Évaluer la gravité de l'état du patient et prédire l'issue de la maladie

W.A. Knauss et al. (1981) ont développé et mis en œuvre le système de classification APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), applicable aux adultes et aux enfants plus âgés. Ce système permet l'utilisation de paramètres de routine en unité de soins intensifs et est conçu pour évaluer tous les principaux systèmes physiologiques. Une caractéristique distinctive de cette échelle est que les évaluations utilisant des paramètres spécifiques de dysfonctionnement des systèmes organiques sont limitées aux maladies de ces systèmes, tandis que l'évaluation des systèmes susceptibles de fournir des informations plus complètes sur l'état du patient nécessite une surveillance invasive approfondie.

Initialement, l'échelle APACHE comportait 34 paramètres, et les résultats obtenus au cours des 24 premières heures servaient à déterminer l'état physiologique en phase aiguë. Les paramètres étaient évalués de 0 à 4 points, l'état de santé étant déterminé de A (santé complète) à D (défaillance multiviscérale aiguë). L'issue probable n'était pas déterminée. En 1985, après révision (APACHE II), l'échelle est restée composée de 12 paramètres principaux déterminant les principaux processus de l'activité vitale (Knaus WA et al., 1985). De plus, il s'est avéré que plusieurs indicateurs, tels que les concentrations plasmatiques de glucose et d'albumine, la pression veineuse centrale ou la diurèse, étaient peu significatifs pour évaluer la gravité de l'échelle et reflétaient davantage le processus de traitement. L'indicateur de l'échelle de Glasgow était évalué de 0 à 12, et la créatinine, qui a remplacé l'urée, de 0 à 8 points.

La détermination directe de l'oxygène dans le sang artériel n'a commencé à être effectuée qu'à une Fi02 inférieure à 0,5. Les neuf autres paramètres n'ont pas modifié leur évaluation. L'état de santé général est évalué séparément. De plus, les patients n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale ou ayant subi une intervention chirurgicale en urgence présentaient des chances de survie significativement inférieures à celles des patients programmés. L'évaluation totale de l'âge et de l'état de santé général ne peut excéder 71 points; chez les personnes dont l'évaluation atteint 30 à 34 points, la probabilité d'une issue fatale est significativement plus élevée que chez les patients dont l'évaluation est plus élevée.

En général, le risque de décès varie selon les maladies. Ainsi, la mortalité des personnes atteintes du syndrome de bas débit est plus élevée que celle des patients atteints de sepsis, à score identique sur l'échelle. Il s'est avéré possible d'introduire des coefficients prenant en compte ces variations. En cas d'évolution relativement favorable, le coefficient présente une valeur négative importante, tandis qu'en cas de pronostic défavorable, il est positif. En cas de pathologie d'un organe spécifique, un certain coefficient est également appliqué.

L'une des principales limites du score APACHE I réside dans le fait que la prédiction du risque de mortalité repose sur les résultats des patients en réanimation de 1979 à 1982. De plus, ce score n'était pas initialement conçu pour prédire le décès d'un patient donné et présentait un taux d'erreur d'environ 15 % dans la prédiction de la mortalité hospitalière. Cependant, certains chercheurs ont utilisé le score APACHE II pour déterminer le pronostic d'un patient donné.

L'échelle APACHE II se compose de trois blocs:

1. évaluation des changements physiologiques aigus (score de physiologie aiguë-APS);
2. évaluation de l'âge;
3. évaluation des maladies chroniques.

Les données du bloc « Évaluation des changements physiologiques aigus » sont recueillies au cours des 24 heures suivant l'admission du patient en USI. La pire évaluation obtenue durant cette période est consignée dans le tableau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Échelle d'évaluation des troubles physiologiques aigus et chroniques

Évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Score de physiologie aiguë (APS)

Signe	Signification	Points
Température rectale, °C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Pression artérielle moyenne, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Fréquence cardiaque, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Signe	Signification	Points
Oxygénation (A-a002 ou Pa02)	А-аD02 > 500 et РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 et Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 et Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 et Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 et Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 et Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 et Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 et Fi02 > 0,5	+4
PH du sang artériel	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7h33-7h49	0
	7h25-7h32	+2
	7h15-7h24	+3
	>7.15	+4
Sodium sérique, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Potassium sérique, mmol/l	>7.0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Signe	Signification	Points
	>3,5 sans OPN	+4
	2.0-3.4 sans OPN	+3
	1,5-1,9 sans OPN	+2
	0,6-1,4 sans OPN	0
Créatinine, mg/100 ml	> 0,6 sans OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 avec OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 avec OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hématocrite, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leucocytes	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 cellules)	3-14,9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Classement de Glasgow	3 à 15 points à Glasgow

Remarque: L'estimation de la créatinine sérique est dupliquée si le patient souffre d'une lésion rénale aiguë (IRA). Pression artérielle moyenne = ((PA syst.) + (2 (PA dias.))/3.

