Endocardite infectieuse et lésions rénales - Traitement

Le traitement des lésions rénales liées à l'endocardite infectieuse dépend des caractéristiques de l'agent pathogène, de la localisation et de la gravité de l'atteinte valvulaire, ainsi que de la présence de manifestations systémiques de la maladie (en cas de glomérulonéphrite, de l'état de la fonction rénale). L'antibiothérapie est une méthode de traitement étiotrope de l'endocardite infectieuse. Les principes fondamentaux d'utilisation des antibactériens sont présentés ci-dessous.

• Il est nécessaire d’utiliser des médicaments antibactériens à action bactéricide.
• Pour créer une concentration élevée du médicament antibactérien dans les végétations (ce qui est nécessaire pour un traitement efficace), l'administration intraveineuse de médicaments à fortes doses sur une longue période (au moins 4 à 6 semaines) est indiquée.
• Si l'état du patient est grave et qu'il n'existe aucune information sur l'agent infectieux, un traitement empirique doit être commencé jusqu'à ce que les résultats des analyses sanguines microbiologiques soient disponibles.
• En cas d'endocardite infectieuse subaiguë ou de tableau clinique atypique, une antibiothérapie étiotrope doit être réalisée après identification du pathogène.
• Après la guérison d'une endocardite infectieuse, des médicaments antibactériens sont indiqués pour prévenir la récidive de l'infection dans les situations qui provoquent une bactériémie transitoire.

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Traitement empirique des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

• Le traitement de choix pour l'endocardite infectieuse aiguë repose sur les antibactériens actifs contre Staphylococcus aureus, principal agent causal de cette forme de la maladie: oxacilline intraveineuse 2 g 6 fois par jour ou céfazoline 2 g 3 fois par jour pendant 4 à 6 semaines, en association avec de la gentamicine à la dose de 1 mg/kg 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours. En cas de suspicion d'endocardite infectieuse aiguë due à des staphylocoques ou des entérocoques résistants, on prescrit 1 g de vancomycine intraveineuse 2 fois par jour et 1 mg/kg de gentamicine 3 fois par jour. En cas de risque élevé de néphrotoxicité, une alternative à la vancomycine est la rifampicine intraveineuse à raison de 300 à 450 mg 2 fois par jour.
• En cas d'endocardite infectieuse subaiguë de la valve native, l'ampicilline est indiquée par voie intraveineuse pendant 4 semaines à raison de 2 g 6 fois par jour en association avec la gentamicine à 1 mg/kg 3 fois par jour ou la benzylpénicilline à raison de 3 à 4 millions d'UI 6 fois par jour en association avec la gentamicine à 1 mg/kg 3 fois par jour.
• En cas d'endocardite infectieuse subaiguë de la valve tricuspide (chez les toxicomanes prenant des drogues par voie intraveineuse), le médicament de choix est l'oxacilline 2 g 6 fois par jour en association avec de la gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 2 à 4 semaines. D'autres médicaments sont également recommandés: céfazoline 2 g en association avec de la gentamicine 1 mg/kg par voie intraveineuse 3 fois par jour pendant 2 à 4 semaines ou vancomycine 1 g 2 fois par jour en association avec de la gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines.

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Traitement étiotrope des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

