Endocardite infectieuse et lésions rénales : traitement

Le traitement de lésions rénales dans l'endocardite infectieuse dépend des caractéristiques de l'agent, la gravité et la localisation des lésions de la valve, la présence de manifestations systémiques de la maladie (dans le développement de la glomérulonéphrite - l'état de la fonction rénale). La thérapie antibactérienne est une méthode de traitement étiologique de l'endocardite infectieuse. Les principes de base de l'utilisation de médicaments antibactériens sont donnés ci-dessous.

• Il est nécessaire d'utiliser des médicaments antibactériens d'action bactéricide.
• Pour créer une forte concentration de médicament antibactérien dans la végétation (qui est nécessaire pour un traitement efficace), l'administration intraveineuse de médicaments à fortes doses pendant une longue période (au moins 4-6 semaines) est indiquée.
• Si le patient est dans un état grave et qu'il n'y a aucune preuve d'un agent infectieux, un traitement empirique doit être commencé avant les résultats d'un test sanguin microbiologique.
• Dans le flux subaigu de l'endocardite infectieuse ou d'un tableau clinique non caractéristique, un traitement antibactérien étiotropique doit être effectué après l'identification de l'agent causal.
• Après le traitement de l'endocardite infectieuse pour la prévention de la récurrence de l'infection, la nomination de médicaments antibactériens dans les situations qui provoquent une bactériémie transitoire est indiquée.

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Traitement empirique des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

• Le médicament de thérapie de choix empirique de l' endocardite infectieuse aiguë servir comme agents antibactériens actifs contre Staphylococcus aureus, l'agent principal de cette forme de la maladie: oxacilline par voie intraveineuse 2 g 6 fois par jour, ou céfazoline 2 g 3 fois par jour pendant 4-6 semaines , en liaison avec gentamicine à une dose de 1 mg / kg 3 fois par jour pendant 3-5 jours. Lorsque suspecté endocardite infectieuse aiguë causée par des staphylocoques ou entérocoques résistants à la vancomycine administrée par voie intraveineuse à 1 g 2 fois par jour et 1 mg de gentamicine / kg 3 fois par jour. Une alternative à la vancomycine à haut risque de néphrotoxicité est rifampicine par voie intraveineuse à 300-450 mg 2 fois par jour.
• Dans l'endocardite infectieuse subaiguë valve native présentée par voie intraveineuse pendant 4 semaines à 2 g d'ampicilline à 6 fois par jour en combinaison avec de la gentamicine, 1 mg / kg, 3 fois par jour ou benzylpénicilline 3-4000000 UI 6 fois par jour en combinaison avec de la gentamicine 1 mg / kg 3 fois par jour.
• Dans le cas de la vanne d'endocardite infectieuse subaiguë tricuspide (toxicomanes qui prennent des médicaments par voie intraveineuse) le médicament de choix est considéré comme oxacilline 2 g 6 fois par jour en association avec la gentamicine, 1 mg / kg, 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 2-4 semaines. Recommandés comme médicaments alternatifs: céfazoline 2 g en association avec la gentamicine, 1 mg / kg par voie intraveineuse 3 fois par jour pendant 2-4 semaines ou vancomycine 1 g 2 fois par jour en combinaison avec de la gentamicine, 1 mg / kg 3 fois jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines.

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Traitement étiotropique des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