Si aucune donnée de gaz sanguin n'est disponible, le bicarbonate sérique peut être utilisé (les auteurs recommandent d'utiliser ce paramètre à la place du pH artériel).

Signe	Signification	Points
Bicarbonate (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Évaluation de l'âge du patient

Âge	Points
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Évaluation des maladies chroniques concomitantes

Intervention chirurgicale	Pathologie associée	Points
Patients non opérés	Antécédents de défaillance organique grave OU d'immunodéficience	5
	Il n’y a pas d’antécédents de défaillance organique grave ou d’immunodéficience.	0
Patients après des opérations d'urgence	Antécédents de défaillance organique grave OU d'immunodéficience	5
	Il n’y a pas d’antécédents de défaillance organique grave ou d’immunodéficience.	0
Patients après des opérations planifiées	Antécédents de défaillance organique grave OU d'immunodéficience	2
	Il n’y a pas d’antécédents de défaillance organique grave ou d’immunodéficience.	0

Note:

• Une défaillance d’organe (ou de système) ou une immunodéficience a précédé l’hospitalisation actuelle.
• Un état d'immunodéficience est défini si: (1) le patient a reçu un traitement qui réduit le système immunitaire (immunosuppresseur
• thérapie, chimiothérapie, radiothérapie, utilisation de stéroïdes à long terme ou utilisation de stéroïdes à forte dose à court terme), ou (2) souffre de maladies qui suppriment la fonction immunitaire, comme un lymphome malin, une leucémie ou le SIDA.
• Insuffisance hépatique si: il existe une cirrhose du foie confirmée par biopsie, une hypertension portale, des épisodes de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur sur fond d'hypertension portale, des épisodes antérieurs d'insuffisance hépatique, de coma ou d'encéphalopathie.
• Insuffisance cardiovasculaire - classe IV selon la classification de New York.
• Insuffisance respiratoire: en cas de limitation respiratoire due à des maladies chroniques restrictives, obstructives ou vasculaires, d'hypoxie chronique documentée, d'hypercapnie, de polyglobulie secondaire, d'hypertension pulmonaire sévère, de dépendance au respirateur.
• Insuffisance rénale: si le patient est sous dialyse chronique.
• Score APACH EII = (score de l'échelle des changements physiologiques aigus) + (score d'âge) + (score de maladie chronique).
• Des scores APACHE II élevés sont associés à un risque élevé de mortalité en USI.
• L’utilisation de cette balance n’est pas recommandée chez les patients souffrant de brûlures et après un pontage aortocoronarien.

Inconvénients de l'échelle APACHE II:

1. Ne convient pas aux personnes de moins de 18 ans.
2. L'état de santé général ne doit être évalué que chez les patients gravement malades, sinon l'ajout de cet indicateur conduit à une surestimation.
3. Aucune évaluation disponible avant l'admission en unité de soins intensifs (introduite dans le score APACHE III).
4. En cas de décès dans les 8 heures suivant l’admission, l’évaluation des données n’a aucun sens.
5. Chez les patients sous sédation et intubation, le score de Glasgow doit être de 15 (normal); en cas d'antécédents de pathologie neurologique, ce score peut être réduit.
6. Avec une utilisation répétée et fréquente, l'échelle donne une note légèrement plus élevée.
7. Un certain nombre de catégories diagnostiques sont manquées (prééclampsie, brûlures et autres affections), le coefficient d'organe endommagé ne donne pas toujours une image précise de l'affection.
8. Avec un coefficient diagnostique plus faible, l’évaluation de l’échelle est plus significative.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

L'échelle a ensuite été transformée en échelle APACHE III.

APACHE III a été développée en 1991 pour étendre et améliorer les évaluations pronostiques d'APACHE II. La base de données utilisée pour créer l'échelle a été collectée pour la période 1988-1990 et comprenait des données sur 17 440 patients en unités de soins intensifs. L'étude a porté sur 42 unités dans 40 hôpitaux différents. L'urée, la diurèse, la glycémie, l'albumine et la bilirubine ont été ajoutées à l'échelle afin d'améliorer l'évaluation du pronostic. Des paramètres d'interaction entre différentes variables (créatinine sérique et diurèse, pH et pCO2) ont également été ajoutés. L'échelle APACHE III accorde une plus grande attention à l'état immunitaire (Knaus WA et al., 1991).