• En cas d'étiologie streptococcique de la maladie (Streptococcus viridans, Strept. bovis), les schémas suivants sont présentés.
  • En cas de sensibilité élevée du streptocoque viridans, la benzylpénicilline est prescrite à raison de 2 à 3 millions d'unités 6 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines ou la ceftriaxone à raison de 2 g une fois par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 4 semaines.
  • En cas de sensibilité élevée aux streptocoques, de durée de la maladie supérieure à 3 mois ou de présence de complications, les patients sans contre-indications à l'utilisation des aminosides se voient prescrire de la benzylpénicilline 2 à 3 millions d'UI 6 fois par jour + de la gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 2 semaines, puis uniquement de la benzylpénicilline pendant 2 semaines.
  • Si des streptocoques résistants à la pénicilline, Enterococcus faecalis, E. faecium et d'autres entérocoques sont détectés, il est recommandé d'administrer 2 g d'ampicilline 6 fois par jour + gentamicine à la dose de 1 mg/kg 3 fois par jour ou 4 à 5 millions d'UI de benzylpénicilline 6 fois par jour + 1 mg/kg de gentamicine 3 fois par jour ou 15 mg/kg de vancomycine (ou 1 g 2 fois par jour) + 1 à 1,5 mg/kg de gentamicine 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 à 6 semaines.
• Pour l'étiologie staphylococcique de la maladie, les médicaments suivants sont indiqués.
  • Staphylococcus aureus sensible à l'oxacilline, staphylocoques à coagulase négative: par voie intraveineuse oxacilline 2 g 6 fois par jour pendant 4 semaines ou oxacilline 2 g 6 fois par jour + gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours, puis jusqu'à 4 à 6 semaines uniquement oxacilline ou céfazoline 2 g 3 fois par jour + gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours, puis jusqu'à 4 à 6 semaines uniquement céfazoline.
  • Staphylococcus aureus résistant à l'oxacilline: vancomycine intraveineuse 15 mg/kg ou 1 g 2 fois par jour pendant 4 à 6 semaines.
• Pour les infections causées par des micro-organismes du groupe HASEK, ceftriaxone 2 g par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 4 semaines, ou ampicilline 3 g 4 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines + gentamicine 1 mg/kg 3 fois par jour.
• Pour les infections causées par Pseudomonas aeruginosa, la tobramycine est administrée par voie intraveineuse pendant 6 semaines à raison de 5 à 8 mg/kg par jour + ticarcilline/acide clavulanique à raison de 3,2 g 4 fois par jour ou céfépime à raison de 2 g 3 fois par jour ou céftazidime à raison de 2 g 3 fois par jour.

Aucun traitement spécifique de la glomérulonéphrite n'est mis en place en cas d'endocardite infectieuse. Une antibiothérapie efficace de l'endocardite entraîne une rémission durable de la glomérulonéphrite chez la plupart des patients. Le traitement des patients atteints de glomérulonéphrite par des antibiotiques doit être effectué sous surveillance du taux de complément sanguin. En cas d'insuffisance rénale persistante chez les patients atteints de glomérulonéphrite malgré une antibiothérapie adéquate, la prednisolone à dose modérée (30-40 mg/jour) est indiquée. En cas d'effet néphrotoxique des antibiotiques, se manifestant par une insuffisance rénale, le médicament antibactérien doit être remplacé en fonction du spectre de sensibilité de l'agent pathogène.

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Pronostic des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

Le pronostic des patients atteints de glomérulonéphrite dans le contexte d'une endocardite infectieuse dépend principalement de la gravité de l'infection et, dans une moindre mesure, de la nature de la glomérulonéphrite. Une évolution défavorable est plus souvent observée chez les patients épuisés et âgés, en cas de septicémie avec développement d'abcès des organes internes, ainsi qu'en cas de développement d'une vascularite (purpura cutané). Même en cas de détérioration significative de la fonction rénale au début de l'endocardite infectieuse, le pronostic dépend davantage de l'évolution de la maladie sous-jacente que de la variante morphologique de la néphrite. Chez la plupart des patients, un traitement antibactérien adéquat de l'endocardite infectieuse permet la guérison de la glomérulonéphrite. Cependant, les facteurs de chronicité de la glomérulonéphrite après traitement d'une endocardite infectieuse peuvent être une créatinine sanguine supérieure à 240 μmol/l et un syndrome néphrotique au début de la maladie, ainsi que la présence de croissants et d'une fibrose interstitielle à la biopsie rénale, si une néphrobiopsie a été réalisée. Chez ces patients, après traitement d'une endocardite infectieuse, la persistance d'un syndrome urinaire et l'apparition de signes d'insuffisance rénale sont possibles.