Epilepsie - Causes

Causes des crises d'épilepsie

Toute lésion cérébrale peut être à l'origine de la formation d'un foyer épileptique, mais chez plus de la moitié des patients épileptiques, aucune lésion focale ni aucune autre cause évidente n'est retrouvée. On suppose alors qu'il existe une lésion (microstructurelle) cachée ou un déséquilibre des systèmes de neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs du cerveau. Les épileptologues distinguent actuellement deux types d'épilepsie:

1. idiopathique, c'est-à-dire non associée à une lésion focale et vraisemblablement de nature héréditaire;
2. cryptogénique, c'est-à-dire une épilepsie provoquée par une lésion spécifique de nature non génétique, qui peut en principe être établie ultérieurement.

Avec l'âge, la proportion de certaines causes de crises d'épilepsie évolue. Dans l'enfance, les crises sont particulièrement souvent causées par des traumatismes à la naissance, des infections (comme la méningite) ou de la fièvre. À l'âge mûr, elles sont plus souvent associées à un traumatisme crânien, à des infections et à la consommation d'alcool, de cocaïne ou de drogues. Chez les personnes âgées, les causes les plus fréquentes de crises sont les tumeurs cérébrales et les accidents vasculaires cérébraux. Cependant, à tout âge, les crises associées à l'épilepsie cryptogénique sont les plus fréquentes.

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Causes génétiques des crises d'épilepsie

La recherche scientifique fondamentale et clinique a établi l'importance des facteurs génétiques dans l'origine de l'épilepsie. Les facteurs génétiques semblent particulièrement importants dans les formes généralisées d'épilepsie, notamment les absences, les crises tonico-cloniques généralisées ou les crises myocloniques. Il semble que l'anomalie génétique ne soit pas en elle-même la cause de l'épilepsie, mais qu'elle altère la sensibilité cérébrale, prédisposant ainsi la personne à développer une épilepsie. Parfois, plusieurs modifications génétiques, ou la combinaison d'une anomalie génétique et de facteurs environnementaux, sont nécessaires pour provoquer l'épilepsie. Au fil du temps, de nombreuses, voire des centaines, de mutations génétiques associées à l'épilepsie seront découvertes. Bien que relativement peu de ces mutations génétiques aient été identifiées à l'heure actuelle, il s'agit de l'un des domaines de recherche scientifique qui connaît la croissance la plus rapide. À mesure que la prédisposition génétique aux crises sera mieux caractérisée, les laboratoires pharmaceutiques seront en mesure de développer de nouveaux médicaments antiépileptiques plus efficaces et plus sûrs.

Les proches de patients atteints de formes idiopathiques d'épilepsie présentent un risque plus élevé de crises d'épilepsie que les autres. Cependant, la pénétrance des gènes responsables du développement de l'épilepsie étant relativement faible, la plupart des proches ne développent pas cette maladie. Certaines formes d'épilepsie causées par des lésions cérébrales focales non génétiques peuvent néanmoins être associées à une prédisposition génétique, ce qui, par exemple, augmente le risque de crises après un traumatisme crânien.

Traumatisme crânien

Les traumatismes crâniens (TC) ont connu une augmentation épidémique ces dernières décennies. Ils constituent une cause majeure d'épilepsie. Cependant, la plupart des personnes ayant subi un TCC ne développent pas d'épilepsie, car le TCC doit être suffisamment grave pour causer des lésions cérébrales permanentes pour provoquer une épilepsie. L'épilepsie survient généralement après un traumatisme crânien pénétrant ou un traumatisme crânien fermé grave entraînant un coma prolongé et une amnésie. Une commotion cérébrale, qui entraîne généralement une brève perte de connaissance, ne provoque généralement pas d'épilepsie. Une crise d'épilepsie au moment du traumatisme ne signifie pas nécessairement qu'une épilepsie se développera ultérieurement. Dans ce cas, les médicaments antiépileptiques ne doivent être prescrits que pour une courte période, et un essai de sevrage peut être réalisé pour évaluer la nécessité d'une poursuite du traitement. L'épilepsie post-traumatique peut se manifester plusieurs années après le traumatisme. Des algorithmes spécifiques ont été développés pour prédire la probabilité de développer une épilepsie après un traumatisme crânien.