Le développement d'APACHE III avait les objectifs suivants:

1. Réévaluer l’échantillon et la signification des écarts à l’aide de modèles statistiques objectifs.
2. Mettre à jour et augmenter la taille et la représentativité des données considérées.
3. Évaluer la relation entre les scores de l’échelle et la durée du séjour du patient en unité de soins intensifs.
4. Distinguer l’utilisation d’évaluations pronostiques pour des groupes de patients de la prédiction de la mortalité dans chaque cas individuel.

Le système APACHE III présente trois avantages majeurs. Premièrement, il permet d'évaluer la gravité de la maladie et le risque chez les patients appartenant à une catégorie diagnostique unique (groupe) ou à un groupe de patients sélectionnés indépendamment. En effet, l'augmentation des scores sur l'échelle est corrélée à un risque accru de mortalité hospitalière. Deuxièmement, l'échelle APACHE III permet de comparer les résultats des patients en unité de soins intensifs, bien que les critères de diagnostic et de sélection soient similaires à ceux utilisés pour développer le système APACHE III. Troisièmement, APACHE III permet de prédire les résultats des traitements.

APACHE III prédit la mortalité hospitalière pour des groupes de patients en unité de soins intensifs (USI) en faisant correspondre les caractéristiques des patients le premier jour d'admission en USI à 17 440 patients initialement inclus dans la base de données (entre 1988 et 1990) et 37 000 patients admis dans des unités de soins intensifs aux États-Unis qui ont été inclus dans une base de données mise à jour (1993 et 1996).

Échelle d'évaluation des troubles physiologiques aigus et chroniques III

Physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Le score APACHE III est composé de plusieurs éléments: l'âge, les maladies chroniques, l'état physiologique, acido-basique et neurologique. Sont également pris en compte les scores reflétant l'état du patient à son admission en réanimation et la catégorie de la maladie sous-jacente.

Sur la base de l’évaluation de la gravité, le risque de décès à l’hôpital est calculé.

Évaluation de l'état du patient avant son admission en USI

Évaluation de l'état avant l'admission en unité de soins intensifs pour les patients présentant un profil médical

Hospitalisation primaire avant l'admission en USI	Grade
Service des urgences
Autre service hospitalier	0,2744
Transféré d'un autre hôpital
Autre unité de soins intensifs
Réadmission aux soins intensifs
Salle d'opération ou service postopératoire

Évaluation de l'admission en unité de soins intensifs pour les patients chirurgicaux

Type d'intervention chirurgicale avant l'admission en unité de soins intensifs	Grade
Chirurgie d'urgence	0,0752
Chirurgie élective

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Catégorie de la maladie sous-jacente pour les patients dans le profil thérapeutique

Système organique	État pathologique	Grade
Système cardiovasculaire	Choc cardiogénique	1.20
	Insuffisance cardiaque	1.24
	Anévrisme de l'aorte	1D1
	Insuffisance cardiaque congestive	1h30

Système organique	État pathologique	Grade
	Maladies vasculaires périphériques	1,56
	Troubles du rythme	1.33
	Infarctus aigu du myocarde	1,38
	Hypertension	1.31
	Autres maladies cardiovasculaires	1h30
Système respiratoire	Pneumonie parasitaire	1.10
	Pneumonie par aspiration	1.18
	Tumeurs du système respiratoire, y compris du larynx et de la trachée	1,12
	Arrêt respiratoire	1.17
	Œdème pulmonaire non cardiogénique	1.21
	Pneumonie bactérienne ou virale	1.21
	Maladies pulmonaires obstructives chroniques	1,28
	TELA	1.24
	Obstruction mécanique des voies respiratoires	1h30
	L'asthme bronchique	1,40
	Autres maladies du système respiratoire	1.22
Tractus gastro-intestinal	Insuffisance hépatique	1,12
	Perforation ou obstruction de « l'intestin »	1.34
	Saignement des varices du tractus gastro-intestinal	1.21
	Maladies inflammatoires du tractus gastro-intestinal (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, pancréatite)	1,25
	Saignement, perforation d'un ulcère gastrique	1,28
	Saignement gastro-intestinal dû à un diverticule	1.44
	Autres maladies gastro-intestinales	1,27

