coercition. Le négativisme est absent.

La psychose dure de quelques jours à une semaine, et sa sortie est cruciale, après un sommeil profond et prolongé. Les souvenirs douloureux persistent longtemps, et le patient en parle en détail, même après une longue période. Après la psychose, un délire résiduel persiste parfois.

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Delirium tremens avec troubles oniriques (onirisme alcoolique)

Le delirium tremens avec troubles oniriques se caractérise par une faible opacité de la conscience et une expression nettement plus faible de la composante illusoire-délirante que dans le délire onirique. Dès le début, les hallucinations sont vives. Selon divers auteurs, l'onirisme ne présente pas de pseudo-hallucinations de contenu ordinaire et les automatismes mentaux ne sont pas exprimés. La psychose se termine de manière critique, après un sommeil profond, entre le sixième et le septième jour suivant son apparition.

Delirium tremens avec automatismes mentaux

Les automatismes mentaux surviennent lorsque le délire typique se complexifie ou lorsque le délire systématisé atteint son apogée, lorsqu'il est associé à des hallucinations verbales prononcées ou à des états oniriques. Les automatismes mentaux sont transitoires, incomplets et présentent presque toutes leurs variantes: idéationnelles, sensorielles et motrices. Les automatismes surviennent le plus souvent isolément, parfois en association (idéationnelles et sensorielles, ou motrices et sensorielles); cependant, selon de nombreux auteurs, trois types d'automatismes ne sont jamais rencontrés simultanément. Lorsque le délire diminue, les automatismes disparaissent en premier. La durée de la psychose varie de 1,5 à 2 semaines. La sortie est cruciale; avec la variante lytique, un délire résiduel peut se former.

Diagnostic différentiel du delirium tremens

Il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel du délire alcoolique et des troubles délirants qui surviennent à la suite d'une intoxication aiguë par des médicaments à effet anticholinergique (atropine, diphenhydramine, etc.), des stimulants (cocaïne, zphédrine, etc.), des substances organiques volatiles, dans les maladies infectieuses, la pathologie chirurgicale (pancréatite aiguë, péritonite) et la fièvre d'origines diverses.

Diagnostic différentiel de l'alcool et de l'intoxication au delirium tremens

	Delirium tremens dans la dépendance à l'alcool	Delirium tremens en cas d'intoxication
Anamnèse	Abus d'alcool systématique à long terme, signes de dépendance à l'alcool	Historique épidémiologique Données sur le prodrome de la maladie infectieuse Pathologie chirurgicale Abus de substances psychoactives (stimulants, composés organiques volatils, anticholinergiques)
Données cliniques	Absence de signes: intoxication aiguë par des substances psychoactives; maladie infectieuse; pathologie chirurgicale; fièvres	Signes d'intoxication aux substances psychoactives Maladie infectieuse Pathologie chirurgicale aiguë Température élevée
Données de laboratoire	Signes de lésions hépatiques alcooliques (augmentation des taux d'enzymes hépatiques), d'intoxication chronique (augmentation de la VS, leucocytose relative)	Détermination des substances psychoactives dans les environnements biologiques Identification d'un agent infectieux Signes de pathologie chirurgicale (par exemple, taux élevés d'amylase dans la pancréatite aiguë)

Si des problèmes surviennent lors du diagnostic d’un état délirant, l’aide d’un spécialiste des maladies infectieuses ou d’un chirurgien peut être nécessaire.

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Traitement du delirium tremens et de l'encéphalopathie alcoolique (F10.40*)

Les stratégies modernes de traitement du delirium tremens, quelle que soit sa gravité, visent à réduire l'intoxication, à maintenir les fonctions vitales ou à prévenir les troubles. Dès l'apparition des premiers signes de delirium, une plasmaphérèse est prescrite, avec élimination de 20 à 30 % du volume plasmatique circulant. Un traitement par perfusion est ensuite mis en place. Ces stratégies peuvent considérablement atténuer l'évolution de la psychose et, dans certains cas, prévenir son évolution. La méthode de choix pour la désintoxication du delirium tremens typique est la diurèse forcée: perfusions massives de solutions à un volume de 40 à 50 mg/kg sous contrôle de la pression veineuse centrale, de l'équilibre électrolytique, de l'équilibre acido-basique sanguin, de la glycémie et de la diurèse; si nécessaire, des diurétiques et de l'insuline sont prescrits. Des entérosorbants sont également utilisés dans le cadre de la désintoxication.