• Dans le cas de l'étiologie streptococcique de la maladie (Streptococcus viridans, Strept.Bovis), les schémas suivants sont présentés.
  • Quand une sensibilité élevée est affectée viridans streptococci benzylpénicilline 2-3000000 UI 6 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4 semaines ou ceftriaxone 1 2 g une fois par jour par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse pendant 4 semaines.
  • Lorsque la haute sensibilité des streptocoques, la durée de la maladie plus de 3 mois ou en présence de complications chez les patients sans contre-indication à l'utilisation des aminoglycosides montré benzylpénicilline 2-3000000 UI 6 fois par jour, plus gentamicine, 1 mg / kg, 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 2 semaines, puis 2 semaines seulement benzylpénicilline.
  • En identifiant penitsillinoustoychivye Streptococcus, Enterococcus faecalis, E.faecium et d' autres entérocoques Ampicillin recommandé de 2 g de 6 fois par jour + gentamicine en dose de 1 mg / kg, 3 fois par jour, ou benzylpénicilline 4-5 millions UI 6 fois par jour pour la gentamicine + 1 mg / kg, 3 fois par jour, ou de vancomycine à 15 mg / kg (ou 1 g de 2 fois par jour) plus gentamicine 1 à 1,5 mg / kg, 3 fois par jour par voie intraveineuse pendant 4-6 semaines.
• L'étiologie staphylococcique de la maladie montre les médicaments suivants.
  • Oksatsillinchuvstvitelny Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase-négatifs par voie intraveineuse oxacilline 2 g 6 fois par jour pendant 4 semaines ou oxacilline 2 g 6 fois par jour, plus gentamicine, 1 mg / kg, 3 fois par jour pendant 3-5 jours, puis à 4 -6 semaines seulement oxacilline ou la céfazoline 2 g trois fois par jour + gentamicine, 1 mg / kg, 3 fois par jour, 3-5 jours 4-6 semaines, puis seulement la céfazoline.
  • Staphylococcus aureus résistant à l'oxacilline: par voie intraveineuse, vancomycine à 15 mg / kg ou 1 g 2 fois par jour pendant 4-6 semaines.
• Lorsque l'infection par des microorganismes groupes d'insectes, par voie intraveineuse ou vnumyshechno pendant 4 semaines ceftriaxone 2 g par jour, ou par voie intraveineuse pendant 4 semaines ampicilline 3 g 4 fois par jour, plus gentamicine 1 mg / kg, 3 fois par jour.
• Quand une infection causée par Pseudomonas aeruginosa, administrée par voie intraveineuse pendant 6 semaines tobramycine 8/5 mg / kg par jour + ticarcilline / acide clavulanique de 3,2 g de 4 fois par jour ou par 2 g de céfépime 3 fois par jour, ou 2 ceftazidime g 3 fois par jour.

Le traitement spécifique de la glomérulonéphrite dans l'endocardite infectieuse n'est pas passé. Un traitement antibactérien efficace de l'endocardite entraîne une rémission persistante de la glomérulonéphrite chez la plupart des patients. Traitement avec des médicaments antibactériens chez les patients atteints de glomérulonéphrite doit être effectuée sous le contrôle de la teneur du complément dans le sang. En cas de dysfonction rénale chez les patients atteints de glomérulonéphrite, qui persiste malgré un traitement antibactérien adéquat de l'endocardite infectieuse, la prednisolone est administrée à des doses modérées (30-40 mg / jour). Lorsque l'effet néphrotoxique des médicaments antibactériens se manifeste dans la violation de la fonction rénale, la préparation antibactérienne doit être remplacée conformément au spectre de sensibilité de l'agent pathogène.

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Pronostic des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

Le pronostic des patients atteints de glomérulonéphrite dans le cadre de l'endocardite infectieuse est principalement déterminée par la gravité et de la gravité de l'infection, et dans une moindre mesure - la nature de la glomérulonéphrite. Un résultat négatif est plus fréquent chez les patients âgés et épuisés, en présence d'une septicémie avec le développement des abcès dans les organes internes, ainsi que le développement de vascularite (purpura cutanée). Même avec la détérioration significative de la fonction rénale dans la prédiction d'ouverture de l'endocardite infectieuse est plus dépendante de l'issue de la maladie sous-jacente que sur la néphrite variante morphologique. Un traitement antibiotique approprié de l'endocardite infectieuse chez la plupart des patients se traduit par traitement glomérulonéphrite. Cependant, les facteurs de la glomérulonéphrite chronique après le traitement de l'endocardite infectieuse peut être la concentration de créatinine dans le sang au-dessus de 240 pmol / L et le syndrome néphrotique en début de la maladie et la présence de croissants et de la fibrose interstitielle dans la biopsie rénale si nefrobiopsiya a été effectuée. Chez ces patients après le traitement de l'endocardite infectieuse sont la persistance possible des symptômes urinaires et des signes d'adhérence de l'insuffisance rénale.