Système organique	État pathologique	Grade
Maladies du système nerveux	Hémorragie intracrânienne	1,37
	Hémorragie sous-arachnoïdienne	1,39
	Accident vasculaire cérébral	1,25
	Maladies infectieuses du système nerveux	1.14
	Tumeurs du système nerveux	1h30
	Maladies neuromusculaires	1.32
	Crampes	1.32
	Autres maladies nerveuses	1.32
État septique	Non lié aux voies urinaires	1.18
	Septicémie urinaire	1.15
Blessure	TCC avec ou sans lésion concomitante	1h30
	Blessure combinée sans traumatisme crânien	1.44
Métabolisme	Coma métabolique	1.31
	Acidocétose diabétique	1.23
	Surdose de drogue	1.42
	Autres maladies métaboliques	1.34
Maladies du sang	Coagulopathie, neutropénie ou thrombocytopénie	1,37
	Autres maladies du sang	1.19
Maladies rénales		1.18
Autres maladies internes		1.46

Catégorie de la maladie sous-jacente pour les patients chirurgicaux

Système	Type d'opération	Grade
Système cardiovasculaire	Chirurgies sur l'aorte	1.20
	Chirurgie vasculaire périphérique sans prothèse	1,28
	Chirurgies des valves cardiaques	1.31
	Chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale	1,27
	Chirurgie artérielle périphérique avec prothèses	1,51

Système	Type d'opération	Grade
	Endartériectomie carotidienne	1,78
	Autres maladies cardiovasculaires	1.24
Système respiratoire	Infection des voies respiratoires	1,64
	Tumeurs pulmonaires	1,40
	Tumeurs des voies respiratoires supérieures (cavité buccale, sinus, larynx, trachée)	1.32
	Autres maladies respiratoires	1,47
Tractus gastro-intestinal	Perforation ou rupture gastro-intestinale	1.31
	Maladies inflammatoires du tractus gastro-intestinal	1,28
	Obstruction gastro-intestinale	1.26
	Saignements gastro-intestinaux	1.32
	Transplantation hépatique	1.32
	Tumeurs du tractus gastro-intestinal	1h30
	Cholécystite ou cholangite	1.23
	Autres maladies gastro-intestinales	1,64
Maladies nerveuses	Hémorragie intracrânienne	M7
	Hématome sous-dural ou épidural	1,35
	Hémorragie sous-arachnoïdienne	1.34
	Laminectomie ou autre chirurgie de la moelle épinière	1,56,
	Craniotomie pour une tumeur	1.36
	Autres maladies du système nerveux	1,52
Blessure	TCC avec ou sans lésion concomitante	1.26
	Blessure combinée sans traumatisme crânien	1,39
Maladies rénales	Tumeurs rénales	1.34
	Autres maladies rénales	1,45
Gynécologie	Hystérectomie	1,28
Orthopédie	Fractures de la hanche et des membres	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Échelle physiologique APACHE III

L'échelle physiologique est basée sur une variété de paramètres physiologiques et biochimiques, avec des scores attribués en fonction de la gravité de l'état pathologique du moment.

Le calcul est basé sur les pires valeurs au cours de 24 heures d'observation.

Si l’indicateur n’a pas été étudié, sa valeur est considérée comme normale.

Pouls, bpm	Grade
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

PA moyenne	Grade
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Température, °C	Grade
>32,9	20
33-33.4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Fréquence respiratoire	Grade
5 £	17
6-11	8 s'il n'y a pas de ventilation mécanique; 0 si une ventilation mécanique est effectuée
12-13	7 (0 si RR = 12 et une ventilation mécanique est réalisée)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm He	Grade
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Ah BO,	Grade
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 £	14

Hématocrite, %	Grade
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leucocytes, µl	Grade
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000 à 24 999	1
> 25 000	5

Créatinine, mg/dl, sans insuffisance rénale aiguë	Grade
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diurèse, ml/jour	Grade
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Azote uréique résiduel, mg/dL	Grade
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sodium, mEq	Grade
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumine, g/dl	Grade
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubine, mg/dl	Grade
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8.0	16

Glucose, mg/dl	Grade
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Note.

1. PA moyenne = PA systolique + (2 x PA diastolique)/3.
2. L'évaluation de la Pa02 n'est pas utilisée chez les patients intubés Fi02>0,5.
3. Aa D02, utilisé uniquement chez les patients intubés avec Fi02 > 0,5.
4. Le diagnostic d'IRA est posé lorsque la concentration de créatinine est > 1,5 mg/dL, le débit urinaire est > 410 ml/jour et il n'y a pas de dialyse chronique.