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Tumeurs cérébrales

Les tumeurs cérébrales sont une cause grave, bien que relativement rare, de crises d'épilepsie. Des tumeurs bénignes comme malignes peuvent provoquer des crises, notamment les méningiomes, les astrocytomes bénins ou malins, les glioblastomes, les oligodendrogliomes, les gangliogliomes, les lymphomes et les tumeurs mycosiques. Les crises d'origine tumorale sont généralement focales (partielles) et leurs manifestations dépendent de la localisation tumorale. À quelques exceptions près, comme le gangliogliome, les crises ne sont généralement pas générées par les cellules tumorales elles-mêmes, mais par les tissus environnants irrités par la tumeur. Les crises focales causées par les tumeurs cérébrales sont difficiles à traiter. Parfois, le seul objectif réaliste du traitement est de bloquer la généralisation secondaire. Grâce à un traitement tumoral efficace, les crises deviennent généralement moins fréquentes et moins sévères. Les patients doivent être avertis que l'ablation totale ou partielle de la tumeur par chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie n'entraîne pas toujours une régression complète des crises d'épilepsie. Par conséquent, la nécessité d'un traitement antiépileptique peut persister longtemps. Chez un patient atteint d’une tumeur cérébrale, un changement inexpliqué dans la fréquence ou la nature des crises nécessite toujours un examen complémentaire.

Infections

Les crises d'épilepsie chez l'enfant et l'adulte sont relativement souvent causées par des maladies infectieuses, principalement des méningites bactériennes, fongiques ou virales. Des crises surviennent également en cas de lésion directe du tissu cérébral, en cas d'encéphalite ou d'abcès. Toutes ces lésions infectieuses peuvent se manifester par des crises récurrentes. En cas d'encéphalite causée par le virus de l'herpès simplex, qui touche généralement le lobe temporal, le risque de développer des crises d'épilepsie est particulièrement élevé. Les infestations parasitaires (comme la cysticercose) sont l'une des causes les plus fréquentes d'épilepsie dans le monde. Ces dernières années, l'importance de la toxoplasmose comme cause de crises chez les patients atteints du sida a augmenté.

Accident vasculaire cérébral

Un foyer épileptique peut se former dans la zone cérébrale où un AVC provoque des lésions partielles, mais sans mort cellulaire. Environ 5 à 15 % des crises surviennent lors de la phase aiguë d'un AVC (plus souvent en cas d'AVC embolique ou hémorragique), mais seulement moins de la moitié de ces patients développent ensuite une épilepsie persistante. Les crises induites par un AVC sont généralement focales ou secondairement généralisées. Parfois, les lésions vasculaires cérébrales ne sont pas cliniquement évidentes en raison de la petite taille du foyer ou de sa localisation dans une zone fonctionnellement silencieuse. Les petits AVC peuvent ne pas être mémorisés par les patients et ne pas être visualisés par IRM. Souvent, on suspecte un petit AVC chez un patient présentant de nouvelles crises, mais il est impossible de confirmer cette hypothèse ni de déterminer la localisation du foyer par neuroimagerie. Le problème inverse se pose chez les patients âgés présentant de nouvelles crises, chez qui l'IRM révèle presque toujours des modifications diffuses ou focales de la substance blanche associées à des lésions des petits vaisseaux cérébraux. À l’heure actuelle, il n’existe aucun moyen de déterminer si les crises sont liées à ces micro-infarctus ou non.