Il est nécessaire de compenser les pertes électrolytiques et de corriger l'équilibre acido-basique. La perte de potassium est particulièrement dangereuse, car elle peut provoquer une tachyarythmie et un arrêt cardiaque. En cas de carence en potassium et d'alcalose métabolique, une solution de chlorure de potassium à 1 % est administrée lentement par voie intraveineuse, à raison de 150 ml/jour maximum. En cas d'insuffisance rénale, les préparations potassiques sont contre-indiquées dans chaque situation clinique; les doses sont fixées en fonction des indicateurs de l'équilibre hydroélectrolytique et acido-basique. Pour éliminer l'acidose métabolique, des solutions tampons contenant des anions métabolisables d'acides organiques (acétate, citrate, malate, gluconate) sont utilisées, par exemple la stérofundine, l'acésol et d'autres solutions administrées lentement par voie intraveineuse sous contrôle de l'équilibre acido-basique.

De fortes doses de vitamines (thiamine - jusqu'à 1 g/jour, pyridoxine, acides ascorbique et nicotinique) sont ajoutées aux solutions pour perfusion intraveineuse.

Médicaments prescrits qui améliorent le métabolisme (solution à 1,5 % de succinate de méglumine sodique 400-800 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 4-4,5 ml/min pendant 2-3 jours ou cytoflavine 20 40 ml dans 200-400 ml de solution de glucose à 5 % par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 4-4,5 ml/min pendant 2-3 jours).

La cytoflavine est le premier médicament neurométabolique complexe développé sur la base des connaissances et des découvertes modernes dans le domaine de la biologie moléculaire de la respiration cellulaire et de la médecine clinique.

La cytoflavine est une composition neuroprotectrice harmonieuse qui favorise une récupération sûre et rapide après le sevrage.

Dès le premier jour de traitement, les maux de tête, les sueurs, la faiblesse et l'irritabilité disparaissent. Après la cure, le sommeil se normalise et les troubles affectifs diminuent. La cytoflavine est bien tolérée et sans danger.

• Composition: 1 ml de la préparation contient: acide succinique - 100 mg, nicotinamide - 10 mg, riboxine - 20 mg, riboflavine - 2 mg.
• Indications: encéphalopathie toxique (y compris alcoolique), syndrome de sevrage alcoolique.
• Contre-indications: intolérance individuelle aux composants du médicament.
• Mode d'administration et posologie: 10 ml de solution par voie intraveineuse en goutte-à-goutte dilués dans 200 ml de glucose 2 fois par jour pendant 5 jours.
• Conditionnement: ampoules avec solution injectable n° 10, n° 5.

Français Sont également nécessaires des agents qui améliorent les propriétés rhéologiques du sang (dextran (rhéopolyglucine) 200-400 ml/jour], la circulation cérébrale (solution d'insténon 2 ml 1-2 fois par jour ou solution de pentoxifylline à 2 % 5 ml dans une solution de glucose à 5 % 1-2 fois par jour). Des médicaments nootropes qui ne stimulent pas le système nerveux central sont utilisés [semax - solution à 0,1 % 2-4 gouttes et nez 2 fois par jour ou acide hopanténique (pantogam) 0,5 g 3 fois par jour), et des hépatoprotecteurs |adémétionine (heptral) 400 mg 1-2 fois par jour, acide thioctique (espa-lipon) 600 mg 1 fois par jour|. Des médicaments et des mesures visant à prévenir l'hypoxie et l'œdème cérébral sont également indiqués: solution de meldonium (mildronate) à 10 %, 10 ml une fois par jour ou solution de mexidol à 5 %, 2 ml 2 à 3 fois par jour. Solution de sulfate de magnésium à 25 %, 10 ml 2 fois par jour, oxygénothérapie, oxygénation hyperbare, hypothermie crânienne, etc. Une surveillance attentive des fonctions vitales du patient (respiration, activité cardiaque, diurèse) et un traitement symptomatique rapide visant à les maintenir (par exemple, prescription de glycosides cardiaques en cas d'insuffisance cardiaque, d'analeptiques en cas d'insuffisance respiratoire, etc.) sont nécessaires. Le choix spécifique des médicaments et des solutions pour perfusion, du traitement médicamenteux et non médicamenteux, doit être basé sur les troubles présents dans chaque cas spécifique.