Évaluation sur une échelle physiologique = (Évaluation du pouls) + (Évaluation CAP) + (Évaluation de la température) + (Évaluation RR) + (Évaluation Ra02 ou Aa D02) + (Évaluation de l'hématocrite) + (Évaluation des leucocytes) + (Évaluation du taux de créagine +/- ARF) + (Évaluation de la diurèse) + (Évaluation de l'azote résiduel) + (Évaluation du Nagar) + (Évaluation de l'albumine) + (Évaluation de la bilirubine) + (Évaluation du glucose).

Interprétation:

• Note minimale: 0.
• Score maximum: 192 (en raison des limitations de Pa02, A-aD02 et créatinine). 2.5.

Évaluation de l'équilibre acido-basique

L'évaluation des conditions pathologiques de l'équilibre acido-basique repose sur l'étude de la teneur en pCO2 et du pH du sang artériel du patient.

Le calcul est basé sur les valeurs les plus défavorables observées sur 24 heures. Si une valeur n'est pas disponible, elle est considérée comme normale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Évaluation de l'état neurologique

L'état neurologique est évalué en fonction de la capacité du patient à ouvrir les yeux, de sa communication verbale et de sa réponse motrice. Le score est basé sur les valeurs les plus basses sur 24 heures. Si la valeur n'est pas disponible, elle est considérée comme normale.

Le score APACHE III permettant d’évaluer la gravité de la maladie chez les patients en USI peut être utilisé tout au long de l’hospitalisation pour prédire la probabilité de mortalité à l’hôpital.

Le score APACHE III est enregistré chaque jour du séjour du patient en réanimation. Grâce aux équations multivariées développées, la probabilité de décès du patient le jour même peut être prédite grâce aux scores APACHE III quotidiens.

Risque quotidien = (score de physiologie aiguë au jour 1 du séjour du patient en USI) + (score de physiologie aiguë au cours de la journée en cours) + (variation du score de physiologie aiguë par rapport à la veille).

Les équations multivariées permettant d'estimer le risque de mortalité quotidien sont protégées par le droit d'auteur. Elles ne sont pas publiées dans la littérature, mais sont accessibles aux abonnés du système commercial.

Une fois les paramètres inclus dans le score APACHE III tabulés, les scores de gravité et la probabilité de décès à l’hôpital peuvent être calculés.

Exigences en matière de données:

• L'évaluation est réalisée pour déterminer les indications d'hospitalisation en unité de soins intensifs.
• Si le patient présente une pathologie médicale, sélectionnez l’évaluation appropriée avant l’admission en USI.
• Si le patient a subi une intervention chirurgicale, sélectionnez le type d’intervention (urgence, planifiée).
• L'évaluation est faite pour la catégorie principale de la maladie.
• Si le patient est un patient médical, sélectionnez la principale pathologie nécessitant une hospitalisation en unité de soins intensifs.
• Si le patient a subi une intervention chirurgicale, sélectionnez la principale pathologie parmi les maladies chirurgicales nécessitant une hospitalisation en unité de soins intensifs.

[ 25 ], [ 26 ]

Score global APACHE III

Score APACHE III total = (Score d'âge) + (Score de maladie chronique) + (Score d'état physiologique) + (Score d'équilibre acido-basique) + (Score d'état neurologique)

Score APACHE III total minimum = O

Score APACHE III total maximal = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Score de gravité APACHE III = (score pré-USI) + (score de catégorie de maladie majeure) + + (0,0537 (score APACHE III total)).

Probabilité de décès à l'hôpital = (exp(score de gravité APACHE III)) / ((exp(équation de risque APACHE III)) + 1)

Il convient de souligner que les scores pronostiques ne visent pas à prédire le décès d'un patient avec une précision absolue. Des scores élevés sur l'échelle ne signifient pas un désespoir total, tout comme des scores faibles ne garantissent pas l'absence de complications inattendues ou de décès accidentel. Bien que la prédiction du décès à l'aide des scores APACHE III obtenus le premier jour d'admission en USI soit fiable, il est encore rare de pouvoir établir un pronostic précis pour un patient après le premier jour de soins intensifs. La capacité à prédire la probabilité de survie d'un patient dépend, en partie, de sa réponse au traitement au fil du temps.