Crises d'épilepsie causées par une dysplasie

La dysplasie est un regroupement de cellules cérébrales normales dans une zone cérébrale inhabituelle. D'autres termes sont utilisés pour décrire les dysplasies: troubles de la migration, hétérotopies et anomalies du développement. Les signaux qui induisent la migration des neurones en développement vers les zones cérébrales appropriées sont mal compris. Il est possible que certaines cellules cérébrales reçoivent de mauvaises instructions et ne migrent qu'une partie du chemin vers le cortex. Peut-être parce que ces cellules ne sont pas entourées de leurs voisines habituelles, elles échappent aux contrôles qui inhibent normalement leur excitabilité. Les dysplasies sont plus fréquentes qu'on ne le pensait. Bien qu'elles soient généralement invisibles au scanner, elles peuvent être détectées par IRM haute résolution. Leur gravité varie, allant de microdysplasies invisibles à l'IRM à un syndrome dysplasique complet, comme la sclérose tubéreuse.

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Perturbation de l'équilibre biochimique

Toutes les crises ne sont pas causées par des lésions structurelles du cerveau. Des déséquilibres biochimiques peuvent être à l'origine de crises lorsque l'IRM ne révèle aucune altération. Un déséquilibre biochimique cérébral peut être perturbé par diverses substances ou facteurs pathologiques, notamment l'alcool, la cocaïne, les psychostimulants, les antihistaminiques, la ciprofloxacine, le métronidazole, l'aminophylline, les phénothiazines, les antidépresseurs tricycliques, l'hypoglycémie, l'hypoxie, l'hyponatrémie, l'hypocalcémie, l'insuffisance rénale ou hépatique, et les complications de la grossesse.

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Hormones

Certaines femmes signalent un lien entre l'apparition de crises et le cycle menstruel. De plus, pendant la grossesse, les crises peuvent devenir plus ou moins fréquentes. Elles surviennent parfois ou s'aggravent à la puberté et peuvent s'atténuer à la ménopause. Les hormones sexuelles féminines, en particulier les œstrogènes et leurs composés apparentés, régulent l'excitabilité cérébrale, ce qui explique le lien entre hormones et crises d'épilepsie. Malheureusement, il n'existe aucun moyen d'influencer l'équilibre hormonal de manière à contrôler les crises à long terme.

Situations provoquant des crises d'épilepsie

Bien que la plupart des crises surviennent spontanément, certains facteurs peuvent les déclencher. Parmi ceux-ci, on peut citer l'oubli de doses d'antiépileptiques, certaines phases du cycle menstruel, la grossesse, les lumières clignotantes, la télévision, les jeux vidéo, le manque de sommeil, les maladies intercurrentes et les migraines. Parmi les déclencheurs moins courants, on trouve certains sons, aliments, stimuli sensoriels et changements de température. Bien que le stress soit souvent cité comme déclencheur, ce lien n'a pas été prouvé. Les situations stressantes sont courantes dans notre société, mais la plupart ne déclenchent pas de crises. Par conséquent, on ne sait pas pourquoi certaines situations stressantes déclenchent des crises dans certains cas et pas dans d'autres.

La consommation et le sevrage alcooliques sont des déclencheurs fréquents de crises, tout comme l'arrêt brutal des sédatifs et des hypnotiques tels que les barbituriques ou les benzodiazépines. De nombreux médicaments courants peuvent provoquer des crises, mais rien ne prouve que la caféine ou le tabac puissent les déclencher, bien que certains patients signalent une sensibilité individuelle à ces substances. Des déclencheurs très inhabituels ont été signalés, certains patients ayant des crises déclenchées par certaines odeurs, de la musique, voire des pensées. Certains déclencheurs sont considérés à tort comme des déclencheurs, car ils sont fortuits. Cette possibilité est plus probable lorsque la crise survient plus d'un jour après l'exposition au déclencheur suspecté, ou lorsqu'elle ne survient qu'une seule fois après l'exposition au déclencheur. En fait, la plupart des crises surviennent sans aucun déclencheur.