Traitement du delirium tremens et de l'encéphalopathie aiguë

États	Traitement recommandé
Prédélire, période prodromique de l'encéphalopathie alcoolique aiguë	Traitement visant à réduire l'intoxication, à corriger les troubles électrolytiques et à améliorer la rhéologie sanguine: plasmaphérèse (20-30 % du volume plasmatique circulant); povidone 5 g 3 fois par jour diluée par voie orale avec de l'eau; stérofundine isotonique 500 ml, ou disol 400 ml; solution à 1 % de chlorure de potassium 100-150 ml, par voie intraveineuse par goutte-à-goutte (avec hypokaliémie, diurèse adéquate); rhéopolyglucine de dextrane) 200-400 ml par voie intraveineuse par goutte-à-goutte
	Traitement visant à soulager l'agitation psychomotrice et les troubles du sommeil: solution de diazépam à 0,5 %, 2 à 4 ml par voie intramusculaire ou intraveineuse en goutte-à-goutte jusqu'à 0,08 g/jour; solution de phénazépam à 0,1 %, 1 à 4 ml par voie intramusculaire et intraveineuse en goutte-à-goutte jusqu'à 0,01 g/jour
	Thérapie vitaminique: solution de thiamine à 5 % (vitamine B1), 4 ml par voie intramusculaire; solution de pyridoxine à 5 % (vitamine B6), 4 ml par voie intramusculaire; solution d'acide nicotinique à 1 % (vitamine PP), 2 ml par voie intramusculaire; solution d'acide ascorbique à 5 % (vitamine C), 5 ml par voie intraveineuse; solution de cyanocobalamine à 0,01 % (vitamine B12), 2 ml par voie intramusculaire.
	Thérapie neurométabolique: Semax - solution à 0,1 % 2 à 4 gouttes dans le nez 2 fois par jour ou acide hopanténique 0,5 g 3 fois par jour
	Hépatoprotecteurs: adémétionine 400 mg T-2 fois par jour; acide thioctique (espa-lipon) 600 mg 1 fois par jour
Delirium tremens complet, encéphalopathie alcoolique aiguë	Fixation du patient
	Traitement par perfusion à raison de 40 à 50 ml/kg sous contrôle de la pression veineuse centrale, de l'équilibre électrolytique, de l'équilibre acido-basique, de la glycémie et de la diurèse. Si nécessaire, prescrire des diurétiques et de l'insuline. Utiliser une solution intraveineuse de succinate de méglumine sodique à 1,5 % (réamberine) 400 à 500 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte à un débit de 4 à 4,5 ml/min pendant 2 à 3 jours ou 20 à 40 ml de cytoflavine dans 200 à 400 ml d'une solution de glucose à 5 % en goutte-à-goutte à un débit de 4 à 4,5 ml/min pendant 2 à 3 jours, 200 à 400 ml de dextran (rhéopolyglucine) par jour, stéroïde, acésol disol.
	Prévention de l'hypoxie et de l'œdème cérébral; solution à 10 % de médonium, 10 ml une fois par jour ou solution à 5 % de mexidol, 2 ml 2 à 3 fois par jour, solution à 25 % de sulfate de magnésium, 10 ml 2 fois par jour
	En cas d'excitation incontrôlable, d'états convulsifs - barbituriques à courte durée d'action (thiopental sodique, texobarbital (hexénal) jusqu'à 1 g/jour par voie intraveineuse en goutte-à-goutte sous surveillance constante de la respiration et de la circulation sanguine)
	Oxygénothérapie ou oxygénothérapie hypertensive
	Traitement symptomatique des complications somatiques
Formes sévères de delirium tremens, encéphalopathie de Wernicke.	Surveillance des fonctions vitales (respiration, fréquence cardiaque, diurèse), contrôle régulier de l'équilibre acido-basique, détermination des concentrations de potassium, sodium, glucose dans le plasma sanguin
	Thérapie par perfusion équilibrée
	Hypothermie crânienne
	Agents nootropes: piracétam 5 à 20 ml de solution à 20 % par voie intraveineuse, cortexine 10 mg par voie intramusculaire dans 1 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %
	Thérapie vitaminique
	Cours d'oxygénation hyperbare
	Traitement symptomatique des complications somatiques

Il convient de noter que l'activité antipsychotique des psychotropes existants dans le delirium tremens n'a pas été prouvée. Ils sont prescrits en cas d'agitation psychomotrice, d'anxiété sévère et d'insomnie, ainsi qu'en cas de convulsions. Les médicaments de choix sont les benzodiazépines: solution de diazépam à 0,5 % (Relanium), 2 à 4 ml par voie intramusculaire ou intraveineuse en goutte-à-goutte jusqu'à 0,06 g/jour; solution de phénazépam à 0,1 %, 1 à 4 ml par voie intramusculaire ou intraveineuse en goutte-à-goutte jusqu'à 0,01 g/jour, et barbituriques à courte durée d'action: thiopental sodique, hexobarbital (hexénal) jusqu'à 1 g/jour par voie intraveineuse en goutte-à-goutte, sous surveillance constante de la respiration et de la circulation. En cas de delirium tremens sévère (professionnel, muscifiant) et d'encéphalopathie alcoolique aiguë, l'administration de psychotropes est contre-indiquée.