Les cliniciens qui utilisent des modèles prédictifs doivent être conscients des capacités de la thérapie moderne et reconnaître que les intervalles de confiance pour chaque valeur s’élargissent chaque jour, augmentant le nombre de résultats positifs qui sont plus importants que les valeurs absolues, et que certains facteurs et indicateurs de réponse à la thérapie ne sont pas déterminés par des anomalies physiologiques aiguës.

En 1984, l'échelle SAPS (UFSHO) a été proposée, dont l'objectif principal était de simplifier la méthode traditionnelle d'évaluation des patients gravement malades (APACHE). Cette version utilise 14 indicateurs biologiques et cliniques faciles à déterminer, reflétant suffisamment le risque de décès chez les patients en unité de soins intensifs (Le Gall JR et al., 1984). Ces indicateurs sont évalués dans les 24 heures suivant l'admission. Cette échelle classait correctement les patients en groupes présentant une probabilité de décès accrue, quel que soit le diagnostic, et s'est avérée comparable à l'échelle physiologique des affections aiguës et aux autres systèmes d'évaluation utilisés en unité de soins intensifs. L'UFSHO s'est avérée la plus simple et son évaluation a nécessité un temps d'évaluation nettement plus court. De plus, il s'est avéré qu'il est possible de réaliser une évaluation rétrospective de l'état de santé, puisque tous les paramètres utilisés dans cette échelle sont systématiquement enregistrés dans la plupart des unités de soins intensifs.

Échelle originale simplifiée pour l'évaluation des troubles physiologiques

Score original simplifié de physiologie aiguë (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Le score simplifié de physiologie aiguë (SAPS) est une version simplifiée du score APACHE de physiologie aiguë (APS). Il permet une évaluation aisée à partir des informations cliniques disponibles; les scores correspondent au risque de mortalité du patient en réanimation.

Données:

• reçus au cours des 24 premières heures de séjour après l’admission en unité de soins intensifs;
• 14 valeurs d'information contre 34 valeurs selon APACHE APS.

Paramètre	Signification	Points
Âge, années	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Fréquence cardiaque, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Pression artérielle systolique, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Température corporelle, « C »	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Je
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Respiration spontanée, FR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Sous ventilation artificielle ou CPAP	3

Paramètre	Signification	Points
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurèse en 24 heures, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 £	4
	101-153	3
Urée, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hématocrite, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leucocytes, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Paramètre	Signification	Points
Potassium, mEq/L	>7.0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Sodium, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
NS03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Échelle de coma de Glasgow, points	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Remarques:

1. Glucose converti en mg/dL à partir de mol/L (mol/L multiplié par 18,018).
2. Urée convertie en mg/dL à partir de mol/L (mol/L x 2,801). Score SAPS total = Somme de tous les scores SAPS. Le score minimum est de 0 et le maximum de 56. La probabilité de décès est indiquée ci-dessous.

SAPS	Risque de mortalité
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ± 5,4

L'échelle a été ultérieurement modifiée par les auteurs et est devenue connue sous le nom de SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nouvelle échelle simplifiée d'évaluation des troubles physiologiques II

Nouveau score simplifié de physiologie aiguë (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Le nouveau score simplifié de physiologie aiguë (SAPS II) est un score simplifié de physiologie aiguë modifié. Il est utilisé pour évaluer les patients en USI et permet de prédire le risque de mortalité en fonction de 15 variables clés.

Par rapport au SAPS:

• Exclus: glucose, hématocrite.
• Ajouté: bilirubine, maladies chroniques, motif d'admission.
• Modifié: Pa02/Fi02 (zéro point si pas sous ventilation mécanique ou sous CPAP).

Le score SAPS II varie de 0 à 26 contre 0 à 4 pour le SAPS.

Indicateur variable	Lignes directrices d'évaluation
Âge	En années depuis le dernier anniversaire
Fréquence cardiaque	La valeur la plus élevée ou la plus basse au cours des dernières 24 heures qui donnera le score le plus élevé
Tension artérielle systolique	La valeur la plus élevée ou la plus basse au cours des dernières 24 heures qui donnera le score le plus élevé
Température corporelle	La plus grande valeur
Coefficient >p>Pa02/Fi02	Uniquement si vous êtes sous respirateur ou CPAP, utilisez la valeur la plus basse
Diurèse	Si la période est inférieure à 24 heures, ramenez-la à la valeur pour 24 heures
Urée sérique ou BUN	La plus grande valeur
Leucocytes	La valeur la plus élevée ou la plus basse au cours des dernières 24 heures qui donnera le score le plus élevé
Potassium	La valeur la plus élevée ou la plus basse au cours des dernières 24 heures qui donnera le score le plus élevé
Sodium	La valeur la plus élevée ou la plus basse au cours des dernières 24 heures qui donnera le score le plus élevé
Bicarbonate	La plus petite valeur
Bilirubine	La plus petite valeur
Échelle de coma de Glasgow	Valeur la plus basse; si le patient est chargé (sous sédation), utiliser les données de précharge
Type d'admission	Chirurgie élective si programmée au moins 24 heures avant l'intervention; chirurgie non planifiée avec un préavis de moins de 24 heures; pour des raisons de santé si aucune intervention chirurgicale n'a été pratiquée au cours de la dernière semaine précédant l'admission en USI
Sida	Séropositif avec une infection opportuniste ou une tumeur associée au SIDA
Cancer du sang	Lymphome malin; maladie de Hodgkin; leucémie ou myélome généralisé
Métastase du cancer	Métastases détectées lors d'une intervention chirurgicale par radiographie ou autre méthode disponible

Paramètre	Signification	Points
Âge, années	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Fréquence cardiaque, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Pression artérielle systolique, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Température corporelle, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (si sous ventilation mécanique ou CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurèse, l par 24 h	> 0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1 000	0
Urée, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leucocytes, 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Potassium, mEq/L	>3.0	3
	3,0-4,9	0
	>5.0	3

Paramètre	Signification	Points
Sodium, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubine, mg/dl	>4.0	0
	4,0-5,9	4
	>6.0	9
Échelle de coma de Glasgow, points	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Maladies chroniques	Carcinome métastatique	9
	Cancer du sang	10
	Sida	17
Type d'admission	Chirurgie planifiée	0
	Pour des raisons de santé	6
	Chirurgie non programmée	8

>SAPS II = (score d'âge) + (score de FC) + (score de PA systolique) + (score de température corporelle) + (score de ventilation) + (score de diurèse) + (score d'azote uréique sanguin) + (score de numération des globules blancs) + (score de potassium) + (score de sodium) + (score de bicarbonate) + + (score de bilirubine) + (score de Glasgow) + (score de maladie chronique) + (score de type d'admission).

Interprétation:

• Valeur minimale: O
• Valeur maximale: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Probabilité de mourir à l'hôpital = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Score de lésion pulmonaire (Murray JF, 1988)

Paramètre estimé	Indicateur	Signification	Grade
Radiographie thoracique	Consolidation alvéolaire	Pas de consolidation alvéolaire	0
		Consolidation alvéolaire dans un quadrant des poumons	1
		Consolidation alvéolaire dans deux quadrants des poumons	2
		Consolidation alvéolaire dans les trois quadrants des poumons	3
		Consolidation alvéolaire dans les quatre quadrants des poumons	4
Hypoxémie	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Compliance du système respiratoire, ml/cm H20 (avec ventilation mécanique)	Conformité	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Pression expiratoire positive, cm H20 (avec ventilation artificielle)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		11 septembre	2
		12-14	3
		>15	4
Total des points	Présence de lésions pulmonaires	Pas de lésions pulmonaires	0
		Lésion pulmonaire aiguë	0,1-2,5
		Lésion pulmonaire grave (SDRA)	>2,5

Échelle de fusil

(National Kidney Foundation: Lignes directrices de pratique clinique K/DOQI pour les maladies rénales chroniques: évaluation, classification et stratification, 2002)

Afin d'unifier les approches de définition et de stratification de la gravité de l'insuffisance rénale aiguë, un groupe d'experts de l'Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) a créé l'échelle RIFLE (rifle), qui comprend les stades suivants de l'insuffisance rénale:

• Risque - risque.
• Blessure - dommage.
• Échec - insuffisance.
• Perte - perte de fonction.
• ESKD (maladie rénale terminale) - maladie rénale au stade final = insuffisance rénale terminale.

Classe	Créatinine sérique	Taux de diurèse	Spécificité/ sensibilité
Je (risque)	Augmentation de la concentration de créatine sérique de 1,5 fois Diminution du taux de filtration glomérulaire (DFG) de plus de 25 %	Plus de 0,5 ml/kg/h pendant 6 heures	Haute sensibilité
Je (dommage)	Augmentation de la concentration de créatinine sérique de 2 fois ou. Diminution du SCF de plus de 50 %	Plus de 0,5 ml/kg/h pendant 12 h
F(insuffisance)	Augmentation de la concentration de créatinine sérique de 3 fois Diminution du SCF de plus de 75 % Augmentation de la concentration de créatinine sérique à 4 mg/dL (> 354 μmol/L) ou plus avec une augmentation rapide à > 0,5 mg/dL (> 44 μmol/L)	Plus de 0,3 ml/kg/h pendant 24 h ou anurie pendant 12 h	Haute spécificité
L (perte de la fonction rénale)	IRA persistante (perte complète de la fonction rénale) pendant 4 semaines ou plus
E (insuffisance rénale terminale)	Insuffisance rénale terminale depuis plus de 3 mois

Ce système de classification comprend des critères d'évaluation de la clairance de la créatinine et du débit de diurèse. Lors de l'examen d'un patient, seules les évaluations indiquant que le patient présente la forme la plus grave d'atteinte rénale sont prises en compte.

Il convient de garder à l'esprit qu'avec une créatinine sérique (Scr) initialement élevée, une insuffisance rénale (F) est diagnostiquée même si l'augmentation de la Scr n'atteint pas un triplement par rapport au niveau initial. Cette situation se caractérise par une augmentation rapide de la Scr de plus de 44 μmol/l jusqu'à une créatinine sérique supérieure à 354 μmol/l.

La désignation RIFLE-FC est utilisée lorsqu'un patient atteint d'insuffisance rénale chronique présente une détérioration aiguë de la fonction rénale (évolution d'une insuffisance rénale aiguë à une insuffisance rénale chronique) et une augmentation de la créatinine sérique par rapport à la valeur initiale. Si le diagnostic d'insuffisance rénale repose sur une diminution du débit urinaire horaire (oligurie), la désignation RIFLE-FO est utilisée.

La « haute sensibilité » de l’échelle signifie que la plupart des patients présentant les caractéristiques mentionnées ci-dessus sont diagnostiqués avec un dysfonctionnement rénal modéré même en l’absence d’insuffisance rénale véritable (faible spécificité).

Avec une « spécificité élevée », il n’y a pratiquement aucun doute sur la présence de lésions rénales graves, même si chez certains patients, elles peuvent ne pas être diagnostiquées.

L'une des limites de l'échelle est qu'elle nécessite la connaissance de la fonction rénale initiale pour stratifier la gravité de l'IRA, une donnée généralement inconnue chez les patients admis en réanimation. C'est sur cette base qu'une autre étude, « Modification of Diet in Renal Disease » (MDRD), a été menée. À partir des résultats de cette étude, les experts de l'ADQI ont estimé les valeurs initiales de créatinine sérique à un débit de filtration glomérulaire de 75 ml/min/1,73 m².

Estimation des valeurs de créatinine sérique « basales » (μmol/L) correspondant à des valeurs de débit de filtration glomérulaire de 75 mg/min/1,73 mg pour les Caucasiens

Âge, années	Hommes	Femmes
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Sur la base des résultats obtenus, les experts de l'Acute Kidney Injury Network (AKIN) ont ensuite proposé un système de stratification de la gravité de l'AKI, qui est une modification du système RIFLE.

Lésions rénales selon l'AKIN

Scène	Concentration de créatinine sérique du patient	Taux de diurèse
1	Concentration de créatinine sérique (Beg) > 26,4 μmol/l ou son augmentation de plus de 150 à 200 % par rapport au niveau initial (de 1,5 à 2,0 fois)	Plus de 0,5 ml/kg/h pendant six heures ou plus
2	Une augmentation de la concentration de Beg de plus de 200 % mais de moins de 300 % (plus de 2 mais moins de 3 fois) par rapport au niveau initial	Plus de 0,5 ml/kg/h pendant 12 heures ou plus
3	Augmentation de la concentration de Beg de plus de 300 % (plus de 3 fois) par rapport à la valeur initiale ou concentration de Beg > 354 μmol/l avec une augmentation rapide de plus de 44 μmol/l	Plus de 0,3 ml/kg/h pendant 24 h ou anurie pendant 12 h

Le système proposé, basé sur les changements de concentration de créatinine sérique et/ou de débit urinaire horaire, est similaire à bien des égards au système RIFLE, mais présente encore un certain nombre de différences.

En particulier, les classes RIFLE L et E ne sont pas utilisées dans cette classification et sont considérées comme des conséquences d'une insuffisance rénale aiguë. Parallèlement, la catégorie R du système RIFLE correspond au premier stade de l'IRA dans le système AKIN, et les classes RIFLE I et F correspondent aux deuxième et troisième stades de la classification AKIN.